Михаил Круть

Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений

Глава 1

Закладка:

Галина Зарафьянц, Михаил Круть, Сергей Сашко

Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений: учебное пособие

ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Рецензенты:

д-р мед. наук, проф.Е. С. Мишин(Сев. – Зап. гос. мед. ун-т им. И. И. Мечникова),

д-р мед. наук, проф.Б. В. Андреев(С.-Петерб. гос. ун-т)

Рекомендовано к печати Учебно-методической комиссией медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

Обозначения и сокращения

АД – артериальное давление

ATs – аманитотоксины

БСМЭ – бюро судебно-медицинской экспертизы

ВЭЖХ – высокоэффективная жидкостная хроматография

ГЖХ – газо-жидкостная хроматография

ВТГ – высокотоксичные грибы

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КО С – кислотно-основное состояние

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОСН – острая сердечная недостаточность

ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОПН – острая почечная недостаточность

ПО – пищевые отравления

ПОН – полиорганная недостаточность

ПСГ – псилоцибинсодержащие грибы

РНК – рибонуклеиновая кислота

СГД – судебно-гистологический диагноз

СМД – судебно-медицинский диагноз

СМИ – судебно-медицинское исследование

СМО – судебно-медицинское обследование

СМЭ – судебно-медицинская экспертиза

СХИ – судебно-химическое исследование

УК РФ – У головный кодекс Российской Федерации

ФО С – фосфорорганическое соединение

PhTs – фаллотоксины

ХМС – хромато-масс-спектрометрия

ХТИ – химико-токсикологическое исследование

ЦНС – центральная нервная система

Введение

Проблема пищевых отравлений (ПО) весьма значима для судебно-медицинских экспертов и врачей-клиницистов, которые всегда должны иметь «токсикологическую настороженность» и исключить (или подтвердить) действие на организм отравляющего вещества при проведении дифференциальной диагностики с неотложными состояниями, обусловленными заболеванием или закрытой травмой. Несмотря на то, что количество регистрируемых случаев пищевых отравлений существенно меньше, чем алкоголем, лекарственными, наркотическими средствами, проблема диагностики и лечения этих интоксикаций не теряет своей актуальности в наши дни. Эта тема включена в международную программу ВОЗ «Химическая безопасность» и в федеральную целевую программу «Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации» (2009–2014 гг.), одним из разработчиков которой является ФГБОУ «Институт Токсикологии ФМБА России». Дело в том, что отдельные виды ПО обусловлены чрезвычайно опасными токсинами (в частности, ботулотоксином, аманитотоксинами, орелланином, мускарином, гиромитрином и др.), вызывают тяжелые отравления группы людей, высокую летальность, в связи с чем возникает необходимость проведения различных диагностических методов исследования, комплекса лечебных и профилактических мероприятий.

Экспертиза пищевых отравлений имеет значение не только для оказания помощи органам расследования в установлении источника интоксикации и причины смерти, но может и должна играть важную роль в профилактике подобных несчастных случаев, а также в выявлении фактов неправильной прижизненной диагностики пищевого отравления. В таких ситуациях судебно-медицинские эксперты работают в тесном контакте с органами здравоохранения, и в первую очередь с центрами санитарно-эпидемиологического надзора.

Отравления ядовитыми растениями – частый повод (до 5-10 % от общего числа) обращений в токсикологические центры (из них 85 % – дети, которые любят попробовать неизвестные «красивые», иногда сладкие, ягоды, стебли и пр.).

К пищевым отравлениям относят и отравления ядовитыми грибами. Сбор и употребление дикорастущих грибов – популярное времяпрепровождение россиян, один из важных элементов национальной культуры питания и проведения досуга. Частота отравлений грибами зависит от района Российской Федерации, погоды, экологии и других факторов. Наибольшее количество отравлений грибами фиксируют в Воронеже, Ростове, Нижнем Новгороде, Ижевске, Казани, Волгоградской области и др. Однако и на относительно благополучных территориях (Ленинградская, Московская области, Санкт-Петербург) возросло количество групповых отравлений грибами рабочих, приехавших в Россию из стран ближнего зарубежья (Узбекистан, Таджикистан, Молдова), часто не знающих виды грибов, но употребляющих их в пищу. Применение грибов в народной медицине (кустарное изготовление настоев, отваров, мазей и т. д.), традиционное применение при проведении обрядов также может служить источником отравлений. По данным Токсикологического центра Москвы отравления животными и растительными ядами детей составляют 2,3 % от общего числа поступивших больных, причем на долю отравлений растениями и грибами приходится 28 % от этого числа. В Воронеже летальность от отравления грибами составила 15,9 %. В Белоруссии количество потерпевших от отравления грибами составляет 0,2–6,1 % от общего числа госпитализированных в Республиканский токсикологический центр. В Румынии в детской практике отравления грибами занимают второе место по числу смертей после едких ядов. В Европе ежегодно регистрируют около 10 000 отравлений грибами с летальностью 1–8%. В Японии (данные за 10 лет с 2001 по 2010 гг.) отравления грибами составляют в среднем около 200 случаев в год, в 0,5 % – со смертельным исходом. По сведениям Американской ассоциации токсикологических центров за 1989 год отравления грибами составляли 0,6 % (9839 случаев из 1,6 млн отравлений).

В последние годы значительно вырос интерес к «волшебным грибам» («magic mushrooms»), содержащим психоактивные вещества. Это связано с их легкой доступностью и приготовлением, что может приводить к увеличению количества интоксикаций галлюциногенными грибами. К психодислептикам относят отдельные виды мухоморов: красный, пантерный, королевский (Amanita muscaria, A. Pantherina, A. regalis).Но наибольшее распространение получили псилоцибинсодержащие грибы (ПСГ) (псилоцибе полу-ланцетовидная –Psilocybe semilanceata, панеолус подпоясанный –Panaeolus subbalteatusи др.), содержащие псилоцин и псилоцибин (согласно перечню наркотических средств, сбор, употребление и реализация этих грибов запрещены на территории РФ). Имеются случаи смертельных отравлений токсичными грибами из рода Галерина (Galerina) и Коноцибе (Conocybe genera, нежнаяиConocybe blatteria), которые были ошибочно приняты за галлюциногенные грибы.

Частое отсутствие полноценной информации о природе отравляющего вещества, скудность или неполнота и дефекты описания клинической картины в медицинских документах, а также большое многообразие ядовитых веществ существенно затрудняют судебно-медицинскую диагностику отравлений. Изменился и танатогенез пищевых отравлений на фоне применения консервативных и активных методов детоксикации (гемосорбция, клеточный диализ, плазмаферез, плазмосорбция, лимфосорбция, гемодиафильтрация, вено-венозная гемофильтрация). Комплексное использование анализа обстоятельств отравления, изучение и оценка клинической картины, даже в случаях применения интенсивных методов терапии и реанимации, данных судебно-медицинского исследования трупа, результатов дополнительных исследований (судебно-химического, гистологического, ботанического, бактериологического и других) во многих случаях позволяет судебно-медицинскому эксперту поставить правильный диагноз.

Кроме того, все большее количество химико-токсикологических лабораторий, стационаров и судебно-химических отделов Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) оснащеныхромато-масс-спектрометрами(ХМС), позволяющими определить даже незначительные количества токсинов. Разработаныновые физикохимические и генетическиеметоды выявления пищевых токсинов в биологических объектах (от потерпевших и от трупов) и в вещественных доказательствах, о которых должны знать не только судебно-медицинские эксперты, но и лечащие врачи. Было доказано, что у красного и пантерного мухоморов токсическим действием обладает не мускарин (содержащийся в них в очень незначительном количестве – 0,0003-0,003 %), как считали ранее, а в основном иботеновая кислота, мусцимол и метилтетрагидрокарболинкарбоновая кислота, у строчков – не гельвеловая кислота, а гиромитрин и его метаболиты. И соответственно были уточнены многие клинические синдромы отравления грибами. В частности, при отравлении красным и пантерным мухоморами основной синдром не мускариновый, а микоатропиновый, так как содержащиеся в них токсины обладают симпатомиметическим действием. И наоборот, мускариновый (син. судориновый) синдром развивается при отравлении грибами рода волоконница (волоконница Патуйяра, краснеющая –Inocybe erubescens)и говорушка ядовитая (Clitocybe candicans)в связи с тем, что содержание в них мускарина в десятки и даже сотни раз больше, чем в мухоморах красном и пантерном. Все эти новые данные должны быть учтены врачами-токсиколога-ми и судебно-медицинскими экспертами при диагностике пищевых отравлений.

Закладка:

Но проблемы (лабораторной) диагностики пищевых отравлений связаны с тем, что не во всех химических лабораториях имеютсястандарты тех или иных токсинов и их метаболитов(в чистом виде или в анализируемой матрице в известной концентрации), отсутствие которых не позволяет проводить ХМС. Кроме того, лечащие врачи и судебно-медицинские эксперты (по тем или иным причинам) не всегда изымают пробы для химико-токсикологического (ХТИ) и/или судебно-химического исследования (СХИ) или ботанического, вирусологического и других лабораторных исследований.

Основнаяцельданной публикации – овладение обучающимисянавыками клинического и экспертного анализапризнаков (клинических и морфологических), результатов лабораторных исследований пищевых отравлений (с учетом обстоятельства происшествия) для формулирования клинического и судебно-медицинского диагноза, исследования и лечения больного, а такжеучастия в судебно-медицинских экспертных комиссияхпо их оценке.

Пособие предназначено для обучающихся и преподавателей медицинских вузов/факультетов. Издание может быть полезным и врачам различных специальностей для участия в комиссионных экспертизах по поводу пищевых отравлений, в практической работе врачей-токсикологов, инфекционистов, эпидемиологов, гигиенистов и судебно-медицинских экспертов.

Терминология и классификация пищевых отравлений. Объекты судебно-медицинской экспертизы

1.1. Терминология

Понятие пищевое отравление (ПО) – собирательное, существует несколько его трактовок. Ядовитой может быть сама пища или примеси к ней, попавшие туда случайно в процессе произрастания или первоначальной обработки пищевого сырья, в процессе хранения, либо изготовления и хранения пищевых продуктов.

Пищевое отравление – вред здоровью (острое расстройство здоровья, неконтагиозное заболевание) или наступление смерти от употребления ядовитых по своей природе или временно ставших ядовитыми продуктов, или содержащих ядовитые примеси (исключение – умышленное введение ядов в пищу), массивно обсемененной определенными видами микроорганизмов (патогенными или условно-патогенными) или их токсинов.

Судебно-медицинский эксперт, конкретизируя происхождение пищевых отравлений немикробной этиологии, должен иметь в виду принятое в судебной токсикологии их разделение наистинные и косвенные.Кистиннымпищевым отравлениям относят те, которые возникают от употребления продуктов,ядовитых по своей природе(например, ядовитых грибов, растений, рыб, животных). Ккосвеннымпищевым отравлениям относят такие продукты, которыевременно приобретают токсическиесвойства (в частности, длительно или неправильно хранившиеся) или содержатядовитыерастительные или химическиепримесиили загрязнены радионуклидами.

В соответствии с судебно-медицинской классификацией смерти,истинные и косвенныепищевые отравления покатегории(смерти) относят кнасильственной,возникшей от воздействия факторов внешней среды (биологических – растения, животные; химических – примеси тяжелых металлов, пестицидов и др.; физических – радионуклиды). Во всех случаях смерти (в рассматриваемых случаях – насильственной) судебно-следственные органы выносят постановление или определение (направление) о назначении судебно-медицинской экспертизы/исследования трупа. В случаяхгоспитализациибольного в стационар с подозрением на отравление ядовитыми или галлюциногенными грибами, растениями, рыбой и др., а тем более в случаях наступления смерти от отравления необходимосообщить об этом в правоохранительные органы.Исследование/экспертизу трупа или экспертизу/ обследование живого лица (потерпевшего) будет проводить судебно-медицинский эксперт.

В случаях смерти от пищевого отравления микробной или немикробной этиологии судебно-медицинские эксперты при заполнении бланка «Медицинского свидетельства о смерти» используют коды (шифр) в МКБ-10:

– Т61 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых морепродуктах;

– Т62 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах: Т62.0 В съеденных грибах; Т62.1 В съеденных ягодах; Т62.2 В другом(их) съеденном(ых) растении(ях); Т62.8 Других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах; Т62.9 Ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах неуточненных;

– Т64 Токсическое действие загрязняющих пищевые продукты афлатоксина и других микотоксинов.

– А02 Другие сальмонеллезные инфекции: А02.0 Сальмонеллезный энтерит; А02.1 Сальмонеллезная септицемия; А02.2 Локализованная сальмонеллезная инфекция; А02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция; А02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная;

– АОЗ Шигеллез; А03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae;

– А04 Другие бактериальные кишечные инфекции: А04.0 Энтеропатогенная инфекция, вызвызванная Escherichia coli.; А04.5 Энтерит, вызванный Campylobacter; А04.6 Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica; А04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile;

– А05 Другие бактериальные пищевые отравления: А05.0 Стафилококковое пищевое отравление; А05.1 Ботулизм; А05.2 Пищевое отравление, вызванное Clostridium perfringens; А05.3 Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus; А05.4 Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus; А05.8 Другие уточненные бактериальные пищевые отравления; А05.9 Бактериальное пищевое отравление неуточненное.

Изучение и анализ пищевых отравлений бактериального происхождения (токсикоинфекции и интоксикации) осуществляют, как правило, центры санитарно-эпидемиологического надзора. Это отравления людей, питавшихся в одном кафе, бистро, столовой, буфете или приобретших продукты в одном магазине и др. В случаях смерти от ПО или при массовых отравлениях может быть возбуждено уголовное дело (в частности, по ст. 238 УК РФ «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей» или ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей»). Судья, прокурор, следователь выносят постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы (как правило, комиссионной с участием, наряду с судебно-медицинскими экспертами, специалистов: врачей-инфекционистов, эпидемиологов, гигиенистов и др.).

1.2. Классификация пищевых отравлений

Существуют различные классификации пищевых отравлений, основанные на этиопатогенетическом принципе, в зависимости от причины и места возникновения, по преобладающему действию на органы-мишени и системы организма и другие. Нами систематизированы, уточнены и добавлены виды классификаций пищевых отравлений.

1.2.1. Классификация пищевых отравлений по их происхождению

Различают три группы пищевых отравлений. К I-й группе относят ПО немикробной природы (истинные и косвенные пищевые отравления) (табл. 1).

IIгруппа: пищевые отравления/интоксикации микробной этиологии (бактериального происхождения и микроскопическими грибами): токсикоинфекции, интоксикации, микотоксикозы (табл. 2.)

IIIгруппа: пищевые отравления неуточненной этиологии (озерная рыба некоторых районов мира в отдельные годы): Уровская болезнь, Гаффская болезнь, алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия.

Таблица 1.

Классификация пищевых отравлений немикробной этиологии (истинные и косвенные пищевые отравления)

Таблица 2.

Классификация пищевых отравлений микробной этиологии

1.2.2. Классификация пищевых отравлений по причине и месту их возникновения

1. Случайные пищевые отравления: бытовые (неопытность грибника, неумение распознать съедобные и несъедобные растения, неправильная обработка условно съедобных грибов или рыб, лечение у так называемых «знахарей», «травников», передозировка и наркотическая интоксикация псилоцибинсодержащими грибами), производственные (пищевые отравления в системе общественного питания).

2. Преднамеренные (специальные) пищевые отравления: криминальные (с целью убийства, как способ приведения в беспомощное состояние, для лишения дееспособности); суицидальные; демонстрационные.

При смертельных пищевых отравлениях судебно-медицинские эксперты в «Медицинском свидетельстве о смерти» должны указать, наряду с основной и непосредственной причиной смерти (характер отравления класс XIX из МКБ-10), и пункт г) (класс XX из МКБ-10: Внешние причины заболеваемости и смертности), в котором и указывают случайно или преднамеренно произошло отравление.

Закладка:

Пищевые отравления относятся в подавляющем большинстве случаев к случайным отравлениям.

Умышленноедобавление к пищевым продуктам ядовитых веществ сцелью отравлениянельзяквалифицировать как пищевую интоксикацию. В этом случае пища – лишь среда, содержащая яд, а возникшее отравление будет сформулировано в клиническом и судебно-медицинском диагнозе как отравление конкретным ядом, его вызвавшим (например, снотворным средством).

1.2.3. Классификации отдельных видов пищевых отравлений

1.2.3.1. Классификации отравлений грибами

По пищевой ценности все дикорастущие съедобные грибы делят на четыре категории. КI относят виды, дающие лучшую грибную продукцию (белые грибы, опята, грузди, рыжики), ко II – грибы среднего качества (подберезовики, подосиновики, маслята, лисички, волнушки, шампиньоны), к III – моховики, черный груздь, валуй, подгруздки, сыроежки, к IV – малоценные грибы (горькушки, серушки, скрипицы, навозники, рядовки, грибы-зонтики и др.), которые собирают и используют в пищу после специальной обработки (отмачивания, соления, маринования).

Некоторые виды грибов высокотоксичны и, безусловно ядовиты, другие несъедобны или условно съедобны (см. табл. 1). Например, весенние грибы строчки содержат гиромитрин и другие токсины, способные вызвать смертельное отравление, но 20–30 минутное отваривание в 2 порциях воды почти полностью обезвреживает их, токсины переходят в отвар. Нельзя употреблять и высушенные строчки. Ранее считали основным токсином строчков гельвеловую кислоту, которая окисляется кислородом воздуха и инактивируется, и поэтому рекомендовали сушить строчки и употреблять в пищу. В настоящее время доказано, что при сушке концентрация гиромитрина (высокотоксичного вещества) значительно увеличивается и употреблять такие грибы чрезвычайно опасно. Другие виды грибов, например многие млечники, содержащие млечный сок, употребляют в пищу только в засоленном виде (после отмачивания).

Отравления ядовитыми грибами классифицируют в зависимости от продолжительности латентного (скрытого) периода в клинической картине интоксикации: скраткосрочным инкубационнымпериодом (от 15–30 мин. до 2–4 ч; основные синдромы: холинергический, атропиновый и галлюциногенный) и спродолжительным инкубационнымпериодом (от 6–8 ч до 36–48 ч и более; с развитием фаллоидного, гиромитрового, орелланового и других синдромов). В таблице 3 приведены основные клинические синдромы, характерные для отравлений ядовитыми грибами.

Есть классификации (отравлений токсинами грибов, растений и др.) в зависимости отпреобладающего воздействия токсинов на органы-мишении системы организма, а именно: с преимущественнымгепатотоксическим, нефротоксическим, нейротоксическим, нейропсихическим, галлюциногенным, гастроэнтеротоксическимдействием, а такжевлияющие на иммунную систему, ингибирующие метаболизм этилового спирта, запускающие мускариновый холинергический синдром и острый некроз скелетных мышц (раб-домиолиз). Наибольшее гепатотоксическое и энтеротоксическое воздействие оказывают высокотоксичные грибы (ВТГ): бледная поганка, мухоморы весенний и зловонный/вонючий. К нефротоксичным грибам относят паутинники: оранжево-красный (Cortinarius orellanus)и красивейший (Cortinarius Speciosissimus).Поражение центральной нервной системы может проявляться ее угнетением и возбуждением. Первичное поражение ЦНС наблюдается при мускариновом, пантериновом, галлюцинаторном, гиромитровом синдромах, а также при синдроме отсроченной энцефалопатии. При тяжелом течении могут быть судороги и угнетение сознания вплоть до развития комы.

Таблица 3.

Ядовитые грибы, вызывающие характерные клинические синдромы отравления

1.2.3.2. Классификация ядовитых растений

Растения классифицируют в зависимости от вида токсинов, симптомов отравления, избирательности воздействия на отдельные органы-мишени и системы организма (табл. 4).

Таблица 4.

Ядовитые растения, вызывающие характерные клинические синдромы отравления[1]

1.3. Объекты судебно-медицинской экспертизы при пищевых отравлениях

Объекты СМЭ традиционные, но имеются и некоторые особенности (подгруппы сформулированы нами).

A. Трупылюдей, умерших:

1) насильственной смертью от воздействия биологических факторов внешней среды (от истинных пищевых отравлений: острого отравления ядовитыми или условно съедобными, но неправильно обработанными грибами или ядовитыми растениями, рыбами и др.) – при смерти на месте происшествия и/или в стационаре;

2) в стационаре в первые сутки при неустановленном клиническом диагнозе (и подозрении на истинное пищевое отравление);

3) скоропостижно – при подозрении на пищевое отравление (в катамнезе: незадолго до наступления смерти или за 12–24 ч и более до нее – потерпевший(ая) употреблял(а) в пищу грибы, или растения, или косточки ягод, орехи, рыбу, железы внутренней секреции крупного рогатого скота и др.);

4) скоропостижно – при подозрении на изолированное (или сочетанное) отравление галлюциногенными грибами (псилоцибинсодержащими грибами);

5) от пищевого отравления (особенно группы людей) после посещения предприятия общественного питания и т. п. (при подозрении на нарушение санитарно-гигиенических и других правил для установления причинной связи со смертью).

Б. Живые лица– потерпевшие и другие лица в случаях:

1) подозрения на пищевое отравление ядовитыми, условно съедобными, псилоцибинсодержащими и другими грибами; ядовитыми растениями, морепродуктами, животными;

2) отравления пищей группы людей в заведении общественного питания – для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью каждого из них.

B. Вещественные доказательства:

1) остатки пищи или исходное сырье, полуфабрикаты сырых или термически обработанных продуктов, вытяжки, отвары, изъятые с места происшествия;

2) биологические объекты, изъятые у потерпевшего (промывные воды, рвотные и каловые массы, реже, при подозрении на наличие остатков растений, грибов и/или их спор, – содержимое полости рта и мазки; кровь; моча; диализная жидкость и др.), от трупа (кровь; моча, желчь, почка, печень, желудок с содержимым – остатками растений, грибов, рыб и пр.);

3) другие объекты (посуда в которой готовили и/или хранили пищевые продукты).

Г. Материалы судебных и следственных дел(уголовных, гражданских, административных): экспертизы в случаях массовых пищевых отравлений при посещении предприятий общественного питания или в оздоровительных летних лагерях, школах и других подобных учреждений по требованию Роспотребнадзора – Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Глава 2

Судебно-медицинская экспертиза отравлений ядовитыми (по своей природе) пищевыми продуктами растительного и животного происхождения (истинные пищевые отравления)

К истинным пищевым отравлениям относят те, которые возникают от употребления продуктов, ядовитых по своей природе: ядовитых грибов, растений, ядер косточковых плодов и орехов, рыб, эндокринных желез крупного рогатого скота и др., а также пищевых продуктов временно приобретающих токсические свойства, в частности, длительно или неправильно хранившихся.

2.1. Судебно-медицинская экспертиза острых пищевых отравлений грибами (ядовитыми, несъедобными, условно съедобными)

В данной главе Пособия уделено внимание наиболее опасным грибам и/или часто используемым в пищу.

2.1.1. Отравления бледной поганкой (Amanita phalloides) и другими высокотоксичными грибами рода мухоморов (весенним (Amanita verna) и зловонным/вонючим (A. virosa))

По составу и количеству токсинов, содержащихся в 1 г мякоти грибов,бледная поганка – самый опасный для человека растительный яд.

Механизм действия.Яды, содержащиеся в высокотоксичных грибах, с химической точки зрения – циклопептиды, состоящие из 6-10 аминокислот. При отравлении основное токсическое действие оказывают аманитотоксины – ATs (альфа-, бета-, гамма-, эпсилон-аманитины), из них особенно токсичен α-аманитин.Другие токсины, имеющиеся в этих грибах, – фаллоидины (фаллотоксины/PhTs) –не проявляютзначимый токсический эффектпри пероральномвведении. Они не всасываются в ЖКТ, теряют токсичность при нагревании свыше 60 °C, разрушаются в кислой среде при значении pH 5 (оказывают сильное гепатотоксическое действие припарентеральномвведении). Аманитины (ATs) ингибируют РНК-полимеразу II типа (участвующую в синтезе предшественника информационной – РНК), блокируют синтез внутриклеточного белка,специфическивоздействуют наклетки печени и тонкой кишки.Кроме того, ATsрециркулируютпо следующему пути:кишечник – гепатоциты – желчь – кишечники повторно поражают гепатоциты и энтероциты. Прямое действие ATs приводит к некрозу слизистой оболочки ЖКТ, гибели сапрофитной флоры кишечника и интенсивному росту патогенной флоры (и дальнейшему разрушению слизистой ЖКТ с утратой барьерной функции). Возникаетбактериальная токсемияв бассейне портального кровотока, что еще больше ухудшает функциональное состояние печени, пораженной грибным токсином.

Закладка:

Прямое токсическое действие аманитинов на другие органы незначительно. Изменения в почках происходят вследствие поражения печени, водно-электролитных и гемодинамических расстройств, часто развивается гепаторенальный синдром. Изменения в сердце и поджелудочной железе вторичные, обусловлены нарушениями гомеостаза, ДВС-синдромом, интоксикацией. Поражение ЦНС (нарушение сознания, развитие комы) связано с прямым и опосредованным токсическим воздействием на клетки головного мозга. Прямое повреждение аманитинами коры надпочечников (в зависимости от степени тяжести и сроков отравления) приводит к развитию астении и сосудистого коллапса.

Причины отравлений, сезон.Из предварительных сведений имеют значение анамнестические данные об употреблении собранных в лесу грибов, особенно неопытными грибниками, часто это отравления группы людей. Отсюда правило: при обращении больных после употребления в пищу грибов с ранними симптомами отравления необходимо выяснить, кто еще ел эти же грибы. Отравления могут возникнуть и при употреблении в пищу грибов, купленных с рук на стихийных рынках, или при неправильном сборе грибов, когда от шляпки отрезают всю ножку – обычно путают со съедобными сыроежками, шампиньонами и др. Имеет значение сезон отравления (август-сентябрь – отравление бледной поганкой и мухомором вонючим, весна – мухомором весенним), длительный латентный период – от не менее 6–8 ч до 40–48 ч. Смерть может наступить при употреблении в пищу около 30–50 г свежих грибов бледной поганки взрослым человеком с массой тела 70 кг.

Клиническая картина и результаты лабораторных исследований при отравлении бледной поганкой.Развитие у потерпевшегофаллоидного синдрома– одного из наиболее опасных синдромов при отравлении грибами, при тяжелых отравлениях смертельный исход – в 70–90 % случаев. В клинической картине фаллоидного синдрома различают пять периодов.I инкубационный период – продолжительный(от 6 ч до 24–48 ч). В конце I периода возникают неспецифические признаки интоксикации: общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение.II период – острого гастроэнтерита(от 2 до 5 суток). Потерпевшие жалуются на боли в животе, тошноту, обильную рвоту (съеденной пищей, желчью), диарею (испражнения водянистые с примесью крови и слизи, частотой от 10 до 20 раз в сутки). Желудочно-кишечные расстройства уже после первых 12–24 ч обусловливают общее обезвоживание, развитие астении, адинамии, острой жажды, мышечных судорог (преимущественно в области голеней), артериальной гипотензии, тахикардии, а затем – шокового состояния и анурии. При выраженных признаках вне- и внутриклеточного обезвоживания развивается гипертермия.III период – мнимого благополучия – стихание признаков гастроэнтерита(может длиться от нескольких до 6-12 ч).IV период – острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности(от 1 до 3–5 суток). Именно в этот период у потерпевших наблюдается выраженный фаллоидный синдром (острая печеночная и энтеральная недостаточность, обезвоживание, эндотоксемия, нарушения водно-электролитного баланса и КОС) и осложнения (токсические нефропатия, энцефалопатия, миокардиопатия, панкреатит, коагулопатия, ДВС-синдром, признаки желудочно-кишечного кровотечения).

Лабораторные исследования в стационаре подтверждают клинические признаки поражения печеночных клеток: повышенные показатели сывороточной трансаминазы и билирубина в крови, изменение функциональных тестов печени и реакций свертывания, гипопротромбинемия, гипербилирубинемия, гипопротеинемия. Поражения печени, обусловливающие этот синдром, заключаются преимущественно в центродолевом некрозе, который в случаях смертельного исхода, охватывает всю долю печени. Упериод отравления– либо выздоровление, либо массивный цитолиз печени с развитием необратимой печеночной комы, полиорганной недостаточности (ПОН), гнойно-септических осложнений и летального исхода.

Наряду с характерной клиникой отравления для судебно-медицинской диагностики (и, особенно, для клинической диагностики) решающее значение имеют результаты ХТИбиожидкостей больного(рвотные, каловые массы, промывные воды) на токсины ядовитых грибов, а именно выявление аманитинов и фаллотоксинов.

Патоморфологические изменения трупов людей, умерших от острого отравления высокотоксичными грибами. При наружном исследовании: слабовыраженное трупное окоченение или его отсутствие; желтушность кожного покрова и слизистых; множественные петехиальные, мелкоточечные и очаговые кровоизлияния в кожу, склеры, соединительные оболочки глаз; диаметр зрачков может быть в норме, но иногда – миоз или мидриаз.

При внутреннем исследовании трупа: множественные кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки внутренних органов, некроз печени, кишечника, дистрофические и некробиотические изменения (в основном в виде жировой дистрофии) печени, почек, миокарда, головного мозга, поджелудочной железы, надпочечников и поперечнополосатых мышц.

Дополнительные методы лабораторной диагностики отравлений бледной поганкой и др. Внастоящее время применяют наиболее чувствительный метод определения токсинов (ATs, PhTs) в различных биологических средах человека – высокоэффективную жидкостную хроматографию (ВЭЖХ) смасс-спектрометрическим детектированием. Кроме того, для идентификации грибов (их рода, вида) в судебных расследованиях в последние годы применяютгенетическое исследование – ДНК-анализ.

Необходимо помнить об обязательной регистрации каждого случая пищевого отравления грибами. Обращение к компетентной санитарной инспекции или областной санитарной станции одновременно гарантирует определение вида употребленных в пищу грибов. Необходимо изъять и послать на исследование собранные грибы, их остатки или кусочки грибов из промывных вод, рвотных и каловых масс.

В случаях изъятия с места происшествия остатков грибов (бледной поганки, мухоморов) или пищевых продуктов с этими грибами, а также при обнаружении в промывных водах, рвотных массах, содержимом желудка и/или кишечника остатков грибов применяютмикологическийи/илигенетическийметоды. При сохранившихся кусочках (остатках) высокотоксичных грибов их идентифицируют на основании характерных особенностей строения плодового тела и ДНК-анализа. В случаях полного переваривания грибов в ЖКТ и невозможности их идентификации по внешним признакам, необходимо исследовать в кишечном содержимомспоры грибов,которые сохраняют строение, размеры и форму, характерные для этих видов грибов.Биологическийметод позволяет выявить характерные для отравления высокотоксичными грибами патоморфологические изменения внутренних органов лабораторных животных.

Основные критерии судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений высокотоксичными грибами.

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

Таблица составлена согласно информации из кн.: Медицинская токсикология: национальное руководство / под ред. Е. А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 697.

Закладка:

Спасибо за чтение

Вернуться к книге