Эффективная диета при вздутии и боли в животе
Глава 3, в которой выясняется, что сахар содержится и в молоке
Эффективная диета при вздутии и боли в животе
low-FODMAP
Андрей Харитонов
Ирина Волкова
Дизайнер обложкиАлина Сергеевна Степаненко
КорректорВладимир Леонардович Ларин
© Андрей Харитонов, 2021
© Ирина Волкова, 2021
© Алина Сергеевна Степаненко, дизайн обложки, 2021
ISBN 978-5-0053-0347-9
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
ВВЕДЕНИЕ
Отечественную гастроэнтерологию сегодня сложно представить без рекомендаций по питанию. Лечебные столы и номерные диеты ― непременные назначения многих специалистов, занимающихся лечением расстройств пищеварительной системы. Открою страшную тайну: Я НЕ ЛЮБЛЮ ДИЕТЫ. Именно так, крупными буквами. Да-да, проработав без малого 15 лет врачом-диетологом стационара и примерно столько же гастроэнтерологом, я честно признаюсь в том, что не испытываю перед лечебным питанием благоговейного трепета. Более того, считаю, что в большинстве случаев используемые в гастроэнтерологии «лечебные столы» являются слишком жесткими, а ограничения в питании при их соблюдении ― избыточны и бесполезны.
Конечно, всегда есть исключения. Разве кто-то станет отрицать, что в лечении целиакии главным инструментов в руках гастроэнтеролога является аглютеновая диета? А сахарный диабет, подагра и другие обменные заболевания, при которых диета оказывается важным элементом лечения? Все дело в том, что эффективность диеты при этих патологических состояниях не просто описана, но еще и доказана клиническими исследованиями, результаты которых зафиксированы в рекомендациях ведущих экспертных сообществ. А кто-то изучал эффективность диеты №4 по Певзнеру при болезни Крона и язвенном колите? Вот то-то и оно, что нет.
Я немного отвлекся. Итак, я не люблю лечебные столы, не люблю назначать их пациентам, и в то же время решил написать книгу по диете со сложным нерусским названием «low-FODMAP». Что это такое, и почему название этой диеты звучит именно так, расскажу в одной из следующих глав. Сейчас же хочу вспомнить, как именно мне в голову пришла такая идея, и почему к этой диете вообще возник интерес.
Впервые я познакомился с диетой «low-FODMAP» при подготовке рекомендаций по образу жизни и питанию пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника несколько лет назад. Русскоязычных сайтов, рассказывающих про этот рацион питания, нашлось очень мало. Более подробную информацию можно было найти на специализированных форумах, где пациенты с болезнью Крона и язвенным колитом делились друг с другом ссылками на результаты исследований по диете «low-FODMAP».
Спустя два года, когда ко мне на прием стали регулярно приходить пациенты со вздутием живота и синдромом раздраженного кишечника, я вспомнил, что эта диета показала эффективность в лечении обоих заболеваний. Точнее, в уменьшении выраженности симптомов, что для больных данной категории уже неплохой результат. В этот раз мой поиск на просторах Интернета охватил большое количество англоязычных сайтов и несколько новых источников на русском языке. Результатом стал достаточно большой перечень продуктов, разрешенных и запрещенных диетой «low-FODMAP». Перечень, с которым я, по большому счету, не умел работать. По сути, этот список мало отличался от отрывных листков с лечебными столами, которые в массовом порядке выдаются врачами на приеме и которые пациенты быстро выбрасывают как непригодные к использованию. «А чем мои рекомендации будут отличаться от листка с диетой №4?», ― подумал я, и еще внимательнее стал изучать диету.
Оказалось, что различные сайты и форумы приводят лишь списки продуктов, не давая информации о том, что с ними делать. О принципах соблюдения диеты, о роли количества продуктов и влиянии их компонентов на симптомы желудочно-кишечных заболеваний я узнал лишь обратившись к первоисточнику. К тем самым ученым, которые диету low-FODMAP разработали еще в 2005 году. В течение месяца я переводил с английского и писал, писал и переписывал текст этой диеты для своих пациентов и коллег. Результатом стала статья, которая должна помочь пациенту сориентироваться в диете low-FODMAP после короткого разъяснения ее сути врачом на приеме.
Увы, размеры статьи не позволили включить в нее всю необходимую информацию. Возникла идея написать книгу по диете low-FODMAP, которая позволила бы пациентам правильно и эффективно ее соблюдать. Смею надеяться, что у авторского коллектива это получилось неплохо. Мы не хотели писать слишком сложно, но и постарались избегать примитивного описания процессов, происходящих в желудочно-кишечном тракте человека. Там, где это, по нашему мнению, было необходимо, добавлены ссылки на результаты научных исследований и рекомендации международных сообществ. Итак, начинаем!
А. Г. Харитонов
Глава 1, в которой рассказывается об истории создания диеты «low-FODMAP» и ее применении при заболеваниях органов пищеварения
А. Г. Харитонов
Давно известно, что некоторые продукты питания вызывают желудочно-кишечные симптомы: повышенное газообразование, диарею, боль в животе и т. д. Об этом знают не только врачи, но и лица без медицинского образования. Спросите человека, многие годы страдающего, например, от вздутия живота, и он в ту же секунду выдаст перечень продуктов, которые усиливают неприятные симптомы. Молоко и крестоцветные овощи, бобовые и орехи, некоторые фрукты и хлеб (особенно пшеничный и ржаной) ― вот лишь небольшой список газообразующих продуктов. Учащение стула может возникнуть при употреблении того же молока или, например, персиков, нектаринов, черешни, сливы.
Долгое время врачи различных специальностей просто рекомендовали пациентам с желудочно-кишечными симптомами взять и исключить эти продукты из рациона. «Везунчикам» советовали всего лишь пореже их есть. Однако в основе подобных рекомендаций лежал эмпирический подход, поскольку не были известны вещества, вызывающие появление неприятных симптомов. Наконец, несколько десятилетий назад, с развитием технологий появилась возможность выявить компоненты пищи, «ответственные» за повышенное газообразование и учащение стула.
Еще в 1965 году было установлено, что непереносимость молочного сахара лактозы у взрослых людей может вызвать диарею. Сразу несколько публикаций на эту тему открыли важную страницу в гастроэнтерологии: развивающееся с возрастом снижение активности кишечного фермента лактазы приводит к нарушению всасывания молочного сахара с появлением симптомов ― вздутие живота, послабление стула, тошнота и т. д. Это состояние получило названиелактазная недостаточность,или гиполактазия взрослых. Несколько позже появились тесты, позволяющие выявить лактазную недостаточность, включая водородный дыхательный тест, определение активности фермента в биоптате тонкой кишки и т. д.
Следующий распознанный «провокатор» гастроэнтерологических симптомов ― фруктоза, или фруктовый сахар. В 1978 году описаны четыре клинических случая исчезновения болей в животе и диареи у пациентов на диете с исключением фруктозы. В 1983 году водородный дыхательный тест с фруктозой показал, что у части детей диарея может быть связана с нарушением всасывания этого углевода. В начале 2000-х годов в результате исследований выявлена эффективность рациона с ограничением количества
Фруктоолигосахариды (фруктаны) попали под прицел научного сообщества в 1987 году, когда вышла статья американского автора Tanni Stone-Dorshow о возможной роли этих углеводов в образовании кишечных газов. Ученый доказал, что фруктоолигосахариды, эти естественные подсластители, не всасываются в тонкой кишке и расщепляются толстокишечными бактериями с образованием водорода.
В 1990 году M. Ito с коллегами в своей публикации о влиянии «Oligomate-50» на микробиоту кишечника назвали вздутие живота наиболее значимым побочным эффектом галактоолигосахаридов (галактанов), входивших в состав этого пребиотического средства. Эти данные позднее были подтверждены более чем десятью исследованиями, авторы которых отмечали, что при употреблении галактанов наблюдается повышенное газообразование в толстой кишке.
Наконец, изучение воздействия на организм человека длительного употребления таких многоатомных сахарных спиртов, как ксилитол и маннитол в серии исследований в 60-х годах XX века продемонстрировало нередкое возникновение нарушений стула по типу диареи у испытуемых. Подобные же эффекты характерны и для еще одного многоатомного спирта ― сорбитола.
Эти, казалось бы, разрозненные данные, полученные в ходе исследований, разделенных десятилетиями, в конце концов были объединены. Группа авторов из австралийского университета Монаш в г. Мельбурн предложила использовать термин «FODMAP» в отношении описанных углеводов. FODMAP является акронимом из первых букв английских слов: ферментируемые (Fermentable) олигосахариды (Oligosassharides), дисахариды (Disassharides), моносахариды (Monosassharides) и (And) полиолы (Polyols). К олигосахаридам относятся фруктаны и галактаны, к дисахаридам ― лактоза, а фруктоза является моносахаридом. С многоатомными спиртами (маннитол, сорбитол и т. д.) мы уже познакомились ранее.
В 2005 году этими учеными была опубликована первая статья, посвященная гипотезе о возможном влиянии углеводов FODMAP на развитие болезни Крона. В публикации впервые прозвучал термин «диета low-FODMAP», т. е. рацион с низким содержанием FODMAP-углеводов (от англ. «low» ― низкий). С момента первого упоминания в научной прессе данной диеты прошло без малого 15 лет, и сейчас это одна из самых популярных в мире. Авторский коллектив не остановился на достигнутом: было создано целое научное направление для изучения многих вопросов, связанных с диетой low-FODMAP. Каково содержание ферментируемых углеводов в различных продуктах питания и какое их количество следует считать низким? Как правильно соблюдать диету и насколько она безопасна? Ответы на эти и другие вопросы мы получили благодаря усилиям десятков ученых и сотен их помощников.
В настоящее время накоплено достаточное количество научных данных, которые позволяют сделать вывод: диета с низким содержанием углеводов FODMAP может помочь в лечении некоторых гастроэнтерологических заболеваний. Каких именно? Давайте разберемся более детально.
Синдром раздраженного кишечника. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это хроническое заболевание, широко распространенное в мире: по данным исследований, СРК встречается в среднем у 15 человек из 100 жителей Земли. Основные жалобы, которые беспокоят пациента с СРК: боли в животе, нарушения частоты и консистенции стула (запор или диарея). Дополнительно может отмечаться избыточное газообразование, вздутие живота и т. д. Несмотря на недостаточность знаний о точной причине возникновения СРК, медицинской науке известен ключевой механизм развития боли при этом заболевании ―повышенная чувствительность нервных окончаний толстой кишки, из-за которой обычные стимулы воспринимаются как избыточные. Так, давление на стенки толстой кишки и ее растяжение газами и каловыми массами, которое в норме человеком никак не воспринимается, при СРК ощущается как боль. Болевой сигнал передается в центральную нервную систему (головной мозг), что, в свою очередь, может вызывать стимуляцию кишечника, изменяя его моторику, нарушая частоту и консистенцию стула.
Около 2/3 пациентов с СРК считают, что симптомы их заболевания усиливаются после приема пищи. Многим «опытным» пациентам с длительным течением болезни эмпирическим путем удалось установить продукты, приводящие к ухудшению. Некоторые люди с СРК вынужденно исключают почти все продукты питания, поскольку не могут точно выявить «провокаторов» болей в животе, нарушений стула и повышенного газообразования. Тем не менее, уже к началу 2000-х годов была накоплена информация о том, что пища с высоким содержанием лактозы и фруктозы, а также бобовые, капуста, яблоки, лук, пшеница, кофе и алкогольные напитки входят в перечень плохо переносимых и провоцирующих симптомы СРК.
Попытки исследовать «ограничительные» диеты при СРК предпринимались неоднократно. Увы, эффективность безглютеновой (аглютеновой) диеты так и не была доказана, противоречивые данные наблюдались в отношении без- и низколактозного рациона. На сегодняшний день такие диетологические подходы при лечении СРК не рекомендованы [1].
В конце 2000-х годов взоры ученых обратились к диете с низким содержанием ферментируемых углеводов, той самой диете low-FODMAP. К этому моменту имелось научное подтверждение влияния некоторых углеводов (например, фруктозы и лактозы) на симптомы СРК у части пациентов. Предполагалось, что использование рациона с низким содержанием углеводов FODMAP поможет облегчить состояние этих больных. С 2010 года было проведено более 20 исследований, посвященных эффективности диеты low-FODMAP у людей с СРК. Мета-анализ результатов клинических исследований был представлен в 2018 году [2]: эта диета уменьшает выраженность болей в животе и желудочно-кишечных симптомов в целом, а также улучшает качество жизни пациентов с СРК. Не удивительно, что очень быстро ведущие сообщества гастроэнтерологов стали рекомендовать диету low-FODMAP в качестве одного из способов коррекции симптомов при СРК [3, 4].
В чем же «виноваты» углеводы FODMAP? Какое действие они оказывают на желудочно-кишечный тракт человека с СРК? Известно, что эти углеводы плохо всасываются в тонкой кишке (фруктоза, лактоза, полиолы) или не всасываются вовсе (фруктаны и галактаны). Невсосавшиеся молекулы поступают в толстую кишку, где очень быстро расщепляются нормальными бактериями с образованием газов, прежде всего водорода. FODMAP-углеводы обладают высокойосмотической активностью: их продвижение по тонкой кишке приводит к перемещению жидкости в просвет кишечника, что служит причиной послабления стула вплоть до диареи. В результате увеличивается объем каловых масс, поступающих в толстую кишку. Каловые массы и образовавшийся газ растягивают стенку толстой кишки, а как мы уже знаем, у пациентов с СРК это провоцирует боль в животе (схема 1).
Схема 1. Возможные механизмы влияния FODMAP-углеводов на кишечник при СРК.
Симптомывоспалительных заболеваний кишечника(ВЗК), таких как болезнь Крона и язвенный колит, могут уменьшиться при соблюдении диеты low-FODMAP. Конечно, речь идет не об уменьшении количества крови в стуле или воспалительной активности. Современные руководства предлагают использовать этот рацион питания у пациентов с неактивным ВЗК, т. е. в фазу ремиссии. Возникает вопрос ― зачем? Дело в том, что у части лиц с ремиссией болезни Крона или язвенного колита могут наблюдаться боли в животе и нарушения стула, мало отличимые по характеру от симптомов СРК. На сегодняшний день считается, что существование СРК на фоне ремиссии ВЗК вполне
Функциональное вздутие живота(ФВЖ) ― еще одно заболевание, при котором диета low-FODMAP может быть полезна. О ФВЖ говорят тогда, когда пациент длительно испытывает регулярное ощущение распирания живота, давления, скопления газа в кишечнике. Важное условие: при этом недостаточно данных для постановки других диагнозов (например, СРК, опухоли кишечника и т.д.). Вздутие живота очень распространено в современном мире: более 30% населения с той или иной регулярностью испытывает эти ощущения. Пациенты с СРК еще чаще встречаются с этим симптомом ― в 85—90% случаев. Увы, несмотря на это, контролируемых клинических исследований по эффективности диеты low-FODMAP при ФВЖ очень мало. Зато есть достаточно убедительных данных о том, что такая диета достоверно уменьшает выраженность вздутия живота у лиц с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта [6].
Наконец, в нескольких исследованиях доказана эффективность диеты low-FODMAP у пациентов сфункциональной диспепсией(ФД). Это заболевание, с которым многие сталкивались и знакомы не понаслышке. Несмотря на то, что название заболевания может показаться новым, неизвестным, очень большое число людей в мире страдают от ФД. Согласно современному определению, ФД ― это комплекс жалоб, включающий в себя боль и чувство жжения «под ложечкой» (в надчревной области), ощущение переполнения там после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение трех последних месяцев и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями.
«Да это же симптомы хронического гастрита!» ― воскликнет опытный гастроэнтерологический пациент, и будет неправ. Современная гастроэнтерология уже давно разделяет ФД и хронический гастрит. Это два разных заболевания желудка, которые, однако, могут сочетаться у одного пациента. Диагноз «функциональная диспепсия» основан на симптомах (типичные жалобы, описанные выше) при исключении органических заболеваний (язвенная болезнь желудка, опухоли желудка и т. д.) Хронический гастрит ― диагноз исключительно морфологический, т. е. для того, чтобы его поставить, необходимо не просто выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), но также взять кусочек слизистой оболочки желудка. Этот кусочек затем исследуют под микроскопом, после чего врач-патоморфолог делает заключение о наличии гастрита, его выраженности и виде (атрофический, аутоиммунный, гиперпластический и т. д.).
Итак, типичные симптомы «гастрита», который некоторых беспокоит с детства,― это на самом деле проявление ФД. В последние годы ученые активно изучают влияние рационов питания на симптомы заболевания. Установлено, что у части пациентов с ФД может быть эффективна диета low-FODMAP, которая уменьшает выраженность таких проявлений болезни, как чувство тяжести и переполнения, а также вздутие живота. Каким образом пациенту становится лучше после отказа от продуктов с высоким содержанием углеводов FODMAP, до сих пор не ясно. Да и доказательная база в виде клинических исследований на момент написания этой главы требует пополнения. Тем не менее, диету low-FODMAP многие специалисты рассматривают как перспективный инструмент лечения пациентов с ФД.
Возможно, этот «инструмент» будет полезен и больным с негастроэнтерологическими заболеваниями. Так, копятся сведения об использовании диеты low-FODMAP у лиц с рассеянным склерозом, фибромиалгией и другими патологическими состояниями. Возможно, уже в скором времени мы увидим рекомендации по использованию этого рациона в соответствующих руководствах.
Post scriptum. В процессе написания этой главы меня не оставляла мысль о том, стоит ли вообще использовать для обозначения диеты low-FODMAP английский вариант названия. Все же живем мы в России и привыкли даже иностранные термины адаптировать под русский язык. Акроним FODMAP, переведенный на русский язык, выглядел бы следующим образом:ФерментированныеОлиго-,Дисахариды,МоносахаридыИПолиолы, сокращенно ФОДМИП. Увы, емкое английское слово «low» в названии диеты заменить нечем. «Диета со сниженным содержанием углеводов ФОДМИП» приводит в уныние и пугает уже одним своим длинным названием. А с другой стороны, мы с вами живем в открытом мире, где очень важно говорить на одном общем, понятном всем языке. В медицине очень важно, чтобы врач из одной страны смог разобраться в диагнозах и назначениях коллеги даже с другого континента. Поэтому, пусть будет диета low-FODMAP!
Литература
1. Dionne J., Ford A.C., Yuan Y. et al. A systematic review and meta-analysis evaluating the efficacy of a gluten-free diet and a low FODMAPs diet in treating symptoms of irritable bowel syndrome // American Journal of Gastroenterology. – 2018. – Vol. 113. – P. 1290—1300.
2. Schuman D., Klose P., Lauche R. et al. Low fermentable, oligo-, di-, mono-saccharides and polyol diet in the treatment of irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis // Nutrition. – 2018. – Vol. 45. – P. 24—31.
3. Moayyedi P., Andrews C. N., MacQueen G. et al. Canadian Association of Gastroenterology clinical practice guideline for the management of irritable bowel syndrome (IBS) // Journal of the Canadian Association of Gastroenterology. – 2019. – Vol. 2. – P. 6—29.
4. Ивашкин В. Т., Шелыгин Ю. А., Баранская Е. К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2017. – №5. – С. 76—93.
5. Zhan Y., Zhan Y.,Dai S. X. Is a low FODMAP diet beneficial for patients with inflammatory bowel disease? A meta-analysis and systematic review // Clinical Nutrition. – 2018. – Vol. 37. – P. 123—129.
6. Marsh A., Eslick E. M., Eslick G. D. Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis // European Journal of Nutrition. – 2016. – Vol. 55. – P. 897—906.
Глава 2, в которой речь пойдет о главных «виновниках» газообразования в кишечнике
А. Г. Харитонов
Этой главой мы начинаем рассказ об основных углеводах, относящихся к группе FODMAP. После недолгих рассуждений авторский коллектив принял решение посвятить отдельную главу каждому углеводу, отмеченному в этом акрониме. Для чего это необходимо? Мы глубоко убеждены, что пациент должен понимать, что с ним происходит в процессе лечения. Это касается не только лекарственных препаратов, но и диетотерапии. К тому же диета low-FODMAP, которой посвящена данная книга, является не только лечебной, но и диагностической, поэтому осознанное участие пациента в ее соблюдении очень важно. Мы постарались изложить материал доступным языком, прекрасно понимая, что этот текст
Надеемся, что вы не забыли о том, как правильно расшифровывается FODMAP. Тем не менее, напомним: ферментируемые (F) олигосахариды (O), дисахариды (D), моносахариды (M) и (A) полиолы (P). И начнем мы по порядку, с буквы О, с олигосахаридов.
Пожалуй, следует начать еще раньше и рассказать о классификации углеводов. Итак, все углеводы условно можно разделить на простые и сложные. Простые углеводы, или моносахариды, состоят из одной молекулы и не могут быть расщеплены на более простые компоненты. Яркими представителями углеводов этой группы являются глюкоза, фруктоза и галактоза.
Сложные углеводы построены из нескольких молекул моносахаридов и делятся на несколько подгрупп.
А. Дисахариды ― состоят из 2 молекул простых углеводов:
– сахароза (основной компонент пищевого сахара) = глюкоза + фруктоза;
– мальтоза = глюкоза + глюкоза;
– лактоза (молочный сахар) = глюкоза + галактоза;
– мелибиоза = глюкоза + галактоза.
Б. Олигосахариды ― состоят из нескольких (3 и более) простых углеводов; к ним относятся, например, раффиноза, стахиоза и вербаскоза; особенность этих олигосахаридов заключается в том, что сахароза в них связана с галактозой α (1→6) -гликозидной связью (схема 2).
В. Полисахариды ― состоят из множества простых углеводов; яркими представителями этой подгруппы являются крахмал, целлюлоза, гликоген.
Внимательный читатель заметит, что лактоза и мелибиоза состоят из двух одинаковых сахаров. Но есть и различие: в молекуле между глюкозой и галактозой имеется α (1→6) -гликозидная связь, в то время как в лактозе ― β (1→4) -гликозидная связь. О важности такого различия мы расскажем чуть ниже, а пока предлагаем ознакомиться со схемой 2.
Схема 2. Структура некоторых сложных углеводов.
Зачем нужно знать о структуре углеводов? Это необходимо для того, чтобы хотя бы приблизительно представить процесс их переработки в организме человека. В тонкой кишке всасываются только простые углеводы (моносахариды), которые после этого могут стать источниками энергии или использоваться для построения структурных элементов органов и тканей. Поэтому глюкоза, галактоза и фруктоза всасываются относительно быстро. Более сложные углеводы для успешного всасывания должны быть сначала расщеплены на простые составляющие. Для этого существует целый ряд ферментов, действующих в тонкой кишке. Например, дисахариды расщепляются ферментами дисахаридазами: лактоза ― лактазой, мальтоза ― мальтазой, сахароза ― сахаразой, и т. д.
Теперь, когда мы знаем основные группы углеводов, поговорим о таких олигосахаридах, как фруктаны и галактаны. Именно они являются наиболее частой причиной образования газов в кишечнике, поэтому в диете low-FODMAP им придается большое значение.
Фруктаны― это сложные углеводы, которые состоят из нескольких молекул фруктозы, соединенных между собой в цепочку. Бóльшая часть фруктанов представлена небольшими по длине цепочками, составленными из 2—9 «звеньев» фруктозы; они носят название фруктоолигосахариды. Если же этих звеньев более 10, то такие фруктаны называются инулином. Не сомневаемся, что многие из наших читателей слышали про инулин, особенно в контексте его пребиотического эффекта. Известно, что некоторые растения запасают углеводы в виде инулина: очень много этого вещества в топинамбуре и цикории (cм. таблицу 1).
Фруктаны относятся к невсасываемым, а точнее маловсасываемым углеводам: лишь около 5% этих веществ абсорбируется в организме человека. Причина кроется в особой связи между молекулами фруктозы и отсутствии у людей специального фермента, которую смог бы разрушить эту связь. Зато такой фермент в достаточном количестве присутствует у толстокишечных бифидо-, лактобактерий и некоторых других представителей кишечной микробиоты. Невсосавшиеся фруктаны, попав в толстую кишку, начинают активно расщепляться бактериями с выделением большого количества газов. Образовавшиеся в процессе расщепления вещества используются кишечной микробиотой для собственных нужд. Более 30 лет известен пребиотический эффект фруктанов [1], они стимулируют рост Lactobacillus, Bifidobacteria и Faecalibacterium prausnitzii, снижая количество бактероидов.
Поскольку фруктаны содержатся в различных продуктовых группах, суммарное их потребление будет зависеть от типа питания человека и его пищевых привычек. Так, среднее количество фруктанов в рационе жителя США составляет около 4 г/сут [2], в то время как в Европе потребление этих углеводов несколько выше ― 3—11 г/сут [3].
Фруктаны хорошо переносятся здоровыми людьми в количестве до 20 г/сут, превышение этой дозы может вызвать желудочно-кишечные расстройства. Так, употребление 30—40 г фруктанов в течение суток обычно приводит к появлению урчания в животе, вздутию живота и избыточному газообразованию. Боли в животе и диарея возникают при значительно более высоких дозах (50 г/сут) фруктанов из группы фруктоолигосахаридов [4].
Но это у здоровых лиц. А вот при СРК, например, уже 10—20 г фруктанов в сутки обычно вызывает появление жалоб со стороны кишечника [5]. Причина кроется в той самой висцеральной гиперчувствительности у этих пациентов, которую мы обсуждали в главе 1. Достаточно небольшого количества газов сверх определенного уровня, чтобы у больного с СРК появились кишечные симптомы.
Галактаны(или галактоолигосахариды) представляют собой сложные углеводы, в составе которых обязательно должна присутствовать молекула (или молекулы) галактозы. К наиболее известным галактанам относятся раффиноза, стахиоза и вербаскоза. Именно на них лежит «вина» за избыточное количество кишечных газов при употреблении в пищу бобовых или орехов. Точнее, виноваты не сами углеводы, а α (1→6) -гликозидная связь, о которой мы уже упоминали ранее. Эта связь в галактанах обеспечивает соединение молекул галактозы между собой (см. схему 1). Напомним, всасывание углеводов в тонкой кишке возможно только в том случае, если они представлены в виде моносахаридов, т. е., если α (1→6) -гликозидную связь разрушить, то образовавшиеся молекулы галактозы легко могли бы всосаться в кишечнике. Увы, сегодня точно известно, что фермент (он называется α-галактозидаза), которому под силу такое разрушение, отсутствует в организме человека. α-Галактозидаза продуцируется только кишечными бактериями, поэтому галактаны, попавшие в наш организм с пищей, полностью перерабатываются лишь в толстой кишке. Естественно, с образованием большого количества газов.
Основные пищевые источники галактанов ― бобовые, орехи, некоторые злаки и овощи. Во фруктах и ягодах эти углеводы практически не встречаются. Среди напитков большое количество галактанов содержится в соевом и овсяном молоке. Подобно описанным выше фруктанам галактоолигосахариды обладают пребиотическим свойством, стимулируя рост кишечной микробиоты. Однако при СРК и некоторых газ-ассоциированных заболеваниях (например, функциональном вздутии живота) эти углеводы являются провокаторами симптомов, поскольку способствуют повышенному газообразованию.
Более подробно о «безопасном» количестве фруктанов и галактанов в диете low-FODMAP мы расскажем в главе 7.
Литература
1. Hidaka H., Eida T., Takizawa T. et al. Effects of fructooligosaccharides on intestinal flora and human health // Bifidobacteria and Microflora. – 1986. – Vol. 5. – P. 37—50.
2. Moshfegh A. J., Friday J. E., Goldman
3. Saeed F., Pasha I., Arshad M. U. et al. Physiological and nutraceutical perspectives of fructan // International Journal of Food Properties. – 2015. – Vol. 18. – P. 1895—1904.
4. Briet F., Achour L., Flourié B. et al. Symptomatic response to varying levels of fructo-oligosaccharides consumed occasionally or regularly // European Journal of Clinical Nutrition. – 1995. – Vol. 49. – P. 501—507.
5. Shepherd S. J., Gybson P. R. Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: guidelines for effective dietary management // Research Perspectives in Practice. – 2006. – Vol. 106. – P. 1631—1639.
А. Г. Харитонов
В этой главе речь пойдет о молочном сахаре, который носит названиелактоза. Впервые лактозу выделил итальянский ученый Фабрицио Бартолетти в 1633 году путем выпаривания из молочной сыворотки. В 1700 году еще один итальянец, Лодовико Тести, сообщил о возможности использования молочного сахара в лечебных целях. И только в конце XVIII века шведский фармацевт-химик Карл Вильгельм Шееле определил, что лактоза ― это сахар. После нескольких публикаций в XIX веке было установлено, что лактоза состоит из двух молекул простых углеводов ― глюкозы и галактозы, соединенных между собой особой связью. Поскольку этот сахар образован двумя другими сахарами, сейчас его относят к группе дисахаридов (от др. греч. δύο – два и σάκχαρον – сахар). Дисахариды в акрониме FODMAP обозначаются буквой «D».
Лактоза входит в состав молока млекопитающих и человека. Кроме того, продукты питания, изготовленные из молока коров, коз и любых других животных, будут содержать молочный сахар. Количество лактозы в продукте напрямую зависит от его вида и процесса технологической обработки. Интересный и малоизвестный факт – в 1958 году лактоза была обнаружена в спелых плодах саподиллы. Это растение известно также под называнием ахра, или масляное дерево, из него получают млечный сок, используемый для производства латекса.
В таблице 2 представлены сведения о содержании лактозы в различных молочных продуктах. Мы видим, что наибольшее количество этого углевода находится в цельном и сгущенном молоке, а наименьшее ― в твердых сырах. Еще больше информации о лактозе в молочных продуктах можно найти в приложении 1.
Итак, мы выяснили, что лактоза ― это дисахарид, т. е. не простой углевод. А в тонкой кишке человека, как известно, всасывание углеводов происходит только в том случае, если они представлены одиночными молекулами или моносахаридами. Ярким примером являются глюкоза, галактоза и фруктоза. Чтобы лактоза была усвоена человеком, она должна быть расщеплена на простые составляющие ― глюкозу и галактозу. Процесс такого расщепления возможен только при наличии особого фермента ―лактазы. Названия похожи: фермент лактАза расщепляет молочный сахар лактОзу. Этот фермент располагается на поверхности ворсинок тонкой кишки.
У человека и большинства млекопитающих активность фермента лактазы максимальна у внутриутробного плода и после рождения, это позволяет усваивать большое количество молока, которое в первые месяцы является единственным источником питания новорожденного. После прекращения грудного вскармливания активность лактазы постепенно снижается, поскольку человек переходит на тип питания взрослых, при котором молоко и молочные продукты ― лишь небольшая часть рациона.
У части лиц активность этого фермента снижается очень быстро, у некоторых постепенно, а иногда высокая активность лактазы сохраняется длительно. От чего это зависит? Известно, что способность лактазы расщеплять молочный сахар лактозу регулируется особым геном. Если точнее, то двумя генами. Один ген (LCT) кодирует фермент лактазу, без него он просто не смог бы вырабатываться. Второй ген, расположенный рядом, называется МСМ6, и его задача ― регуляция активности гена LCT.
Так, например, известно, что вариант (генотип) гена МСМ6, обозначаемый как C/С, связан с низкой активностью гена LCT, что приводит к ранней непереносимости молочного сахара. При генотипе Т/T активность гена LCT высокая даже у взрослых людей. Генотип C/T ― это наиболее часто встречающийся вариант, при котором скорее всего в среднем возрасте возникнет непереносимость лактозы. Данная информация важна, так как в настоящее время возможна оценка гена МСМ6 в лабораториях.
Итак, активность фермента лактазы регулируется геном, с возрастом вероятность снижения этой активности увеличивается. Что же происходит с молочным сахаром лактозой, если не хватает фермента для его расщепления в тонкой кишке? Часть лактозы все-таки будет расщеплена и всосется в тонкой кишке. Нерасщепленные молекулы лактозы будут двигаться дальше по тонкой кишке и в конце концов попадут в толстую кишку. В процессе такого продвижения за счет высокой осмотической активности лактоза стягивает на себя молекулы воды, увеличивая количество жидкости в просвете кишки, что повышает риск развития диареи. Молочный сахар, попавший в толстую кишку, является отличным питательным субстратом для местных бактерий, которые начинают его активно расщеплять, продуцируя газы. Повышенное газообразование и вздутие живота ― частый симптом у таких пациентов. Кроме того, люди с нарушением расщепления и всасывания лактозы могут отмечать слабые боли в животе, тошноту и другие неприятные симптомы.
Резюмируем все изложенное: низкая активность фермента лактазы приводит к нарушению всасывания лактозы в тонкой кишке. Это состояние называется в медицине «лактазная недостаточность». Лактазная недостаточность, которая возникает со временем у взрослых, имеет также второе название ― гиполактазия взрослых. В данной главе речь пойдет именно об этом наиболее частом варианте лактазной недостаточности. Мы не будем рассматриватьврожденную лактазную недостаточность(крайне редкое заболевание новорожденных) ивторичную лактазную недостаточность(возникает как следствие ряда гастроэнтерологических, инфекционных и других болезней).
Распространенность лактазной недостаточности у взрослых людей по всему миру высока ― в среднем 70% жителей плохо усваивают молочный сахар [3]. Оставшиеся 30%, тем не менее, сохраняют способность расщеплять лактозу на высоком уровне и не испытывают никаких неприятных симптомов. Существует культурно-историческая гипотеза формирования такой устойчивости. Согласно этой гипотезе, примерно 10 тыс. лет назад в популяции жителей Северной Европы возникла и закрепилась мутация гена МСМ6, позволяющая даже взрослым людям хорошо переносить молоко. Именно в этот период начало активно развиваться животноводство, а молочные продукты стали широко использоваться в рационе человека. Те, у кого произошла «нужная» мутация, питались полноценнее, а значит имели больше шансов на выживание в суровых условиях. Результаты исследований показывают, что представители популяций, которые в прошлом полагались на скотоводство и молочные продукты, чаще лучше переносят лактозу, чем популяций с небольшим потреблением молочных продуктов. Например, больше чем
Теперь перейдем непосредственно к проблеме синдрома раздраженного кишечника (СРК) и роли лактазной недостаточности в провокации симптомов этого заболевания. У людей с СРК низкая активность фермента лактазы наблюдается так же часто, как и у здоровых лиц [4]. При этом у них чаще отмечаются неприятные симптомы ― диарея, боли в животе и вздутие. Это обусловлено, по всей видимости, свойственной пациентам с СРК висцеральной гиперчувствительностью (см. главу 1). В результате даже небольшое увеличение объема кишечного содержимого за счет жидкости и газа вызывает боль в животе.
Диеты с низким содержанием лактозы эффективны в отношении симптомов СРК [4]. Это послужило основанием для включения молочного сахара в перечень углеводов, употребление которых следует значимо ограничить при соблюдении диеты low-FODMAP. Ограничить, но не исключить, поскольку даже при низкой активности фермента лактазы часть молочного сахара все-таки расщепляется. Кроме того, не у всех пациентов с лактазной недостаточностью отмечаются желудочно-кишечные симптомы.
Что делать людям, которые очень любят молоко и молочные продукты, но испытывают неприятные кишечные симптомы при их употреблении? Рекомендуем следующее.
1. Использовать продукты, изготовленные из молока, которые изначально содержат мало лактозы. Это, например, твердые сыры, сливочное масло, сливки и т. п. (см. приложение 1).
2. Применять низколактозные и безлактозные продукты. Их изготавливают из молока животного происхождения, технологически снижая количество лактозы. Самый распространенный способ ― добавление в продукт фермента лактазы. Он расщепляет молочный сахар еще на этапе производства, на заводе. В результате концентрация лактозы в молоке падает до очень низких значений (менее 1%), а молоко приобретает сладковатый вкус за счет содержания в нем глюкозы и галактозы. Альтернативный метод, позволяющий снизить остаточное количество лактозы до следовых (менее 0,01%) ― мембранная ультрафильтрация, помогающая удалить основную часть молочного сахара из молока. Из этого молока можно производить другие продукты питания, такие как безлактозный творог, сметана и т. п.
3. Употреблять заменители животного молока растительного происхождения. Например, молоко рисовое, соевое, овсяное, кокосовое, миндальное, арахисовое, кунжутное, конопляное, а также молоко из фундука, ореха макадамия, ореха кешью, тигрового ореха (чуфы) и кунжута. Эти продукты не содержат лактозу, несмотря на слово «молоко» в названии. Они богаты полиненасыщенными жирными кислотами, микроэлементами (селен), антиоксидантами. В то же время содержание белка в некоторых видах растительного молока меньше, чем в коровьем, а усвоение ряда макро- и микроэлементов снижено. В составе этих растительных продуктов нет лактозы, но могут содержаться некоторые другие FODMAP-углеводы, такие как галактаны.
Post scriptum. Информация из этой главы может быть полезна также лицам с лактазной недостаточностью, не соблюдающим диету low-FODMAP. Всех остальных читателей авторы призывают не отказываться от молока и молочных продуктов, если на то нет медицинских показаний.
Литература
1. Facioni M. S., Raspini B., Pivari F. et al. Nutritional management of lactose intolerance: the importance of diet and food labelling // J. Transl. Med. – 2020. – Vol. 18. – P. 260.
2. Suri S., Kumar V., Prasad R. et al. Considerations for development of lactose-free food // Journal of Nutrition and Intermediary Metabolism. – 2019. – Vol. 15. – P. 27—34.
3. Storhaug C. L., Fosse S. K., Fadnes L. T. Country, regional, and global estimates for lactose malabsorption in adults: a systematic review and meta-analysis // The Lancet Gastroenterology & Hepatology. – 2017. – Vol. 2. – P. 738—746.
4. Varjú P., Gede N., Szakács Z. Lactose intolerance but not lactose maldigestion is more frequent in patients with irritable bowel syndrome than in healthy controls: A meta-analysis // Neurogastrenterology and Motility. – 2019. – Vol. 31. – P. 1—12.
Глава 4, в которой можно узнать несколько интересных фактов о фруктозе
А. Г. Харитонов
Фруктоза ― это углевод, относящийся к моносахаридам, т. е. это буква М в акрониме FODMAP. Как мы уже разобрались ранее (см. главу 2), моносахарид ― это простой углевод, который не нуждается в расщеплении для того, чтобы всосаться в тонкой кишке.
Фруктоза (также называемая фруктовым, или плодовым, сахаром) в 1,7—1,8 раз слаще глюкозы, что делает ее самым сладким из естественных подсластителей. Этот углевод содержится во фруктах, ягодах, некоторых овощах, нектаре цветов и продуктов из нектара (мёд). До широкого внедрения в питание человека столового сахара именно фруктоза из фруктов и мёда обеспечивала «сладкое разнообразие» рациона наших предков.
Впервые термин «фруктоза» использовал в 1857 году в одной из своих работ английский химик Уильям Миллер. Однако он лишь дал название молекуле, которую десятью годами ранее открыл французский ученый Августин-Пьер Дюбрунфо. Важным этапом стал синтез фруктозы российским химиком А. М. Бутлеровым.
Русский ученый-химик Александр Михайлович Бутлеров, впервые синтезировавший фруктозу.
Фруктоза ― один из наиболее популярных подсластителей в мире, ее ежегодное использование в пищевой промышленности составляет десятки миллионов тонн. Примерно 10% энергетической ценности рациона в развитых странах приходится на фруктозу ― огромный показатель! Фруктоза входит в состав столового сахара сахарозы, который состоит из глюкозы и фруктозы, она является обязательным компонентом многих коммерческих подсластителей. Известно, что фруктоза может усиливать выраженность сладкого вкуса в комбинации с другими веществами (сахароза, сахарин, аспартам и т. д.). Так, сладость смеси из 1/3 фруктозы и 2/3 сахарозы равна сладости фруктозы, что позволяет уменьшать расход сахарозы при сохранении нужного уровня сладкого вкуса.
И еще один важный факт: ее энергетическая ценность лишь на 5% меньше энергетической ценности сахарозы (столового сахара). Этот факт может разочаровать желающих похудеть и «налегающих» на фруктозу взамен обычного сахара.
До 1970-х годов промышленное производство фруктового сахара было совсем небольшим по объему, поскольку основной метод его получения (гидролиз сахарозы) был финансово затратным и не позволял получить большое количество сырья. Все изменилось после открытия нового способа производства фруктозы из крахмала в конце 60-х годов прошлого столетия. Крахмал, являющийся полисахаридом, в ходе нескольких химических реакций расщепляется до глюкозы, которая затем под действием особого фермента превращается во фруктозу.
Сырьем для получения крахмала могут быть картофель, кукуруза, пшеница, сорго, ячмень и рис, но чаще всего используется кукурузный крахмал. Процесс синтеза фруктозы из глюкозы может быть прекращен на разных стадиях, что позволяет создать глюкозно-фруктозные сиропы с различным соотношением глюкозы и фруктозы. В 1968 году был создан 42% фруктозно-глюкозный сироп, в
Глюкозно-фруктозный сироп за рубежом уверенно вытеснил сахар в кондитерской, хлебопекарной и других отраслях пищевой промышленности, а также при производстве напитков. В нашей стране ввиду относительно низкой цены на сахар смесь фруктозы и глюкозы пока не получила широкого распространения. А вот в продукты для пациентов с сахарным диабетом производители часто добавляют кристаллическую фруктозу.
Что же происходит с фруктозой пищевых продуктов, когда она попадает в желудочно-кишечный тракт человека? Всасывание этого углевода происходит в тонкой кишке, и для этого не требуется никаких ферментов, поскольку фруктоза ― простая молекула, моносахарид. С помощью специальных молекул-транспортеров (GLUT5 и в меньшей степени GLUT2) фруктоза поступает внутрь клеток тонкой кишки и далее в венозную кровь, направляясь в печень [1]. В печени происходит трансформация фруктозы в глюкозу и гликоген ― основные источники энергии в организме.
Важным представляется тот факт, что всасывание фруктозы даже в организме здорового человека ограниченно. Исследования на здоровых добровольцах показали, что 15 г фруктозы всасывается у всех людей, 25 г фруктозы ― у 90%, однако большая доза углевода (50 г) может усвоиться лишь у 20% [2]. 15 г фруктозы (доза, которая хорошо переносится практически всеми здоровыми людьми) ― это много или мало? Такое количество фруктозы содержится в 250 г яблок или 300 г груш или 100 г кураги.
Усвоение фруктозы повышается при остром стрессе, а вот хронический стресс подавляет этот процесс. Всасывание фруктового сахара растет при высоком потреблении этого углевода в течение нескольких дней. Наконец, усвоение фруктозы повышается при одновременном нахождении в составе продукта питания глюкозы, при этом соотношение этих двух молекул должно быть 1:1. Такое соотношение мы можем наблюдать во многих фруктах и ягодах, однако есть исключения. Например, в 100 г некоторых сортов яблок и груш фруктозы больше, чем глюкозы. «Излишек» фруктозы в этих фруктах называетсяизбыточная фруктоза, которая практически не всасывается и служит причиной таких гастроэнтерологических проблем, как повышенное газообразование и послабление стула. Более подробная информация о продуктах, содержащих избыточную фруктозу, приведена в главе 6.
Итак, мы уже знаем, что возможности всасывания фруктозы даже у здоровых людей невелики. Однако существует немало пациентов, у которых желудочно-кишечные симптомы развиваются после употребления в пищу даже небольших количеств фруктозы. Это, например, дети раннего возраста. У 90% детей до 1 года всасывание фруктозы нарушено, в то время как в десятилетнем возрасте это состояние наблюдается менее чем у трети детей [3], т.е. не чаще, чем у взрослых. Такая разница в усвоении фруктозы обусловлена незрелостью транспортных систем у маленьких детей.
Нарушение всасывания (мальабсорбция) фруктозыприводит к поступлению этого углевода в толстую кишку. Здесь она очень быстро используется толстокишечными бактериями, которые продуцируют различные газы (водород, метан, углекислый газ). Кроме того, невсосавшаяся фруктоза обладает высокой осмотической активностью ― притягивает и удерживает в просвете тонкой, а затем и толстой кишки воду с развитием диареи.
Все изложенное объясняет типичные симптомы, наблюдаемые при мальабсорбции фруктозы: повышенное газообразование и вздутие живота, послабление стула, а у некоторых людей ― боль в животе. Диагностировать нарушение всасывания этого углевода позволяют тщательный анализ истории болезни (например, возникновение жалоб после употребления определенных продуктов) и водородный дыхательный тест с фруктозой.
Мальабсорбция фруктозы может встречаться в сочетании с некоторыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, например СРК. Известно, что у 22—52% людей с СРК нарушено всасывание фруктозы, что обычно ассоциируется с нарушениями стула по типу диареи [4]. При соблюдении рациона со сниженным количеством фруктового сахара до 60% людей с СРК отмечали уменьшение выраженности симптомов (вздутие живота, боли в животе и послабление стула).
Какие продукты содержат большое количество фруктозы? Помимо некоторых фруктов и ягод (см. приложение 1), это также фруктово-ягодные соки, мёд, некоторые овощи, вино. Следует помнить и о том, что фруктоза активно используется многими производителями продуктов питания в качестве замены сахарозы.
Резюмируя изложенное, хочется отметить, что фруктоза ― не яд и не «полезная замена» других сахаров. При употреблении этого углевода в разумных количествах здоровым человеком не стоит ожидать негативного эффекта. При нарушении всасывания фруктозы возможно появление неприятных желудочно-кишечных симптомов, которые особо сильно ощущаются лицами с СРК.
Литература
1. Douard V., Ferraris R. P. Regulation of the fructose transporter GLUT5 in health and disease // Amer. J. Physiol. Endocrinol. Metab. – 2008. – Vol. 295. – P. 227—237.
2. Rao S. S., Attaluri A., Anderson L., Stumbo P. Ability of the normal human small intestine to absorb fructose: evaluation by breath testing // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 5. – P. 959—963.
3. Jones H.F., Burt E., Dowling K. Effect of age on fructose malabsorption in children presenting with gastrointestinal symptoms // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2011. – Vol. 52. – P. 581—584.
4. Kim Y., Choi C. H. Role of fructose malabsorption in patients with irritable bowel syndrome // J. Neurogastroenterol. Motil. – 2018. – Vol. 24. – P. 161—163.
Глава 5, в которой речь пойдет о спиртах
И. С. Волкова
Нет, нет, нет, речь пойдет не об этиловом и метиловом спиртах. О них (в медицинском и немедицинском аспектах) уже написаны тысяча и одна книга, и еще столько же ждут своей очереди в типографиях и на рабочих столах авторов. В этой главе мы поговорим о многоатомных спиртах, или полиолах.
Полиолы― это вид углеводов, которые по химическому строению напоминают сахар и спирт. При этом они не являются ни тем, ни другим, поэтому их также называютсахарными спиртами.
Это довольно распространенные в природе вещества: они встречаются в определенных фруктах, овощах и грибах. Полиолы (такие как сорбитол, маннитол, эритритол) можно найти в горохе, авокадо, баклажанах, яблоках, сливах, персиках и т. д. Кроме того, сахарные спирты синтезируются искусственно, они используются в промышленном производстве путем восстановления из моносахаридов. Например, из глюкозы можно получить сорбитол, а из фруктозы ― сорбитол и маннитол.
Одобренные сахарные спирты широко используются в продуктах питания и напитках. Их безопасность при длительном применении людьми разного пола и возраста доказана. Полиолы не разрушают эмаль зубов, а некоторые (ксилитол) улучшают минерализацию зубов. Кроме того, они обладают низкой энергетической ценностью, которая варьирует от 0,84 до 12,6 кДж/г (от 0,2 до 3 ккал/г), что ниже энергетической ценности глюкозы ― 16,75 кДж/г (4 ккал/г). Сахарные спирты медленно и в незначительной степени повышают содержание глюкозы в крови после употребления в пищу, что может быть полезно пациентам с сахарным диабетом. Кстати, вкусовые качества полиолов находятся на довольно высоком уровне, особенно если использовать сразу несколько их видов в комбинации. Отличить их вкус от вкуса сахара сможет только профессиональный сладкоежка, и то не всегда.
Полиолы всасываются в тонкой кишке, но не в полном объеме: примерно 2/3 их достигает толстой кишки. Степень всасывания зависит от различных факторов: вида спирта, размеров его молекулы, количества его в пище или напитке, скорости прохождения по тонкой кишке, индивидуальных особенностей человека и наличия сопутствующих заболеваний.
По химическому составу выделяют простые моносахаридные спирты (ксилитол, сорбитол, эритритол), а также более сложные ди- и полисахаридные полиолы (мальтитол, маннитол, изомальтит). Первая группа ввиду небольших размеров молекул всасывается в тонкой кишке пассивным транспортом. Среди них лучше всего абсорбируется эритритол, хуже всего всасывается сорбитол. Более сложные лактитол и мальтитол усваиваются совсем плохо ввиду крупного размера их молекул.
Итак, что же происходит с сахарными спиртами, которые не всосались в тонкой кишке? Они поступают в толстую кишку, где расщепляются кишечными бактериями с образованием газов. Некоторые из полиолов обладают также осмотической активностью, т. е. притягивают и удерживают в просвете кишечника жидкость, вызывая диарею. Несмотря на возможное появление желудочно-кишечных симптомов из-за сахарных спиртов, в небольших количествах полиолы пищи необходимы организму. Известно, что они ферментируются кишечными бактериями с образованием в том числе короткоцепочечных жирных кислот, которые служат питательным субстратом для нормальных бактерий толстой кишки и клеток кишечного эпителия.
Возникновение гастроэнтерологических симптомов напрямую зависит от дозы полиола. Например, большинство здоровых людей после употребления 10 г сорбитола в день ощущают легкое вздутие живота. А вот 20 г сорбитола в сутки уже могут вызвать более интенсивные симптомы, такие как боль в животе и диарея. Этот дозозависимый эффект наблюдается также при использовании изомальтита, лактитола и мальтитола. Кроме того, интенсивность симптомов может увеличиваться при совместном поступлении полиолов с другими углеводами. Например, вместе с фруктозой.
Тем, кому рассуждения о степени всасывания кажутся слишком сложными, предлагаем воспользоваться данными, представленными в таблице 3.
Как мы видим, эритритол почти полностью всасывается в тонкой кишке (ввиду очень малого размера молекул), в связи с этим он редко вызывает желудочно-кишечные жалобы [2]. Степень абсорбции лактитола минимальная, он почти полностью ферментируется бактериями толстой кишки с продукцией газа. Этим обусловлен, например, эффект усиления вздутия живота у лиц, принимающих препараты на основе лактитола для коррекции запоров. А если это запор в рамках СРК, то лактитол и большинство других полиолов могут усилить симптомы этой болезни при поступлении в толстую кишку в большом количестве [3, 4]. Выраженность симптомов при этом зависит от количества сахарных спиртов в пище, напитках и лекарственных средствах: больше доза ― больше симптомов. В таблице 4 представлена информация о дозах сахарных спиртов, которые не вызывают послабления стула.
Несколько слов в лекарственных средствах, содержащих сахарные спирты: как часто мы задумываемся об этом? Как часто врач, выявив гастроэнтерологические симптомы у пациента и связав их, например, с употреблением избыточного количества ксилитола, даст рекомендации внимательно рассмотреть состав различных леденцов и сиропов от кашля?
Вообще, сахарозаменители на основе сахарных спиртов входят в состав жевательных резинок, газированных напитков, мороженого, йогуртов, джемов, сиропов и т. д. Полиолы следует искать в продуктах с пометками «без сахара», «с низким содержанием сахара» и «с пониженным содержанием сахара». Конфеты, драже, мармелад, карамель, ирис и леденцы,― потенциальный источник плохо всасываемых сахарных спиртов. Проверить, есть ли полиолы в лекарстве или продукте питания, можно взглянув на их состав. Там будет указано или название сахарного спирта (например, сорбитол), или код пищевой добавки с известной всем буквой Е.
Пищевые полиолы кодируют следующим образом:
1) сорбитол (Е420);
2) маннитол (Е421);
3) изомальтит (Е953);
4) мальтитол (Е9650;
5) лактитол (Е966);
6) ксилитол (Е967);
7) эритритол (Е968).
Интересный факт: сорбитол является полиолом, который наиболее широко применяется в различных отраслях промышленности. Он ― подсластитель, а еще влагоудерживающий агент, комплексообразователь, текстуратор и эмульгатор. В медицине этот сахарный спирт входит в состав слабительных средств, антацидов, противодиарейных (!) препаратов. Следует отметить, что в разных лекарственных средствах количество сорбитола варьирует от десятков миллиграмм до 3 г и более в одной дозе. Сорбитол часто используют врачи ультразвуковой диагностики для стимуляции сокращения желчного пузыря.
Несмотря на очевидные преимущества сахарных спиртов перед сахарозой (низкая энергетическая ценность, отсутствие эффекта гипергликемии и т. д.), они могут вызывать неприятные желудочно-кишечные симптомы, что следует учитывать пациентам с СРК и вздутием живота. Следует ограничить продукты и лекарственные средства с высоким содержанием полиолов (за исключением эритритола) при соблюдении первого этапа диеты low-FODMAP.
Post scriptum. Часто можно встретить названия сахарных спиртов без окончания «-ол» т.е. маннит и сорбит вместо маннитол и сорбитол. Какой вариант верный? В анатомо-терапевтической классификации лекарственных средств все полиолы имеют окончание «-ол». В международной литературе также используется слово sorbitol (mannitol, xylitol), а не иное. Вообще, еще из курса школьной химии мы помним, что для спиртов типично окончание «-ол». Поэтому в настоящей книге мы следуем этому правилу.
Литература
1. Livesey G. Health potential of polyols as sugar replacers, with emphasis on low glycaemic properties // Nutrition Research Reviews. – 2003. – Vol. 16. – P. 163—191.
2. Arrigoni E., Brouns F., Amadò R. Human gut microbiota does not ferment erythritol // British Journal of Nutrition. – 2005. – Vol.
3. Yao C. K., Tan H. L., van Langenberg. D. R. et al. Dietary sorbitol and mannitol: food content and distinct absorption patterns between healthy individuals and patients with irritable bowel syndrome // Human Nutririon and Dietetics. – 2014. – Vol. 27. – P. 263—275.
4. Mäkinen K. K. Gastrointestinal disturbances associated with the consumption of sugar alcohols with special consideration of xylitol: scientific review and instructions for dentists and other health-care professionals // International Journal of Dentistry. – 2016. – Vol. 2016. – Article ID 5967907. – 16 p.
Глава 6, в которой рассказано о «безопасном» количестве углеводов FODMAP
А. Г. Харитонов
В этой главе мы узнаем, какое же количество FODMAP-углеводов следует рассматривать как «безопасное». Последнее слово не случайно взято в кавычки: ведь в глобальном смысле для желудочно-кишечного тракта эти углеводы не вредны. Да, они могут вызвать вздутие живота и послабление стула. Да, у пациентов с СРК это провоцирует боль в животе. Но никакого повреждения кишечника или воспалительные изменения FODMAP-углеводы не вызывают, несмотря на многообразие и интенсивность неприятных ощущений. Поэтому правильнее будет использовать термин «низкое содержание углеводов FODMAP» в тех или иных продуктах питания и в рационе в целом.
В предыдущих главах мы познакомились с каждым из этих углеводов и поняли, что их влияние на желудочно-кишечный тракт человека дозозависимо. Чем больше доза FODMAP-углевода, тем вероятнее появление неприятных симптомов. Но какое количество все же «безопасно»? Ответить на этот вопрос довольно сложно. Можно попросту отмахнуться: «все очень индивидуально для каждого человека», и это будет правдой. Но мы постараемся в этой главе рассмотреть результаты клинических и экспериментальных исследований по оценке допустимой дозы FODMAP-углеводов, той дозы, которая не вызывает желудочно-кишечных симптомов у большинства людей.
Прежде чем начать говорить о том количестве углеводов FODMAP, которое следует считать низким, узнаем, сколько в среднем этих веществ содержится в рационе среднестатистического человека. Конечно, многое зависит от страны и гастрономических пристрастий людей, поэтому и значения будут разными. На сегодняшний день имеются ряд исследований, в которых оценивали содержание углеводов FODMAP в суточных рационах жителей Австралии (16,5—23,0 г/сут) и Швеции (19,4 г/сут), в среднем около 20 г/сут. Среди FODMAP-веществ преобладали фруктоза (15,0—19,8 г/сут) и лактоза (11,0—17,7 г/сут).
Клинические исследования показали, что при употреблении углеводов FODMAP в суммарном количестве <3,5 г/сут было отмечено уменьшение выраженности желудочно-кишечных симптомов у пациентов с СРК [1]. Сравнение проводили с обычным рационом с содержанием веществ FODMAP 23,7 г/сутки. Авторы исследования сделали вывод, что количество FODMAP-углеводов на один прием пищине должно превышать 0,5 г на 1 прием пищи. Ведь негативный эффект рациона с высоким содержанием веществ FODMAP обусловлен суммарным их количеством за один прием пищи и в течение суток. Можно использовать продукты, содержащие мало углеводов-«провокаторов» в стандартной порции, но если их будет слишком много в течение дня, то даже они могут вызвать неприятные симптомы.
На сегодняшний день накоплено достаточно данных, позволяющих с высокой точностью определить дозу отдельных углеводов, которая у среднестатистического человека может вызвать появление желудочно-кишечных симптомов.
Фруктаны и галактаны.Исследования показали большие различия между количеством фруктанов и галактанов в пище жителей разных стран. Так, например, среднее содержание фруктанов в суточном рационе жителей США составляет около 4 г, в ряде других стран это значение колеблется от 1 до 20 г/сут.
Работ, посвященных оценке переносимости фруктанов и галактанов здоровыми людьми, не так много. Интерес представляют результаты исследований, в которых изучалось влияние инулина (типичного представителя из группы фруктанов) на желудочно-кишечный тракт здоровых добровольцев. Доза инулина 5 г вызывала слабо выраженное вздутие живота, в то время как употребление 7,5 г инулина приводило к появлению и вздутия, и болей в животе [2].
Рекомендации для пациентов, соблюдающих диету low-FODMAP: суммарное количество фруктанов и галактанов, содержащихся в злаках и продуктах на их основе, орехах, бобовых и семечках не должно превышать 0,3 г на порцию. Углеводы этой группы, входящие в состав овощей, фруктов и других продуктов в количестве менее 0,2 г на порцию, следует расценивать как low-FODMAP [3].
Лактоза.Согласно данным клинических исследований, даже люди с нарушением активности фермента лактазы (лактазной недостаточностью) в целом хорошо переносят разовую дозу молочного сахара в количестве 12 г, что эквивалентно примерно стакану молока [4]. Однако клинический опыт показывает (и тут со мной согласятся большинство гастроэнтерологов), что люди с доказанной лактазной недостаточностью после употребления такого объема молока скорее всего отметят учащение стула или появление других симптомов. А вот меньшее количество лактозы действительно может переноситься хорошо. Насколько меньшее? У каждого человека своя доза. Для пациентов, соблюдающих диету low-FODMAP, рекомендуемое количество лактозы на один прием пищи не должно превышать 1 г [3].
Фруктоза.Как уже упоминалось ранее в 4 главе, всасывание фруктозы здоровыми лицами ограничено определенным количеством: большинство людей хорошо переносят разовое употребление 25 г фруктозы. В то же время при различных заболеваниях и состояниях всасывание фруктозы уменьшается, поэтому даже меньшее количество этого углевода может вызвать неприятные желудочно-кишечные симптомы. К тому же для нормального усвоения фруктозы из продуктов питания, требуется одновременное наличие эквивалентного количества глюкозы, т. е. 1 г фруктозы из фрукта или ягод хорошо всосется в присутствии 1 г глюкозы. Оставшееся количество фруктозы называется избыточной фруктозой, которая обычно не всасывается и может провоцировать кишечные жалобы (вздутие живота и диарею). В качестве примера традиционно используются яблоки: содержание фруктозы в них в среднем в 3 раза больше, чем глюкозы.
Рекомендации для пациентов, соблюдающих диету low-FODMAP [3]:
– если избыточная фруктоза ― единственный углевод FODMAP, то ее количество не должно превышать 0,4 г на 1 прием пищи;
– если, помимо избыточной фруктозы, продукт содержит и другие углеводы FODMAP, то максимально допустимое количество избыточной фруктозы составляет менее 0,15 г на 1 прием пищи.
Полиолы.Сорбитол. Одна из ранних экспериментальных работ показала, что даже после употребления в пищу небольшой дозы сорбитола (5 г) вздутие живота и газообразование отмечались у 42% здоровых людей. Несколько большее количество (10 г) переносилось еще хуже ― 70% испытуемых отметили эти неприятные симптомы. Наконец, высокая доза (20 г) приводила не только к повышенному газообразованию, но также к возникновению боли в животе и диарее. Рекомендации для пациентов, соблюдающих диету low-FODMAP: снизить дозу сорбитола до 0,2 г на 1 прием пищи [3].
Маннитолплохо переносится здоровыми людьми в дозе, превышающей 20 г/сут. Рекомендации для пациентов, соблюдающих диету low-FODMAP: снизить дозу маннитола
Ксилитол,по данным экспериментальных работ, не вызывает симптомов у здоровых людей в дозе до 30 г за один прием [5]. Большее его количество может привести у части людей к развитию диареи. Что касается рекомендаций по диете low-FODMAP, то есть важное замечание: большинство продуктов питания содержат небольшое количество ксилитола. При соблюдении сбалансированного рациона питания очень сложно достичь того содержания ксилитола, которое вызывало бы желудочно-кишечные проблемы. А вот пищевые продукты, содержащие значительное количество этого сахарозаменителя, жевательные резинки и лекарственные препараты уже не так безопасны.
Эритритолявляется безопасным полиолом, и не требует ограничения в диете low-FODMAP. Исследования показали, что даже будучи употребленным в больших дозах (50 г за прием), эритритол вызывал лишь минимальные симптомы, такие как урчание в животе и тошноту. Дозы 20 г и 35 г не приводили к появлению каких-либо жалоб у здоровых людей [5].
Современные рекомендации по диете low-FODMAP ограничивают общее количество сахарных спиртов (полиолов) дозой меньше 0,4 г на прием пищи [3], т. е. сумма концентраций маннитола и сорбитола в пище и напитках, употребленных за раз, не должна превышать этого значения.
Хочется отметить, что в большинстве случаев при соблюдении диеты low-FODMAP не требуется проводить расчеты по определению количества тех или иных углеводов в рационе, т. е. не нужно сидеть с калькулятором и считать, достаточно пользоваться рекомендациями, представленными в главе 7. Однако метод подсчета может быть хорошим решением, если диета обеспечивает сомнительный или неполный эффект (симптомы исчезли не полностью или возникают эпизодически, несмотря на соблюдение диеты). Таблица, представленная в приложении 2, могут быть полезны тем, кто плохо переносит определенный FODMAP-углевод, например сорбитол. В этой ситуации можно рассчитать приблизительное количество углевода, которое точно вызывает симптомы, что позволит в дальнейшем использовать эти знания при составлении рациона. Увы, в настоящее время отсутствуют справочники, в которых представлена информация о точном количестве FODMAP-веществ во всех продуктах питания. Однако авторы не исключают, что через 5-10 лет эти сведения будут доступны любому нуждающемуся.
Литература
1. Halmos E. P., Power V. A., Shepherd S. J. et al. Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome // Gastroenterology. – 2014. – Vol. 146. – P. 67—75.
2. Holscher H. D., Doligale J. L., Bauer L. L. et al. Gastrointestinal tolerance and utilization of agave inulin by healthy adults // Food & Function. – 2014. – Vol. 5. – P. 1142—1149.
3. Varney J., Barrett J., Scarlata K. et al. FODMAPs: food composition, defining cutoff values and international application // Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2017. – Vol. 32. – P. 53—61.
4. Shaukat A., Levitt M. D., Taylor B. C. et al. Systematic Review: Effective Management Strategies for Lactose Intolerance // Annals of Internal Medicine. – 2015. – Vol. 152. – P. 797—803.
5. Mäkinen K. K. Gastrointestinal disturbances associated with the consumption of sugar alcohols with special consideration of xylitol: scientific review and instructions for dentists and other health-care professionals // International Journal of Dentistry. – 2016.― Vol. 2016, article ID 5967907. – 16 p.
Глава 7, из которой можно узнать о первом этапе диеты low-FODMAP
А. Г. Харитонов
Те, у кого хватило терпения дочитать эту книгу до седьмой главы, могут ликовать ― мы, наконец, дошли до самого главного. Да, да, очень скоро мы перейдем непосредственно к диете low-FODMAP и узнаем о том, как ее правильно соблюдать. В то же время мы уверены, что первые шесть глав не были лишними: знания о FODMAP-углеводах пригодятся на втором этапе диеты.
Итак, начнем! Но перед этим позвольте ответить на один из распространенных вопросов пациентов: для чего нужна диета, если непереносимость углеводов можно определить с помощью тестов? Отчасти, это правда. Так, для диагностики непереносимости молочного сахара используют водородный дыхательный тест с лактозой или определение активности фермента лактазы в биоптате двенадцатиперстной кишки, взятом при гастроскопии. Тот же самый водородный дыхательный тест (но в этом случае с раствором фруктового сахара) используется и для диагностики непереносимости фруктозы. Однако известно, что чувствительность этих методов не равна 100%, т. е. не все случаи лактазной недостаточности можно выявить дыхательными тестами. Кроме того, они не всегда доступны широкому кругу пациентов.
С другими углеводами ситуация сложнее ― не существует легкодоступных анализов или методов исследований для диагностики непереносимости сахарных спиртов, фруктанов и галактанов. Пациент может подозревать, что повышенное газообразование, вздутие живота, послабление стула или боль в животе могут провоцироваться определенными продуктами питания. Увы, установить, какие именно продукты переносятся плохо, не всегда удается. Проще всего это сделать, когда вздутие живота или послабление стула встречается эпизодически. Хуже, когда симптомы присутствуют ежедневно. Поскольку в обычном рационе человека могут содержаться различные вещества FODMAP, зачастую невозможно сразу понять, на какой конкретно углевод плохо «среагировал» кишечник. И в этом случае может быть с успехом использована диета low-FODMAP.
Гипотеза авторов этой диеты была очень простой: известно, что какой-то из углеводов FODMAP (один или несколько) может вызвать появление или усиление кишечных симптомов. Чтобы доказать это, следует исключить потенциальные раздражители из рациона на некоторое время и оценить симптомы. Если боли и вздутие живота, послабление стула исчезли или значительно уменьшились, то какой-то из углеводов «виновен» в провокации симптомов. Остается только выяснить, какой именно. Данная диета чем-то напоминает элиминационную диету у детей с предполагаемой пищевой аллергией, когда из рациона исключают наиболее вероятные продукты-аллергены, а затем постепенно вводят их в рацион с оценкой симптомов. Подобный подход используется и в диете low-FODMAP: во время ее соблюдения оценивают эффект от исключения из рациона FODMAP-углеводов, а затем выявляют продукты-провокаторы. По сути, эта диета является не только лечебной, но и диагностической.
Авторы выделили три этапа диеты, среди которых первые два являются наиболее важными:
– этап 1 ― исключение (элиминация) продуктов, богатых углеводами FODMAP;
– этап 2 ― введение продуктов с высоким содержанием углеводов FODMAP (провокация);
– этап 3 ― формирование окончательного рациона питания.
В этой главе мы рассмотрим основные принципы первого этапа, в ходе которого исключаются «запрещенные» продукты. Еще раз уточним, что слово «запрещенные» мы сознательно взяли в кавычки, поскольку эти продукты не рекомендуются только на первом этапе диеты. Возможно, они будут хорошо переноситься пациентом в дальнейшем, но для «чистоты эксперимента» их следует исключить из рациона на начальном этапе соблюдения диеты low-FODMAP.
Итак, суть этого этапа ― не употреблять
В этих приложениях данные о продуктах питания сведены в несколько таблиц. Каждая таблица содержит информацию о наименовании продуктовой группы (овощи, фрукты и т. д.), названии продукта или напитка, размерах порций, а также указание на то, какой именно FODMAP-углевод представлен в продукте.
В каждой продуктовой группе предлагаются три подгруппы, обозначенные буквами А, Б, В: снизким(могут быть использованы в диете в обычном количестве без опасений),умеренным(требуют ограничения по количеству, желательно не использовать на первом этапе диеты) ивысокимсодержанием углеводов (должны быть строго исключены из рациона на первом этапе диеты).
Для каждого продукта питания и напитка представлены размеры порции, которые содержат большое, умеренное или малое количество веществ FODMAP (столбцы обозначены черным, «пятнистым» и белым квадратами, соответственно). Это необходимо для понимания того, как изменяется содержание углеводов FODMAP при уменьшении размеров порции.
Приведем пример. Свежий ананас является фруктом, который в стандартной порции (140 г, что соответствует 1 чашке нарезанных плодов) содержит малое количество углеводов FODMAP, поэтому он относится к подгруппе А. Однако если превысить данную порцию и съесть за один прием пищи 200 г ананаса, то такой объем будет содержать умеренное количество фруктанов, что может вызвать появление симптомов. На первом этапе диеты low-FODMAP необходимо использовать только то количество, которое отмечено в столбце с белым квадратом. Для ананаса это количество будет равно 140 г на один прием пищи или меньше.
Другой пример. Кабачок относится к овощам с умеренным содержанием углеводов FODMAP, и находится в подгруппе Б. Стандартный размер порции для овощей обычно составляет 75 г. В 75-граммовой порции кабачков содержится умеренное количество фруктанов, поэтому на первом этапе диеты этот овощ лучше не использовать. На втором этапе можно использовать порцию в 65 г (содержит мало фруктанов), а затем оценить переносимость стандартной (75 г) и двойной порции (150 г).
И, наконец, пример 3. Авокадо является продуктом, содержащим большое количество ферментируемых углеводов в стандартной порции, и относится к подгруппе В. Заглянув в приложение 4, мы видим, что в стандартной порции авокадо (80 г) велико содержание FODMAP-углевода сорбитола, поэтому данный размер порции помещен в колонку с черным квадратом. При уменьшении размера порции до 45 г количество углеводов FODMAP снижается до умеренного, на что указывает «пятнистый» квадрат. Если порция авокадо будет еще меньше (30 г), то содержание углеводов FODMAP станет «безопасным» (т. е. не вызовет нежелательные симптомы), поэтому данное количество помещено в колонку с белым квадратом. Колонка с названием «Средний размер разрешенной порции» дает приблизительное представление о том, чему соответствуют 30 г авокадо ― 1/8 часть плода.
Важно помнить, что на первом этапе диеты low-FODMAP следует использовать продукты и напитки только из подгруппы А. Количество продукта в одной порции не должно превышать разрешенное, указанное в столбце «Порция с низким содержанием веществ FODMAP» (но может быть меньше этого значения). В один прием пищи нежелательно сочетать несколько фруктов и овощей, даже если они относятся к разрешенной группе.
Формирование меню в рамках первого этапа диеты должно быть основано на принципах рационального питания, рацион должен быть разнообразным. Так, например, количество порций овощей в суточном рационе должно быть не менее 5, молока и кисломолочных продуктов (разрешенных диетой) 2—3 порции в день, фруктов ― 2 порции, злаков и продуктов из них ― 6—7 порций.
Размеры «порции» различаются как внутри одной группы продуктов, так и между группами. Например, для большинства овощей одна порция обычно составляет 75 г. В группе молочных продуктов и заменителей молока 1 порция ― это 1 чашка (250 мл) молока, 3/4 чашки (200 мл) кисломолочных продуктов, 2 кусочка твердого сыра, 1/2 чашки (120 г) мягкого сыра или творога. Одна порция фруктов соответствует в среднем 100—150 г свежих плодов (1 банан, 1 груша, 1 апельсин или 2 мандарина, 2 киви) или 30—40 г сушёных фруктов или 1/2 стакана сока. В группе злаков одна порция ― это 1 кусок хлеба (40 г), полчашки приготовленных круп и макаронных изделий (75—120 г), 4 столовые ложки хлопьев и мюсли.
Завтрак может включать в себя следующие блюда:
1) каши из разрешенных круп (гречневая крупа в виде продела, кукурузная, рисовая и пшенная крупы, овсяная крупа в виде хлопьев, киноа) – на воде или с безлактозным, рисовым, соевым, миндальным молоком; в каши можно добавить разрешенные ягоды и фрукты, сливочное или растительное масло, сахар (1 чайная ложка);
2) омлеты натуральные, белковые; в омлет можно добавить разрешенную зелень, разрешенные овощи (например, морковь, соцветия брокколи и т. п.);
3) яичница с возможным добавлением некоторых овощей (томаты), бекона; нельзя добавлять лук, грибы;
4) сыр (разрешенный диетой и в разрешенном количестве), безлактозные молоко или молочные продукты – 1 порция;
5) хлеб из рисовой, кукурузной, льняной муки в виде тостов, в том числе с запечёнными томатами или твердым сыром; можно использовать хлеб с пометкой «low-FODMAP»; количество – 1 кусок;
6) оладьи из овощей (например, цуккини, картофель, морковь);
7) оладьи или блины из гречневой, кукурузной, льняной, рисовой муки;
8) блюда из мяса, птицы и рыбы – любые, в том числе привычные для пациента; следует помнить, что согласно рациональному питанию, следует ограничить употребление продуктов переработки красного мяса (колбасы, сосиски, ветчина);
9) одна стандартная порция фруктов, разрешенных на первом этапе диеты;
10) салаты из разрешенных овощей;
11) смузи с использованием безлактозного, рисового, соевого, миндального молока и разрешенных фруктов и ягод.
Обед и ужин может быть представлен следующими блюдами:
1) первые блюда с мясом, рыбой, птицей с добавлением разрешенных овощей (картофель, морковь, капуста брокколи, стручковая фасоль и т. д.) и круп;
2) любое блюдо из мяса, рыбы, птицы, морепродуктов ― они не содержат FODMAP-углеводов; можно использовать разрешенные специи, приправы, семена (например, кунжут), фрукты (цитрусовые, ананас и т. д.) для улучшения вкусовых свойств блюд из мяса;
3) любые гарниры из разрешенных овощей, круп (салаты, овощные
4) одна стандартная порция на один прием пищи разрешенных на первом этапе фруктов;
5) хлеб из рисовой, кукурузной, льняной муки в виде тостов, в том числе с запечёнными томатами или твердым сыром; можно использовать хлеб с пометкой «low-FODMAP»; количество – 1 кусок на прием пищи;
6) разрешенные напитки.
Сложно? Да, диета low-FODMAP не является простой. Чаще всего пациенты испытывают затруднения с выбором продуктов, им тяжело приспособиться к подсчету размеров порций и исследованию состава продуктов. Но есть и хорошая новость ― первый этап диеты low-FDOMAP не пожизненный, его продолжительность обычно составляет от 3 до 6 недель.
Чтобы правильно приступить к соблюдению диеты, читатель может ознакомиться с подготовительными рекомендациями, представленными ниже.
1. Составьте список продуктов, разрешенных на первом этапе.
Такой список является основой диеты. Вы можете брать с собой в магазин экземпляр этой книги в электронном или бумажном виде или составить перечень продуктов на отдельном листе заранее дома. Для тех, кто владеет английским языком, доступно приложение для смартфона или планшета «Monash University Low FODMAP Diet», в котором представлены сведения о большом количестве продуктов питания и содержании в них FODMAP-углеводов на иностранном языке.
Ходить с книгой, листом бумаги или смартфоном нужно только в первые несколько дней. Очень скоро вы выучите список наизусть и будете отлично знать, что можно есть, а что запрещено.
Хотим обратить внимание, что диета low-FODMAP является международной, поэтому в перечне продуктов можно встретить совсем уж экзотические овощи и фрукты. Используйте те продукты, которые доступны на рынках или магазинах (в том числе в онлайн-магазинах), совсем не обязательно использовать все наименования, представленные в таблицах.
2. Запаситесь продуктами, разрешенными на первом этапе.
Да-да, именно так. Те продукты, которые требуется поискать, и которые можно и нужно использовать в рационе ежедневно ― пусть они будут в вашей кладовой или холодильнике. Это могут быть безлактозное молоко и другие безлактозные продукты питания, а также заменители молока. Не стоит тратить деньги на поиск безлактозных или низколактозных сыров. Практически все сыры содержат очень мало молочного сахара.
Сделайте запас разрешенных на этом этапе диеты круп и муки. Эти продукты могут быть найдены как в обычных магазинах, так и в специализированных отделах для пациентов с целиакией (с маркировкой «без глютена»).
3. Спланируйте свое меню.
Это один из наиболее важных подготовительных шагов, позволяющих представить, какие именно блюда вы будете готовить. Где взять рецепты? Они, в частности, доступны все в том же приложении «Monash University Low FODMAP Diet» (на английском языке) или на различных сайтах в русскоязычном сегменте Интернета, посвященных диете low-FODMAP. Проблема в том, что предлагаемые в этих рецептах блюда не всегда соответствуют традициям русской кухни и могут быть непривычны для жителей нашей страны. Чтобы помочь сформировать меню, мы подготовили несколько рецептов блюд для low-FODMAP диеты, которые читатель может найти в последнем разделе этой книги.
Меню также можно составить, исходя из простых блюд, которые можно найти в обычной кулинарной книге. Достаточно изменить их соответствующим образом, заменив, например, лук или чеснок ароматизированным оливковым маслом. Омлеты ― отличная идея: просто добавьте свои любимые разрешенные овощи и немного сыра.
4. Совершайте покупки внимательно.
Перед походом в магазин составьте перечень необходимых продуктов. Не забудьте внимательно прочитать этикетки с описанием состава продукта. Вы даже не представляете, сколько на первый взгляд «FODMAP-безопасных» блюд и продуктов содержат молоко, чеснок, лук и фруктозу! Постарайтесь покупать непереработанные продукты: в этом случае можно быть уверенным в их составе.
5. Готовьте и питайтесь дома.
Этап исключения ― не лучший период для обеда в ресторане или ужина в гостях у друзей. Перечисление продуктов, которые вам не разрешены на первом этапе, может занять много времени и привести в замешательство любую хозяйку дома. Заказывая блюдо в ресторане, сложно определить, что в него положил повар. Если посещение ресторана отложить нельзя, то заказывайте самые простые блюда. Помните про репчатый лук и чеснок!
6. Купите весы. Чтобы иметь возможность правильно отмерять количество продуктов, взвешивайте их на кухонных весах. Со временем вы запомните, какое количество продукта можно использовать.
7. Сделайте дневник питания для первого этапа.
Людям, желающим похудеть, диетологи советуют вести дневники питания. При соблюдении диеты low-FODMAP цель дневника иная: выяснить, какие продукты вызывают симптомы. Кроме того, запись в дневнике ― гарантия того, что эта информация впоследствии не забудется.
8. Будьте готовы к ошибкам на первом этапе.
Даже при правильном планировании невозможно избежать непредвиденных ситуаций, которые мешают вам придерживаться диеты. Ничего страшного: СРК ― не аллергия. Если вы отклонитесь немного в сторону от верного пути и случайно или вынужденно употребите неразрешенный продукт, то просто запишите все симптомы в дневник питания и как можно скорее вернитесь к своей диете.
Итак, внимательно ознакомьтесь с таблицами в приложениях 3 и 4, еще раз прочитайте принципы соблюдения диеты и представленные выше рекомендации. Теперь можно смело приступать к первому этапу диеты low-FODMAP.
До встречи через несколько недель на страницах главы 8!
Глава 8, или как правильно вычислить продукты-«провокаторы»
А. Г. Харитонов
В этой главе мы поговорим о том, как правильно действовать, чтобы найти «провокаторов» кишечных симптомов. Авторы очень надеются, что большинство из тех, кто начал соблюдать диету low-FODMAP, успешно прошли ее первый этап. Что значит успешно? Должны исчезнуть или уменьшиться такие симптомы (один или несколько), как вздутие живота и повышенное газообразование, послабление стула и боль в животе. Это будет означать, что какой-то продукт или продукты, исключенные на первом этапе, вызывали неприятные ощущения, а теперь не вызывают, поскольку их нет в рационе. Пока нет. Наш следующий шаг ― найти этих «виновников» кишечных расстройств и поименно их перечислить. Именно поэтому второй этап диеты называется этапом расширения, или провокации.
На этапе 2 проводится постепенное введение в рацион продуктов с высоким содержанием веществ FODMAP и оценивается их переносимость. Кроме того, определяется допустимое количество этих продуктов в рационе. Не стоит переходить ко второму этапу, если эффект от диеты low-FODMAP отсутствует при ее строгом соблюдении в течение 6 недель: пациент может вернуться к привычному рациону питания после консультации лечащего врача. Если же эффект от первого этапа диеты наступил до истечения запланированного врачом срока (например, через 3, недели вместо 4—6), то переход ко второму этапу можно начать раньше.
Правильно выполненное расширение диеты позволит подобрать хорошо переносимые продукты. Что значит правильно? Попробуем разобраться.
Как было сказано выше, к веществам FODMAP
Обычно при плохой переносимости определенного углевода (лактозы, фруктозы и т. п.) схожие симптомы будут наблюдаться и при употреблении в пищу других продуктов, содержащих тот же сахар.
Не стоит начинать расширение диеты с продуктов, содержащих несколько углеводов. Например, яблоко содержит фруктозу и сорбитол, поэтому при появлении симптомов невозможно уточнить, на какой именно углевод так реагирует кишечник.
На введение одного продукта отводится 3 дня.
День 1 ― употребление маленькой порции продукта.Поскольку реакция на углеводы FODMAP может отличаться у разных пациентов и обычно зависит от количества этих веществ, рекомендовано начать с половины рекомендованной порции, например со 100 мл йогурта. Так как йогурт содержит лактозу, то оценивают переносимость именно этого углевода. Появление симптомов (вздутие живота, послабление стула, усиление болей в животе) после употребления 100 мл йогурта может свидетельствовать о непереносимости даже маленького количества лактозы. Следует попробовать другой продукт с тем же самым углеводом через 3 дня. Если симптомы при употреблении маленькой порции отсутствуют, то следует продолжить оценку переносимости обычной порции продукта на 2-й день.
День 2 ― употребление стандартной порции продукта.Размеры стандартной порции для овощей, фруктов, злаков и молочных продуктов были описаны выше, более подробная информация представлена в таблицах приложения 4. Во второй день следует употребить в пищу стандартную порцию (например, 200 мл йогурта) с оценкой симптомов. При появлении вздутия живота, усиления боли в животе, послабления стула или других неприятных ощущений пробу в третий день не проводят. Через 3 дня можно попробовать другой продукт с тем же самым углеводом.
День 3 – употребление большой порции продукта.При хорошей переносимости обычной порции можно оценить переносимость бóльшего количества продукта на третий день. Например, выпить 400 г йогурта за один прием пищи (двойная порция). Наличие симптомов будет свидетельствовать о том, что такое большое количество употреблять в пищу не следует. При отсутствии симптомов через три дня следует оценить переносимость других продуктов из той же группы. Например, для оценки переносимости лактозы это могут быть творог, сметана, сливки, молоко (коровье, козье).
Каждый новый продукт оценивают по указанной выше схеме (дни 1—2—3). Если пациент хочет установить точное количество продукта, который он может переносить (например, что будет при употреблении в пищу 50 мл йогурта?), то такую оценку можно провести дополнительно. Между пробами с двумя разными продуктами должно пройти 3 дня для того, чтобы полностью исключить влияние предыдущего теста на последующий.
После анализа переносимости различных продуктов внутри одной группы (например, группы молока и кисломолочных продуктов), можно перейти к оценке других углеводов. Попробуйте провести пробу на переносимость фруктозы с мёдом, манго или свежим инжиром. Следующей группой продуктов для оценки выберите, например, чечевицу, фундук и миндальный орех (содержат только галактаны). Гранат, грейпфрут, дыня и некоторые другие фрукты, чеснок и репчатый лук помогут оценить переносимость фруктанов. Сорбитол содержится в персике, абрикосе, авокадо, ежевике. Маннитол в большом количестве содержится в грибах (шампиньоны, белые грибы), а также в цветной капусте.
Далее можно будет оценить переносимость продуктов со сложным углеводным составом (могут содержать 2—3 углевода FODMAP). Принцип тестирования тот же самый: дни 1—2—3. В приложении 5 показаны примеры введения продуктов с FODMAP-углеводами.
Записывайте свои симптомы после проб с новыми продуктами и разными порциями этих продуктов в пищевом дневнике (приложение 6). Приводим пример:
Чтобы понять, какой углевод в большом количестве содержится в том или ином продукте, пользуйтесь таблицами приложения 4.
Что делать с продуктами, переносимость которых вы уже оценили как хорошую? Например, попробовав молочные продукты, поняли, что не лактоза вызывает ваши симптомы. Идеальное решение ― не включать эти продукты в рацион до окончания второго этапа. Менее приемлемый, но допустимый вариант: добавляем продукт в рацион в том количестве, которое хорошо переносилось (или меньшем), но только в те дни, когда не тестируем другие углеводы.
Конечным результатом второго этапа является понимание того, как переносятся разные углеводы. Скажем, в ходе тестирования продуктов удалось выявить, что лактоза переносится хорошо даже в двойных порциях, фруктоза ― неплохо в умеренном количестве, а фруктаны вызывают газообразование и боль в животе уже в небольших дозах. Казалось бы, на этом и стоит остановиться. Но ведь наш рацион состоит не из отдельных углеводов, мы питаемся смешанной разнообразной пищей. В одном блюде могут быть продукты, содержащие несколько FODMAP-углеводов в разных соотношениях. Например, много фруктозы и умеренное количество сорбитола или любые другие комбинации. Как будет переноситься это блюдо, предугадать заранее невозможно, поскольку у каждого человека свой порог чувствительности к разным FODMAP-углеводам. Оценить их переносимость можно только экспериментальным путем, тестируя переносимость различных комбинаций продуктов и блюд.
Вот тут и начинается третий этап, или формирование окончательного рациона питания, который мы также включили в эту главу. По сути, эта фаза диеты low-FODMAP может длиться многие месяцы и даже годы. Почему так долго? Болезни, характеризующиеся повышенной чувствительностью к кишечным газам, являются хроническими, возникнув впервые, они никуда не исчезают [1]. Поэтому на протяжении жизни люди с СРК или функциональным вздутием живота будут иметь риски возникновения кишечных симптомов, как только съедят слишком много углеводов FODMAP. Количество этих углеводов, которое вызовет неприятные ощущения, будет строго индивидуальным для каждого человека и может быть выявлено в ходе эксперимента с блюдами. Более того, со временем переносимость углеводов может даже меняться в лучшую сторону. Это может быть обусловлено изменением микробного состава кишечника, в том числе увеличением количества бактерий, использующих газы для своей жизнедеятельности [2].
Хорошо переносите фруктозу и имеете среднюю переносимость фруктанов? Попробуйте одновременно употребить на завтрак пшеничный хлеб (фруктаны) с мёдом (фруктоза). Оцените симптомы: все хорошо? А если хлеб добавить еще и на обед? Или все в тот же завтрак съесть еще и яблоко (фруктоза)? Оценивая различные комбинации продуктов, которые вы любите, можно выявить примерное их количество и сочетание,
Вы можете быстро достичь этого порога, если плохо переносите тот или иной углевод. Иногда до достижения предела переносимости требуется несколько приемов пищи в течение дня.
Не стоит бояться тестировать различные комбинации продуктов. Это не хирургическая операция, даже плохо переносящиеся продукты ничего не повреждают в кишечнике, не вызывают воспаления. Вы просто будете испытывать неприятные симптомы, которые быстро пройдут после окончания действия углевода. Результатом пищевых экспериментов должен стать такой рацион, который не только станет хорошо переноситься, но также будет разнообразным, приносить удовольствие и повысит качество жизни.
Литература
1. Drossman D. A., Hasler W. L. Rome IV— functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction // Gastroenterology. – 2016. – Vol. 150. – P. 1257—1261.
2. McIntosh K., Reed D. E., Schneider T. et al. FODMAPs alter symptoms and the metabolome of patients with IBS: a randomised controlled trial // Gut. – 2017. – Vol. 66. – P. 1241—1251.
Глава 9, в которой говорится об ошибках и трудностях при соблюдении диеты low-FODMAP
А. Г. Харитонов
Диета low-FODMAP непростая, это действительно так. Однако она помогает многим пациентам с избыточной продукцией кишечных газов, и в этом ее огромное преимущество. Кроме того, назначение этого рациона питания пациентам с СРК и вздутием живота намного более обосновано научно и клинически, чем использование однообразных «столов» по Певзнеру.
Диета low-FODMAP непростая, повторим это еще раз. Необходимо разъяснить пациенту особенности каждого её этапа. А кто должен разъяснять? Международные рекомендации говорят, что это работа специалиста по питанию, т. е. диетолога, прошедшего обучение и имеющего опыт назначения этой диеты. В нашей стране таких диетологов найти очень сложно. А врачи других специальностей, включая гастроэнтерологов, имеют слабое представление о том, что такое диета low-FODMAP [1]. Именно поэтому была написана данная книга: авторы хотели дать возможность не-диетологам составить представление о диете low-FODMAP, и при необходимости ее использовать. Пациентам эта книга может помочь более детально разобраться с той диетой, которую рекомендовал врач.
Лица, соблюдающие принципы питания со сниженным количеством FODMAP-углеводов, могут совершать ошибки, которые мы постараемся предупредить своими рекомендациями.
Что может повлиять на эффективность этой диеты? Давайте разберемся.
1. Несоблюдение строгой диеты на первом этапе. Многие люди стараются исключить одну или две группы продуктов (например, хлеб и молочные продукты), забывая, что и другие компоненты пищи могут вызвать появление симптомов. Такой подход вовсе не запрещен, однако следует помнить, что он может иметь ограничения.
2. Употребление в пищу продуктов из «разрешенной» группы в больших количествах.Следует помнить, что даже продукты с низким содержанием FODMAP-углеводов могут привести к появлению вздутия живота и нарушению стула, если съесть их слишком много. Внимательно изучите таблицу с указанием допустимого безопасного количества продукта.
3. Употребление в пищу «скрытых» FODMAP-веществ. Многие промышленно произведенные продукты (например, кондитерские изделия) содержат добавки, которые относятся к углеводам FODMAP (фруктоза, маннитол, сорбитол, ксилит, инулин). Данные углеводы могут содержаться в жевательных резинках, леденцах, мятных конфетах и т. п. Внимательно читайте этикетки с составом!
4. Употребление в пищу одновременно нескольких продуктов, содержащих малое количество веществ FODMAP. В результате общая «доза» нежелательных углеводов во время одного приема пищи перестает быть «безопасной» и может вызвать появление симптомов.
5. Влияние других факторов образа жизни, которые могут вызывать появление симптомов: стрессы, табакокурение, злоупотребление алкоголем, употребление большого количества кофе, минеральных вод.
6. Исключение из рациона продуктов с высоким содержанием углеводов FODMAP на этапе провокации. Некоторые пациенты боятся вводить в рацион такие продукты, несмотря на то, что не оценивали их переносимость. Этим особенно «грешат» те, кому первый этап диеты значительно помог. Кишечник из раздраженного стал спокойным, и нарушать это спокойствие боязно. Однако длительное питание в рамках первого этапа диеты low-FODMAP может привести к дефициту некоторых веществ, поэтому рекомендуется своевременно переходить ко второму этапу. Следует помнить, что даже продукты с высоким содержанием углеводов FODMAP могут переноситься неплохо при употреблении их в небольшом количестве.
Помимо ошибок в соблюдение диеты, можно выделить также наиболее часто встречающиеся трудности:
1. Сложности в приготовлении блюд. Некоторые пациенты описывают диету low-FODMAP как однообразную и невкусную. На самом деле это не совсем так ― из разрешенных на первом этапе продуктов можно приготовить, действительно, вкусные блюда, однако для этого нужно иметь подходящие рецепты. А вот с этим как раз и могут возникнуть трудности. Для их преодоления авторы этой книги подобрали несколько рецептов гарниров и десертов (см. приложение 8).
2. Увеличение финансовых затрат на продукты. Увы, это действительно так. Рацион low-FODMAP часто оказывается более дорогим, чем обычное питание. Безлактозные молочные продукты, заменители молока, хлебобулочные и кондитерские изделия без пшеницы и ржи обычно стоят дороже привычных для нас продуктов. Это может привести к тому, что пациенты с финансовыми трудностями не смогут в полной мере соблюдать диету low-FODMAP [2]. К счастью, многие продукты приходится использовать только в течение ограниченного времени.
3. Отсутствие маркировки продуктов питания. Мы уже привыкли к тому, что при некоторых заболеваниях используются продукты со специальной маркировкой. Так, пациенты с целиакией ищут и успешно используют продуктовые товары с надписью «без глютена». Для диеты low-FODMAP в некоторых странах используют лейбл «FODMAP-friendly» (от англ. friendly ― дружественный, дружелюбный). В Российской Федерации продукты таким образом еще не маркируют, поэтому следует внимательно читать состав на упаковке.
4. Появление новых неприятных симптомов. Некоторые пациенты, которые начинают соблюдать диету low-FODMAP, отмечают появление запоров. Запоры, т. е. редкий и (или) плотный стул могут возникать при снижении количества пищевых волокон (клетчатки) в рационе. Пищевые волокна содержатся в овощах, фруктах, злаках, поэтому при правильном подборе продуктов и блюд даже на первом этапе диеты можно обеспечить достаточное количество клетчатки в суточном рационе. Для этого не стоит исключать полностью овощи и фрукты из-за боязни появления симптомов. А так, увы, поступают некоторые пациенты с СРК, даже не соблюдая диету low-FODMAP, используя минимальный набор продуктов (рис, гречневая каша, курица, рыба и… нередко больше ничего).
К другим нежелательным эффектам при длительном бесконтрольном соблюдении диеты low-FODMAP относятся похудение, дефицит макро- (кальций) и микроэлементов (железо), витаминов, антиоксидантов, биофлавоноидов и т. д. [3]. Большинство этих дефицитов развивается на фоне длительного соблюдения несбалансированного рациона, при необоснованном затягивании сроков перехода к этапам 2 и 3.
Изложенные выше проблемы и трудности, тем не менее, не умаляют достоинства low-FODMAP диеты в лечении таких болезней, как функциональное вздутие живота и СРК.
Литература
1. Trott N., Aziz I., Rej A. et al. How patients with IBS use Low FODMAP dietary information provided by general practitioners and gastroenterologists: a qualitative study // Nutrients. – 2019. – Vol. 11. – P. 1313.
2. Gearry R. B., Irving P. M., Barrett J. S. et al. Reduction of dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with inflammatory bowel disease ― a pilot study // Journal of Crohn’s and Colitis. – 2009. – Vol. 3. – P. 8—14.
3. Bellini M., Tonarelli S., Nagy A. G. et al. Low FODMAP Diet: Evidence, Doubts, and Hopes // Nutrients. – 2020. – Vol. 12. – P. 148.
Глава 10, в которой рассказано о взаимозаменяемости продуктов в диете low-FODMAP
И. С. Волкова
Мы, наконец, добрались до очень важного раздела по диете low-FODMAP. Авторы надеются, что даже любители молочных продуктов и ценители репчатого лука с чесноком после прочтения предыдущих глав все еще остаются с нами. Данная глава посвящена рекомендациям по замене (почти равноценной) одних продуктов на другие. Ведь если мы исключаем продукты с высоким содержанием веществ FODMAP, то желательно предложить что-нибудь взамен. Что-то не менее, а порой и более вкусное.
Альтернативы для привычных блюд, составленных из продуктов с высоким содержанием веществ FODMAP, могут быть найдены путем анализа продуктовых таблиц, представленных в приложении 3. Кроме того, особые технологии приготовления и специальная кулинарная обработка могут понизить содержание углеводов FODMAP в продуктах и блюдах. Поговорим отдельно о наиболее «проблемных» позициях, замена которых нередко вызывает трудности у лиц, ознакомившихся с диетой low-FODMAP.
1. Одни из наиболее значимых «скрытых» провокаторов газообразования ―чеснок и репчатый лук, если быть совсем точными, то подземная часть этих растений ― головка и луковица, соответственно. В них содержится большое количество невсасываемых углеводов фруктанов, известных своим газообразующим эффектом. Поскольку чеснок и репчатый лук используются в приготовлении многих блюд (супы, салаты, гарниры, блюда из птицы и мяса), их употребление в пищу может быть ежедневным. В результате почитатели этих растений могут даже не догадываться о том, что именно лук или чеснок провоцирует ежедневное повышенное газообразование и боль в животе. Известие о том, что придется полностью отказаться от добавления в блюда этих продуктов, как минимум, в период соблюдения первого и второго этапов диеты low-FODMAP, для многих людей оказывается шокирующим. К счастью, при хорошей переносимости фруктанов в целом дальнейшего исключения репчатого лука и чеснока из рациона обычно не требуется. Плохая переносимость требует поиска альтернатив. Что мы можем предложить взамен?
Во-первых, можно изменить кулинарную обработку. Тут многие возразят: «я и так использую лук и чеснок только в вареном виде, совсем не жарю». В этом-то все и дело! Как уже было сказано, чеснок и репчатый лук богаты фруктанами, которые легко растворимы в воде. Это значит, что нельзя добавить эти растения в суп или бульон для аромата, а потом просто вытащить: фруктаны все равно попадут в блюдо в большом количестве. Совсем другое дело ― добавление чеснока и лука в масло. В отличие от воды, фруктаны в нем не растворяются. Поэтому если готовить блюдо только на масляной основе, то нежелательные углеводы останутся в продуктах, а вот масло приобретет привычный аромат. Просто добавьте лук или чеснок в разогретое на сковороде растительное масло, обжарьте и удалите растения полностью. Готовое ароматное масло можно использовать при приготовлении блюд. Также можно положить головки чеснока в нерафинированное оливковое масло, чтобы заправлять им уже готовые блюда (салаты, гарниры, мясо и рыбу).
Итак, мы узнали, как можно «схитрить» с головками чеснока и лука. А как обстоят дела со стеблями? Они ведь тоже вкусны и ароматны. В диете low-FODMAP нашего внимания достойна ТОЛЬКО зеленая часть стеблей. Можно употреблять в пищу зеленые перья репчатого лука, шалота и порея. Подойдет и лук-резанец, известный под названием лук-скорода или шнитт-лук или лук-сибулет. То же самое касается стеблей молодого чеснока. Существует даже чесночный порошок, специально разработанный для диеты low-FODMAP, который изготовлен именно из стеблей, а не головок.
К сожалению, найти перья чеснока в супермаркете можно только во время сбора его урожая. Поэтому мы предлагаем воспользоваться стеблями дикого чеснока. Под этим названием скрывается обыкновенная черемша, которая, как известно, очень напоминает чеснок своими вкусовыми качествами. Да, свежая черемша ― это тоже сезонный продукт, но на полках магазинов ее можно найти в маринованном виде.
Необычная альтернатива лукового аромата ― порошок индийской специи асафетида. Будьте осторожны при ее использовании, поскольку асафетида имеет очень сильный запах.
Наконец, в качестве замены репчатому луку можно использовать луковицу фенхеля, предварительно удалив ее плотную сердцевину.
2.Хлеб и хлебобулочные изделия из пшеничной и ржаной муки. Эти продукты составляют значительную часть рациона большинства жителей нашей страны. Увы, фруктаны пшеницы и ржи, а также ячменя ― частая причина повышенного газообразования, поэтому изделия на основе муки из этих злаков исключаются на первом этапе диеты low-FODMAP. Плохая переносимость пшеницы, ржи или ячменя по результатам второго этапа диеты требует их ограничения или исключения из рациона. Что делать любителям ароматного белого хлеба или булочек? А если захочется блинов, кексов или торта, ведь в их основе тоже лежит пшеничная мука?
Решение есть. Можно использовать муку из альтернативных злаков, псевдозлаков или орехов: гречневую, рисовую, кукурузную, кокосовую, льняную и др. Кексы, маффины, блины из этих видов муки получаются действительно вкусными. С некоторыми рецептами можно ознакомиться в соответствующем разделе этой книги (приложение 8).
С хлебом ситуация сложнее: очень сложно передать вкус и аромат классического пшеничного или ржаного хлеба. В качестве альтернативы можно использовать безглютеновую хлебобулочную продукцию из специализированных магазинов или испечь хлеб из разрешенной муки самостоятельно в хлебопечке, мультиварке, духовке.
Эффективным методом снижения количества фруктанов в хлебе является приготовление его на закваске. Закваска ― традиционный метод выпечки хлеба, основанный на действии молочнокислых бактерий и дрожжей. Этот способ требует более длительного времени (3—5 дней), чем использование готовых пекарских дрожжей (от 30 минут до 3 часов). В промышленном производстве чаще используют
Строгое исключение продуктов и блюд из пшеницы, ржи, ячменя и других круп на их основе необходимо на первом этапе диеты low-FODMAP, а также на втором этапе в период тестирования углеводов. В дальнейшем в зависимости от переносимости фруктанов из этих злаков принимают решение: отказаться от пшеницы, ячменя и ржи навсегда, ограничить их употребление или оставить все без изменений.
Не следует беспокоиться по поводу следов пшеничной муки в промышленно произведенных продуктах, где она используется в качестве добавок. В отличие от аглютеновой диеты у пациентов с целиакией (там даже следы глютена могут вызвать атрофию тонкой кишки), при диете low-FODMAP значение имеет количество употребляемых в пищу злаков.
3.Орехи. Большинство орехов относятся к продуктам с высоким содержанием галактанов, поэтому их употребление в пищу даже в небольшом количестве может привести к появлению неприятных желудочно-кишечных симптомов. Добиться снижения FODMAP-веществ в орехах можно с помощью их замачивания и дальнейшего высушивания. Для замачивания понадобится стеклянная емкость с чистой фильтрованной водой, в которую кладут орехи на 7—12 часов. По истечении этого времени орехи промывают, сушат на бумажном полотенце около получаса и хранят в закрытой стеклянной посуде в холодильнике. Их можно также просушить в дегидраторе (сушилке для фруктов и овощей) при температуре 40 °С или в духовке с открытой дверцей при 50 °С. В этом случае орехи будут храниться дольше. Использовать нужно такое количество орехов, которое можно съесть в течение двух-трех дней, так как орехи после замачивания длительно не хранятся. Полученные орехи называются активированными.
4.Бобовые. Бобовые культуры традиционно ассоциируются с повышенным газообразованием, что имеет рациональное объяснение: они богаты галактанами. Однако существуют методы для уменьшения количества этих углеводов. Так, было обнаружено, что проращивание в течение нескольких дней эффективно снижает количество галактоолигосахаридов (галактанов) в бобовых. А еще их проращивание увеличивает содержание витамина С, рибофлавина, ниацина и биотина. Кроме того, усвояемость железа, кальция и магния из бобовых повышается за счет уменьшения концентрации фитиной кислоты и оксалатов. Галактаны, как и фруктаны, хорошо растворимы в воде. Известно, что при помещении продуктов в воду эти олигосахариды частично вымываются, а их концентрация в воде повышается. Ученые из университета Monash в Австралии установили, что длительная варка (более 30 минут) сокращает содержание FODMAP-веществ в фасоли на 32% и в чечевице на 13%.
Как известно, соя принадлежит к бобовым, поэтому в ней также высока концентрация галактанов. С помощью процессов ферментации можно добиться снижения содержания этих углеводов в продуктах из сои. Ферментацию используют для производства соевого соуса, пасты мисо, темпе, бобов натто, китайского ферментированного тофу (вонючий, или тухлый, тофу). Микроорганизмы, которые используют для ферментации сои, способны продуцировать α-галактозидазу (фермент, расщепляющий галактаны), поэтому ферментированный темпе и соевый соус содержат мало FODMAP.
5.Молоко и молочные продукты. Ранее мы уже рассматривали варианты замены продуктов, богатых молочным сахаром (см. главу 3), поэтому в этом разделе ограничимся лишь небольшим резюме. В качестве альтернативы при соблюдении диеты low-FODMAP можно использовать безлактозные продукты питания и некоторые растительные заменители молока (кокосовое, рисовое, овсяное и др.).
Для удобства подбора альтернативных источников пищи мы составили небольшую таблицу (приложение 7), которую можно использовать на любых этапах диеты low-FODMAP, однако наибольшую пользу она окажет при составлении рациона на первом этапе.
Как уже говорилось выше, некоторые виды кулинарной обработки и способы приготовления продуктов позволяют снизить содержание FODMAP-углеводов. Этого можно достичь с помощью длительной варки, консервации, квашения, ферментации, замачивания и проращивания. Увы, тщательные исследования показали, что при изменении условий приготовления изменяется углеводный состав не всех продуктов, а в некоторых количество веществ FODMAP даже повышается. Например, белокочанная капуста содержит мало газообразующих углеводов, в то время как в квашеной капусте их много.
Несколько слов хочется сказать о выборе блюд в ресторанах и кафе. Диету low-FODMAP довольно сложно соблюдать, если процесс приготовления блюд вами не контролируется, однако она не исключает посещение предприятий общественного питания. Перед походом в ресторан лучше заранее ознакомиться с меню на сайте заведения, чтобы не тратить много времени на изучение состава блюд непосредственно за столиком. Вы всегда сможете попросить повара исключить из блюда небезопасные для вашего самочувствия ингредиенты.
Не выбирайте блюда со сложным составом, так как в них будет сложнее внести изменения. Если скорректировать состав блюд по каким-то причинам не получается, то безопаснее всего выбрать стейк или рыбу на гриле и добавить простой гарнир из риса, киноа, гречи, картофеля или салат из хорошо переносимых овощей.
Избегайте супов, соусов и блюд на основе бульона (ризотто), так как они чаще всего содержат чеснок и лук. Также можно попросить не заправлять блюдо соусом, а подать его отдельно.
В заключение еще раз хочется отметить, что диета low-FODMAP относится к ограничительным рационам, так как многие продукты не разрешены на начальных ее этапах. В то же время авторы данной книги приложили все усилия, чтобы соблюдающие эту диету лица смогли полноценно наполнить свое меню «разрешенными» и «безопасными» продуктами и блюдами.
Литература
1. Knez M., Abbott C., Stangoulis J. C. R. Changes in the content of fructans and arabinoxylans during baking processes of leavened and unleavened breads // Eur. Food Res. Technol. – 2014. – Vol. 239. – P. 803—811.
2. Nyyssölä A., Ellilä S., Nordlund E. et al. Reduction of FODMAP content by bioprocessing // Trends in Food Science & Technology. – 2020. – Vol. 99. – P. 257—272.
ГЛАВА 11, или несколько слов о рациональном питании
А.Г.Харитонов
Ранее, в главе 7, мы уже говорили о том, как формируется рацион питания на этапе 1 диеты low-FODMAP. Это должно быть рациональное питание, в котором используются блюда из разрешенных для первого этапа продуктов. Но что такое рациональное (или правильное) питание?
Рациональное питание – это физиологически полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера труда, климатических условий обитания. Для хорошего усвоения пищи и жизнедеятельности организма большое значение имеет сбалансированность питания. Под этим подразумевают оптимальное соотношение в пище питательных веществ. Соотношение между белками, жирами и углеводами в норме должно составлять приблизительно 1 : 1 : 4.
Согласно российским нормам, в питании здоровых людей молодого возраста, живущих в умеренном климате, белки должны обеспечивать
В разных странах сформулированы свои рекомендации по рациональному питанию с учетом национальных традиций, однако все они более-менее схожи друг с другом. Особенностью этих руководств является то, что они не демонизируют еду, не призывают отказаться от тех или иных продуктов. Составители многих рекомендаций обращают внимание населения на то, что рацион питания должен обеспечивать суточные потребности в питательных веществах и энергии, но при этом не должен выходить за рамки энергетического баланса. Кроме того, делается акцент на том, что принципы здорового питания должны соблюдаться в течение всей жизни, а не эпизодически.
Поскольку пищевые рекомендации предназначены для различных слоев населения, с целью наибольшей доступности они представлены в виде графических изображений и снабжены простыми разъяснениями. Самый популярный вид графического представления информации по питанию – пирамида, которая называется «пищевая пирамида» или «пирамида питания».
Наиболее известна пирамида питания, изложенная в «Диетических рекомендациях для американцев» (англ. Dietary Guidelines for Americans, актуальная версия от декабря 2020 года). Она служит для формирования у населения США представления о правильном питании и включает 5 групп продуктов.
Оптимальный рацион (по пирамиде питания) выглядит примерно так:
·Первая группа– злаки; включает в себя всевозможные крупы и продукты из них, хлеб, макароны и т. д. При этом важен выбор продуктов: нешлифованные крупы с большим содержанием пищевых волокон или хлеб грубого помола должны составлять половину продуктов этой группы. К цельнозерновым крупам относятся гречка, пшено, рожь, бурый и дикий рис, амарант, киноа, камут, полба, спельта, цельнозерновая пшеница, кукурузная крупа, цельнозерновые виды овсяных и ячменных круп.
·Вторая группа– фрукты. Сюда включены все свежие, замороженные, консервированные и сушеные фрукты и фруктовые соки (например, апельсины и апельсиновый сок, яблоки и яблочный сок, бананы, виноград, дыня, ягоды, изюм).
·Третья группа– овощи, разделены на несколько подгрупп.
а) Темно-зеленые овощи: включают все свежие, замороженные и консервированные темно-зеленые листовые овощи, приготовленные или сырые (шпинат, мангольд, руккола, кочанные и листовые салаты, кресс-салат, листовая капуста, брокколи, пряная зелень и т.д.)
б) Красные и оранжевые овощи: включают все свежие, замороженные и консервированные красные, оранжевые овощи, приготовленные или сырые (помидоры, красный перец, морковь, тыква);
в) Бобовые: включают фасоль, чечевицу, нут. Из этой группы исключены зеленый горошек и стручковая фасоль;
г) Крахмалсодержащие овощи: все свежие, замороженные и консервированные овощи с высоким содержанием крахмала (картофель, кукуруза, зеленый горошек, батат);
д) Другие овощи: свежие, замороженные и консервированные, приготовленные или сырые (лук, свекла, разные виды капусты, огурцы, сельдерей, спаржа, кабачки, баклажаны, стручковая фасоль, топинамбур, грибы и т.д.).
·Четвертая группа– белковая. Включает все мясо, птица, морепродукты, яйца, орехи, семена и продукты переработки сои. Мясо и птица должны быть с низким содержанием жира и мало солеными. Фасоль и горох, считаются частью этой группы или группы овощей, но должны учитываться только в одной группе.
·Пятая группа– молочные продукты (все виды молока, в том числе безлактозного, сыры, кисломолочные продукты, йогурты, молочные десерты). Рекомендуется выбирать продукты низкой жирности или обезжиренные. Сливки, сметана, сливочные сыры не включены в эту группу из-за низкого содержания кальция, хотя и могут быть использованы в рационе.
Для удобства подсчета рациона создана система порций продуктов (см. таблицу 5). В зависимости от ряда показателей – возраст пациента, пол, физическая активность, масса тела (наличие ожирения) и т. п. – количество порций модифицируется в указанных пределах.
Как интерпретировать эту таблицу? Например, для человека, питающегося на 2000 ккал в сутки, оптимальным является потребление овощей в количестве 2,5 чашки в сутки, или 17,5 чашек в неделю. Эти 17,5 чашек формируются из темно-зеленых (1,5 чашки в неделю), красных и оранжевых (5,5 чашки в неделю), крахмалистых овощей (5 чашек в неделю), бобовых (1,5 чашки в неделю) и других овощей (4 чашки). Подобные же расчеты следует использовать и для продуктов белковой группы.
Мы видим, что в таблице предлагается оценивать количество продуктов в порциях или чашках. Для жителя нашей страны это непривычный подход к подсчету, однако во всем мире понятие «порция продукта» широко используется.
1 чашка овощей и фруктов это:
1 чашка сырых или вареных овощей или фруктов;
1 чашка овощного или фруктового сока;
2 чашки листовой зелени;
1/2 чашки ягод / приготовленных (консервированных) фруктов.
1 порция злаков это:
1/2 чашка вареного риса, макаронных изделий, рассыпчатых каш или хлопьев;
30 грамм сухой пасты или риса;1 средний ломтик хлеба, гренка / половина булочки;
4 ст. ложки хлопьев, мюсли.
1 чашка молочных продуктов это:
1 стакан молока, йогурта или обогащенного соевого молока;
40 г сыра (например, чеддер) или 60 г плавленого сыра;
1/2 стакана творога.
1 порция белковых продуктов это:
30 г мяса / птицы/рыбы/субпродуктов/морепродуктов;
1 яйцо;
1/4 стакана готовых бобовых (например, вареной фасоли или тофу);
15 г орехов и семян.
Более полное представление о размере стандартной порции продуктов можно составить, ознакомившись с таблицами приложений 3 и 4 настоящей книги.
Американские рекомендации по количественному потреблению некоторых других продуктов питания:
1) для лиц старше 2 лет калорийность продуктов с высоким содержанием добавленного сахара (сладости, подслащенные напитки, сиропы и т.д.) должна быть <10% от суточной энергоценности рациона;
2) для лиц старше 2 лет калорийность продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров должна быть <10% от суточной энергоценности рациона;
3) для лиц старше 14 лет суточное потребление натрия должно быть менее 2300 мг, для более молодых лиц эти значения могут быть еще меньше;
4) максимальная доза алкоголя ― 1 алкогольная единица (или меньше) для женщин и 2 алкогольных единицы (или меньше) для мужчин в сутки, только для совершеннолетних лиц.
Примечание: 1 алкогольная единица (АЕ) равна объему алкогольного напитка, содержащего в разных странах от 10 до 20 г этанола. В США (стране, где разработаны данные рекомендации) 1 АЕ равна 14 г этанола, в Австрии и Японии ― 20 г, в Великобритании ― 8 г, в большинстве других стран Европы от 10 до 12 г этанола. Здоровым
Пищевая пирамида для американцев не единственная существующая в мире. Различные страны предлагают свои варианты пирамид для населения. Иногда для наглядного представления информации о продуктах питания используется изображение тарелки. Одна из наиболее известных и понятных ― канадская тарелка здорового питания (2019 г.), представленная на схеме 3.
Схема 3. Канадские рекомендации по питанию («Канадская тарелка здорового питания»).
Канадская пищевая тарелка очень наглядно показывает, какие продуктовые группы должны преобладать в рационе [2]. Половина приходится на овощи и фрукты, четверть ― на источники белка (мясо, рыба, птица, яйца, молоко и молочные продукты, бобовые, орехи и семена), и еще четверть на крупы, макароны (пасту) и хлеб. Для питья следует выбирать воду и несладкие напитки.
Одной из разновидностей рационального питания можно считать средиземноморскую диету. Впрочем, слово «диета» здесь лишнее, лучше использовать словосочетание «стиль питания». Ведь средиземноморская диета это, по сути, пищевые привычки и образ жизни жителей Италии и Греции.
В чем ее особенность? Большое (непривычно большое) количество овощей и фруктов: 800 и более г/сутки, т.е. 7-10 порций. Овощи и фрукты разноцветные (см. американские рекомендации выше), разнообразные, свежие или в приготовленном виде. Цельные злаки, паста (макароны) и крахмалистые овощи типа картофеля, кукурузы и зеленого горошка ежедневно. Много бобовых. Регулярно небольшое количество семечек и орехов без соли.
Рыба, морепродукты не менее 3 порций в неделю. Птица, яйцо, сыр и другие продукты из молока ежедневно. Наконец, мало красного мяса ― не более 2-4 порций в неделю. То же самое относится к кондитерским изделиям. Добавленные растительные жиры представлены преимущественно оливковым маслом. Наконец, обязательна физическая активность. А вот вино, которое представит большинство при фразе «средиземноморская диета», вовсе не является обязательным компонентом этого рациона.
Резюме.
Общие рекомендации по формированию здорового рациона питания включают следующие пункты:
1) Половину рациона должны составлять овощи и фрукты;
2) Следует делать акцент на цельных фруктах;
3) Следует выбирать разные овощи и фрукты;
4) Половина злаков и продуктов из них должны быть цельнозерновыми;
5) Следует выбирать разные источники белка;
6) Следует отдавать предпочтение молоку и молочным продуктам со сниженным количеством жира или обезжиренным вариантам;
7) Следует выбирать продукты и напитки с меньшим количеством добавленного сахара, насыщенных жиров и натрия.
Итак, выше мы разобрали основные принципы рационального питания. Можно ли их использовать при соблюдении различных этапов диеты low-FODMAP? Можно и нужно! Единственное «но» ― следует использовать разрешенные для конкретного этапа продукты в том количестве, которое указано в таблицах приложений 3 и 4.
Несколько слов о кулинарной обработке продуктов и блюд в диете low-FODMAP. Мы уже упоминали, что содержание FODMAP-углеводов может меняться в зависимости от способа кулинарной обработки как в одну, так и в другую сторону (увеличиваться или уменьшаться). Однако это вовсе не означает, что лицам, соблюдающим эту диету, следует готовить только на паруили нельзя жарить. Используйте тот вид кулинарной обработки, какой Вам нравится: варите, тушите, запекайте! Важно, чтобы способы приготовления были разными и не сводились, например, к одному жарению. Любые ограничения в кулинарной обработке продуктов могут снизить приверженность к диете low-FODMAP.
Литература
1. Диетические рекомендации для американцев 2020-2025 [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://www.dietaryguidelines.gov, свободный. – Загл. с экрана. – Яз. англ.
2. Канадские рекомендации по питанию [Электронный ресурс] ― Режим доступа: https://food-guide.canada.ca, свободный. ― Загл. с экрана. ― Яз. англ., фр.
Заключение
На этом мы завершаем рассказ о диете low-FODMAP. Смеем надеяться, что эта книга поможет понять суть диеты и успешно начать ее соблюдение. Мы осознаем, что предложенные списки продуктов с высоким и низким содержанием FODMAP-углеводов не являются полными и нуждаются в регулярном обновлении. Это действительно так: рацион питания low-FODMAP очень молод, научные знания о нем еще в процессе накопления. Уверены, что в скором времени каждый пациент с синдромом раздраженного кишечника и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта будет иметь доступ к полному, исчерпывающему перечню продуктов питания. Ведь почти век назад, когда создавались лечебные диеты по Певзнеру, они также являлись чем-то новым и сложным для врачей и пациентов. А теперь об этих «столах» не слышал только ленивый.
Мы выражаем глубокую признательность всем, кто помогал и поддерживал нас в период написания этой книги. Отдельные слова благодарности корректору Владимиру Леонардовичу Ларину и художнику Алине Сергеевне Степаненко.
Мы будем рады принять отзывы наших читателей: это поможет улучшить нашу книгу и обогатить ее содержание. Присылайте свои предложения и замечания на электронную почту[email protected].
А. Г. Харитонов, И. С. Волкова
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. СРЕДНЕЕ СОДЕРЖАНИЕ ЛАКТОЗЫ В РАЗЛИЧНЫХ ПРОДУКТАХ ПИТАНИЯ*
* При подготовке таблицы использованы материалы Suri S. с соавторами (2019) и Facioni M.S. с соавторами (2020).
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Среднее содержание FODMAP-углеводов в некоторых продуктах (на 100 г свежего продукта) *
При составлении таблицы использованы материалы Jovanovic-Malinovska R. с соавт. (2014), Chumpitazi B. P. с соавт. (2018) и Hermann K. с соавт. (2018).
Примечание.Н. д.― нет данных.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ПРОДУКТЫ И НАПИТКИ, РАЗРЕШЕННЫЕ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ ДИЕТЫ LOW-FODMAP
Мясо, птица, рыба, морепродукты, яйца не содержат углеводов FODMAP и могут быть использованы в рационе в количествах, рекомендованных правилами рационального питания. Следует помнить, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила красное мясо (говядину, телятину, свинину, ягнятину, баранину, конину и козлятину) в список продуктов, которые могут быть причиной развития рака толстой кишки. По данным крупного длительного исследования, риск развития рака толстой кишки возрастает на 17% с увеличением порции красного мяса на каждые 100 г в день. Продукты переработки красного мяса (в том числе сосиски, сардельки, бекон, ветчина, колбаса, мясные консервы, буженина, солонина, билтонг) ВОЗ рассматривает в качестве канцерогенов. Это означает, что есть веские доказательства того, что они увеличивают риск возникновения рака толстой кишки. Этот риск увеличивается на 18% на каждые 50 г мясопродуктов в день. ВОЗ рекомендует ограничить количество красного мяса 700 г в неделю (масса мяса до тепловой обработки). Белое мясо (птица) не повышает риск развития рака толстой кишки. Рыба может снижать
Любое растительное масло (кукурузное, оливковое, кунжутное, конопляное, льняное, подсолнечное, хлопковое, рапсовое, тыквенное и др.) не содержит углеводов FODMAP.
* – углеводы FODMAP содержатся только в порции, превышающей стандартное количество (количество указано в колонке, обозначенной черным или «пятнистым» квадратом. Примечание. При составлении таблиц приложения 3 использованы материалы: Monash University Low FODMAP Diet, v3.0.4. [мобильное приложение].
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ПРОДУКТЫ И НАПИТКИ, РАЗРЕШЕННЫЕ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ ДИЕТЫ LOW-FODMAP
В приложении 4 представлена информация о продуктах, в стандартной порции которых выявлено высокое содержание углеводов FODMAP. Слово «фруктоза» в таблице подразумевает избыточную фруктозу, с которой ассоциированы желудочно-кишечные расстройства.
Содержание FODMAP-углеводов может варьировать в хлебе разных производителей. Количество FODMAP-веществ будет высоким в продуктах из пшеничной, ячменной и ржаной муки, низким – в безглютеновых продуктах питания
Примечание. При составлении таблиц приложения 4 использованы материалы: Monash University Low FODMAP Diet, v3.0.4. [мобильное приложение].
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН РАСШИРЕНИЯ ДИЕТЫ LOW-FODMAP НА ВТОРОМ ЭТАПЕ
Примечание: можно использовать и другие продукты, которые содержат только один углевод ― фруктозу, лактозу, сорбитол, маннитол, фруктаны и галактаны (пользуйтесь таблицей из приложения 4, столбец «Углевод FODMAP, преобладающий в продукте»)
ПРИЛОЖЕНИЕ 6. ШАБЛОН ДНЕВНИКА ПИТАНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, СОБЛЮДАЮЩИХ ДИЕТУ LOW-FODMAP
ПРИЛОЖЕНИЕ 7. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ ДЛЯ ЛИЦ, СОБЛЮДАЮЩИХ ДИЕТУ LOW-FODMAP
ПРИЛОЖЕНИЕ 8. РЕЦЕПТЫ ГОТОВЫХ БЛЮД, РАЗРЕШЕННЫХ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ ДИЕТЫ LOW-FODMAP
Рецепты составила и опробовала И. С. Волкова
1. САЛАТЫ
1.1. Салат с фасолью и тунцом (на 2 порции)
Ингредиенты:
Фасоль стручковая – 150 г
Помидоры свежие (или помидоры Черри) – 150 г
Руккола (или другой листовой салат) – 50 г
Оливки (крупные) – 12 шт.
Тунец консервированный без масла – 140 г
Яйцо куриное – 2 шт.
Соус для салата:
Оливковое масло extra virgin – 4 ст. л.
Винный уксус – 2 ст. л.
Щепотка сахара, соли и перца
Способ приготовления:
1) Фасоль и яйцо варить до готовности.
2) Помидоры порезать небольшими кусочками (если Черри, то пополам), оливки разрезать пополам, яйца ― на четвертинки.
3) Тунец размять вилкой.
4) В тарелку выложить рукколу или другой листовой салат, сверху положить фасоль, тунец, помидоры, оливки и яйцо.
5) Заправить оливковым маслом, винным уксусом, приправить по вкусу солью и перцем.
Вид готового блюда по рецепту 1.1.
* * *
1.2. Салат с ананасом и курицей (на 2 порции)
Ингредиенты:
Ананас свежий или консервированный – 120 г
Кукуруза консервированная – 140 г
Филе куриное – 120 г
Сыр Чеддер тертый – 60 г
Яйцо куриное – 2 шт.
Майонез – 4 ст. л.
Способ приготовления:
1) Ананас и курицу порезать небольшими кусочками.
2) Яйцо и сыр натереть на терке.
3) Добавить кукурузу.
4) Заправить майонезом и перемешать.
* * *
1.3. Салат с тыквой и сыром фета (на 2 порции)
Ингредиенты:
Тыква (кроме сорта Баттернат) – 150 г
Салат Айсберг (или другой листовой салат) – 100 г
Сыр Фета (Фетакса) – 80 г
Орех пекан (или грецкий, кедровый) – 30 г
Для заправки:
Оливковое масло extra virgin – 2 ст. л.
Бальзамический соус – 2 ч. л.
Щепотка соли.
Способ приготовления:
1) Тыкву и сыр порезать кубиками.
2) Выложить их на листовой салат.
3) Посыпать орехами, заправить оливковым маслом и бальзамическим соусом, посолить по вкусу.
Вид готового блюда по рецепту 1.3.
1.4. Салат с киноа, баклажанами и перцем (на 3 порции)
Ингредиенты:
Баклажаны свежие – 200 г
Перец красный сладкий – 200 г
Киноа вареная – 150 г
Помидоры Черри – 200 г
Огурцы свежие – 150 г
Базилик свежий – 20 г
Масло чесночное – 3 ст. л.
Уксус виноградный – 1 ст. л.
Сок лимона – 1 ч.л.
Щепотка паприки, соли.
Способ приготовления:
1) Перец и баклажан нарезать небольшими кубиками, запечь в духовке до готовности.
2) Нарезать Черри, огурцы и базилик.
3) Киноа отварить, перемешать с овощами.
4) Заправить маслом, уксусом, паприкой и солью.
5) Салату дать настояться, подавать холодным.
Вид готового блюда по рецепту 1.4.
* * *
1.5. Салат из печени и апельсинов (на 2 порции)
Ингредиенты:
Апельсин свежий – 250 г
Печень куриная – 150 г
Салат листовой – 80 г
Бальзамический соус – 2 ч.л.
Оливковое масло extra virgin – 2 ст. л.
Орехи кедровые – 30 г
Щепотка соли, перца.
Способ приготовления:
1) Печень нарезать небольшими кусочками, приготовить.
2) Апельсины порезать небольшими кусочками.
3) Выложить печень и апельсины на листовой салат.
4) Посыпать орешками, заправить маслом и бальзамическим соусом.
5) Соль, перец по вкусу.
1.6. Салат с кальмаром и перцем (на 4 порции)
Ингредиенты:
Кальмар
Перец красный сладкий – 150 г
Огурец свежий – 150 г
Яйцо – 3 шт.
Майонез – 2 ст. л. на порцию.
Соль, перец по вкусу.
Способ приготовления:
1) Кальмара и яйца отварить.
2) Перец, огурец, кальмар и яйца нарезать тонкой соломкой.
3) Заправить майонезом, посолить, поперчить, перемешать.
2. ВТОРЫЕ БЛЮДА И ГАРНИРЫ
2.1. Оладьи из тыквы и картофеля (на 3 порции)
Ингредиенты:
Тыква (кроме сорта Баттернат) – 200 г
Картофель свежий – 200 г
Мука кукурузная – 50 г
Яйцо куриное – 2 шт.
Соль, перец, мускатный орех по вкусу.
Способ приготовления:
1) Тыкву и картофель натереть на терке.
2) Добавить яйца, муку, соль и специи по вкусу, перемешать.
3) Выкладывать ложкой на сковороду небольшие тонкие оладьи и выпекать с малым количеством рафинированного растительного масла до готовности. Лучше взять сковороду с тефлоновым антипригарным покрытием, это позволит использовать минимальное количество масла. После приготовления можно обмакнуть оладьи бумажным полотенцем, чтобы убрать лишний жир.
2.2. Рагу из баклажанов (на 4 порции)
Ингредиенты:
Баклажаны – 300 г
Перец красный сладкий – 200 г
Томаты в собственном соку, консервированные – 150 г
Томаты свежие – 150 г
Оливки – 100 г
Корнишоны маринованные – 100 г
Лук-порей (только зеленая часть) – 40 г
Базилик свежий – 30 г
Масло чесночное – 3 ст. л.
Масло подсолнечное рафинированное для жарки
Уксус винный – 2 ст. л.
Сахар – 1 ст. л.
Щепотка красного, чёрного перца, соли
Способ приготовления:
1) Баклажаны и перец нарезать небольшими кубиками (2х2 см), лук-порей соломкой, обжарить на растительном масле до полуготовности вместе со специями (либо запечь в духовке).
2) Свежие томаты обдать кипятком и снять кожуру, порезать кубиками.
3) Убавить огонь, добавить консервированные и свежие томаты.
4) Тушить около 10 минут на медленном огне.
5) В самом конце добавить оливки, корнишоны, порезанные на мелкие кусочки (толщиной 5 мм).
6) Заправить чесночным маслом, уксусом, сахаром.
7) Подавать можно как в горячем, так и в холодном виде.
Вид готового блюда по рецепту 2.2.
2.3. Соба с курицей и овощами (на 3 порции)
Ингредиенты:
Бедро куриное – 400 г
Брокколи – 200 г
Морковь свежая – 100 г
Баклажан – 200 г
Гречневая лапша (Соба) – 150 г сухого продукта.
Лук-порей (только зеленая часть) – 30 г
Перец Чили – 30 г
Соус:
Классический соевый соус – 5 ст. л.
Устричный соус (без чеснока в составе) – 4 ст. л.
Специи: перец красный, имбирь по вкусу (можно свежий)
Сахар – 1 ч.л.
Способ приготовления:
1) Собу отварить.
2) Морковь, баклажаны порезать соломкой, брокколи разобрать на маленькие соцветия, лук-порей порезать колечками, быстро обжарить на сильном огне вместе с 1 столовой ложкой рафинированного масла.
3) Добавить 2 ст. ложки устричного соуса, 2 ст. ложки соевого соуса и специи.
4) Выложить овощи в миску и на этой же сковороде обжарить куриное бедро, порезанное на небольшие кусочки.
5) Когда мясо будет почти готово, добавить 2 ст. ложки устричного соуса и 3 ст. ложки соевого соуса.
6) Жарить до готовности.
7) Вернуть в сковороду овощи, добавить лапшу и всё перемешать.
2.4. Боул с киноа
Ингредиенты:
Киноа в отварном виде – 150 г
Форель слабосоленая (можно заменить на креветки, курицу, Тофу) – 60 г
Кукуруза консервированная – 40 г
Салат Чука – 40 г
Сыр Фетакса – 30 г
Огурец свежий – 30 г
Соевый соус – 1 ч.л.
Масло оливковое —1 ч.л.
Кунжут —1 ч.л.
Способ приготовления:
1) Киноа положить на дно глубокой миски.
2) Сверху выложить остальные ингредиенты, полить соевым соусом и оливковым маслом, посыпать кунжутом.
Вид готового блюда по рецепту 2.4.
* * *
2.5. Фаршированные перцы
Ингредиенты:
Перец красный сладкий – 600 г
Киноа или рис в сухом виде – 70 г
Фарш говяжий – 300 г
Томаты – 200 г
Кукуруза консервированная – 100 г
Сметана – 30 г
Соль, перец, паприка, прованские травы
Способ приготовления:
1) Киноа или рис отварить.
2) Перец разрезать на половинки, очистить от семечек. Одна половинка (порция) перца должна весить не более 75 г.
3) Фарш обжарить на чесночном масле со специями.
4) Добавить томаты, кукурузу, сметану, потушить на медленном огне, пока томаты не размякнут.
5) Перемешать фарш с вареной крупой, посолить и выложить в половинки перцев.
6) Выпекать перцы в духовке на 180° C около 20 минут, чтобы перец стал мягким, затем сверху посыпать сыром и поставить в духовку еще на 10 минут.
2.6. Ризотто со шпинатом (на 3 порции)
Ингредиенты:
Рис для ризотто в сухом виде – 120 г
Шпинат свежий – 125 г
Сливки 20% – 250 мл
Сыр Пармезан – 15 г на порцию
Масло сливочное – 30 г
Овощной бульон – 500 мл
Соль, мускатный орех, чёрный перец
Чеснок для обжаривания
Способ приготовления:
1) Обжарить рис и чеснок на сливочном масле 2—3 минуты на сильном огне.
2) Чеснок убрать из сковороды.
3) Убавить огонь. Постепенно добавлять бульон в рис, доводя его до готовности.
4) В другой сковороде обжарить шпинат на сливочном масле пару минут, затем добавить сливки, мускатный орех, чёрный перец и тушить до загустения.
5) Сливки со шпинатом измельчить блендером.
6) Добавить шпинат к рису и перемешать. Посолить по вкусу.
7) Подавать, посыпав Пармезаном.
3. ВЫПЕЧКА
3.1. Маффины с ягодами
Ингредиенты:
Мука кукурузная – 150 г
Мука рисовая – 100 г
Масло сливочное – 60 г
Молоко безлактозное – 100 мл
Яйцо куриное – 1 шт
Сахар – 150 г
Клубника или другие разрешенные ягоды – 250 г
Ванилин
Разрыхлитель – 1 ч.л.
Способ приготовления:
1) Клубнику порезать маленькими кусочками. Если она замороженная, то предварительно разморозить.
2) Смешать сухие ингредиенты: муку, разрыхлитель, сахар, ванилин.
3) Смешать влажные ингредиенты: взбить миксером яйцо, добавить растопленное масло и молоко.
4) Влить жидкие ингредиенты в сухие и перемешать ложкой. Старайтесь делать это не особо тщательно, чтобы тесто оставалось немного комковатым для большей рыхлости. По консистенции должно получиться, как очень густая сметана.
5) Выпекать при температуре 180° C до готовности (примерно 30 минут).
Примечание. Маффины можно сделать с горьким шоколадом и цедрой апельсина, рецепт остается
Маффины с ягодами по рецепту 3.1.
3.2. Банановый хлеб
Ингредиенты:
Овсяные хлопья долгой варки – 100 г
Молоко безлактозное или растительное – 200 мл
Мука кукурузная – 70 г
Яйцо куриное – 2 шт
Банан неспелый – 1 шт (100 г)
Семена чиа – 2 ст. л.
Разрыхлитель, соль.
Способ приготовления:
1) Банан размять вилкой.
2) Смешать банан, овсяные хлопья, молоко.
3) Оставить смесь на 40 минут, чтобы хлопья немного набухли.
4) Добавить яйца, муку, семена чиа, разрыхлитель и соль.
5) Замесить тесто.
6) Выпекать в разогретой до 180 °С духовке около часа.
Банановый хлеб по рецепту 3.2.
* * *
3.3. Печенье овсяное
Ингредиенты:
Овсяные хлопья долгой варки – 50 г
Мука гречневая – 50 г
Банан неспелый – 1 шт (100 г)
Арахисовая паста – 1 ст.л. с горкой
Сахар – 200 г
Яйцо куриное – 1 шт
Способ приготовления:
1) Банан размять вилкой.
2) Добавить сахар, муку, овсяные хлопья, арахисовую пасту, яйцо и ванильный сахар.
3) Перемешать, сформировать тонкое, круглое печенье и выложить на противень.
4) Выпекать при 180° C (время зависит от толщины печенья).
* * *
3.4. Пряное гречневое печенье
Ингредиенты:
Мука гречневая – 150 г
Сахар – 150 г
Масло сливочное – 60 г
Яйцо куриное – 1 шт
Семена чиа – 15 г
Имбирь, кардамон, корица по вкусу
Способ приготовления:
1) Сливочное масло комнатной температуры взбить блендером вместе с яйцом.
2) Муку смешать с сахаром, семенами чиа и специями.
3) Смешать все ингредиенты вместе и сформировать плотное тесто, из которого можно лепить печенье любой формы.
4) Выпекать на 180° C до готовности (время зависит от толщины печенья).
* * *
3.5. Блины на рисовой муке
Ингредиенты:
Молоко безлактозное – 250 мл
Мука рисовая – 200 г
Яйцо куриное – 1 шт
Вода (кипяток) – 50 мл
Разрыхлитель, соль, сахар, ванилин
Способ приготовления:
1) Взбить яйца с молоком и мукой.
2) Добавить разрыхлитель, соль, сахар, ванилин по вкусу.
3) Влить кипяток тонкой струйкой, перемешать.
4) Выпекать до готовности.
* * *
3.6. Торт морковный на 8 порций
Ингредиенты:
Мука рисовая – 150 г
Морковь свежая – 200 г
Яйцо куриное – 4 шт
Сахар – 150 мг
Пакетик ванилина и 1 ч.л. разрыхлителя
Крем:
Сыр творожный – 130 г
Греческий йогурт (можно с лактозой) – 120 г
Сахарная пудра – 40 мг
Способ приготовления коржа:
1) Морковь натереть на мелкой терке.
2) Отделить белки яиц от желтков.
3) Добавить к моркови муку, сахар, ванилин и желтки, перемешать.
4) Белки взбить в отдельной сухой, холодной миске до пиков.
5) Аккуратно вмешать белки к остальным ингредиентам.
6) Выпекать на 180 °С до готовности (около 30 минут).
7) Полученный корж остудить и разрезать вдоль на 2—3 части. Количество частей зависит от диаметра формы.
Способ приготовления крема:
1) Перемешать творожный сыр, греческий йогурт, сахарную пудру (лучше миксером, но можно и ложкой).
2) Нанести крем между коржами и сверху на шапочку.
3) Можно также украсить разрешенными орехами и ягодами, шоколадной крошкой.
* * *
3.7. Брауни без яиц
Ингредиенты:
Мука рисовая – 100 г
Шоколад – 100 г
Какао – 30 г
Сахар – 150 г
Масло сливочное – 100 г
Молоко безлактозное или растительное – 100 мл
Банан неспелый – 2 шт
Ванилин, разрыхлитель
Способ приготовления:
1) Масло растопить вместе с шоколадом на водяной бане, влить молоко.
2) Банан пюрировать в блендере или размять вилкой.
3) Добавить банан, сахар, муку, какао, ванилин и разрыхлитель в жидкую смесь.
4) Перемешать и выпекать при 180 °С до готовности.
5) Для разнообразия вкуса брауни можно подать с творожным сыром и разрешенными ягодами.
Вид готового блюда по рецепту 3.7.
Спасибо за чтение
Вернуться к книге