Идя на сниженном уровне

Глава 1

Коллектив в ЦССВ оказался небольшой. И, что удивительно, тут не было психиатра, но зато был медицинский психолог. Вроде как одна на две территории.

Учитывая, что искренне уважаемая (и с этого утра ставшая непосредственной начальницей) Татьяна Михайловна сама для Ивана Андреевича была если не девочкой, то сравнительно молодой женщиной, то самая непосредственная коллега...

Ну совсем ребёнок. Только окончившая специалитет и весной устроившаяся на работу в «Зайчики». Учитывая события последних пары лет, при всей возможной теоретической подкованности, практических навыков ей было просто негде получить. Значит, тут требовался направляющий профессиональный толчок хотя бы от психиатра.

— Подскажите, как тут?.. — Иван Андреевич показал на принтер, занимавший большую часть второго стола в ординаторской.

— А, тут надо второй компьютер включать. Лучше носить флешку, местные компы могут резко накрыться. Так, включать вот тут. — сзади корпуса, надо запомнить сразу. — Если надо что-то из своей почты извлекать, то... Сейчас, эта сволочь развиснет...

Юлия производила странное впечатление. Сходу было сложно сказать, больше положительное или отрицательное — но точно забавное. Полноватая, с ярко — и не очень ровно, если приглядываться вблизи — накрашенными глазами и губами, что прибавляло ей лет 10. Волосы собраны в пучок, крупных украшений нет, одежда без каких-то висюлек — так что с техникой безопасности тут всё в порядке. В целом, выглядела она опрятно, но словно спала на ходу.

— Пароль не самый сложный, просто чтобы кто-то из сестёр или детей не залез. Если кому-то нужно распечатать, обычно просят. Документы чаще в электронном виде, печатаем тоже по необходимости. На Вашем, на рабочем столе, должна быть папка с её архивом.

Действительно, в углу рабочего экрана одиноко висела папка. «ПСИХИАТРИЯ АРХИВ». В ней были отдельные папки по детям.

— Бумагу покупает учреждение, так что с этим проблем ни разу не возникало. Если пачка подходит к концу, то брать в кабинете сестры-хозяйки. Если не найдёте — спросите Домну Сергеевну, кое-какие запасы у неё в кабинете лежат...

***

«Распоясавшаяся и охамевшая» воспитанница оказалась очаровательным кудрявым блондинистым ангелочком. Интеллектуальное снижение (при возможном участии пед- и соцзапущенности[1]) уже чувствовалось во взгляде и мелких поведенческих особенностях. Опять же, исходя из профиля конкретного ЦССВ и тех крупиц информации, что психиатр слышал за чаем и в разговоре с психологом, тут интеллект мог быть близок к норме.

Первое наблюдение. Внешне опрятная — но тут могли постараться сотрудники группы.

— Здравствуй. Меня зовут Иван Андреевич, я — врач-психиатр. — она выжидающе заглянула ему в глаза. — Тебе ведь говорили, что я сегодня приду?

Она задумчиво и медленно кивнула.

— А что Вы делать будете? — она взглянула слегка исподлобья, но пока без агрессии.

— Для начала, мы с тобой получше познакомимся. Скажи, как тебя зовут?

— Лиза.

Она перевела взгляд на окно и начала болтать ногой. Демонстративно. Что ж, личностными особенностями пациентка не обделена. Иван Алексеевич пока не уточнял, какие препараты были ей были назначены — но загруженной[2] Лиза не выглядела.

— Девочка Лиза, скажи-ка... А у тебя есть фамилия?

— Абрикосова.

— И сколько же тебе лет, Лиза Абрикосова?

Тут пациентка нахмурилась и скрестила руки на груди.

— Не знаю.

Снова демонстративность, но на этот раз сознательно выпячиваемая. Что ж, выглядела воспитанница на подростковый возраст, так что тут пубертат мог объяснить многое.

— Да, вопрос для девушек непростой. Понимаю, понимаю... — по поведению было видно, что она скорее знает свой возраст и лукавит. — Хорошо. Лиза. Напомни мне, какое сегодня число.

А вот тут под недовольством скрывалось искреннее незнание.

— Какой месяц?

— Март. — она ещё сильнее закрылась и поджала губы.

На дворе с утра было начало ноября, время школьных каникул.

— Хорошо, Лиза. А время года?

— Март!

В остальной беседе она участвовала формально[3], с частыми моментами демонстративного отказа. Границы прощупывала последовательно, через небольшие провокации. Однако, состояние было очень стабильным. Вредность характера могла иметь множество причин, включая чисто педагогические и наследственные, но не имеющие отношения к необходимости профильной госпитализации.

— Я дура! Дура! — в какой-то момент выпалила девочка.

Да, интеллектуальное снижение у неё было, и не такое уж незначительное. Как и, пусть во многом формально-заученная, но критика к заболеванию. Показаний к стационарному лечению пока не было, на беседе пациентка вела себя достаточно спокойно, и настолько радикальные меры вроде не требовались. Так что поиск обоснования для врача приёмного покоя становился трудновыполнимой задачей.

***

Юлия Витальевна, как и сказала при знакомстве, сидела на проходной в игровую комнату одной из групп на втором этаже. И в маленьких наушниках, так что приближение психиатра заметила не сразу.

— И как Вам Лиза? — «коробочку» для наушников — которые, в силу конструкционных особенностей и возрастной склонности к неприятию многих современных тенденций было сложно продолжать так называть. — психолог несколько невротически вертела в руках.

Несмотря на визуально выявляемую слабость мимики, опасно близкую к компенсированной[4] форме уплощения[5], юная коллега изо всех сил старалась быть общительной.

— Психический статус сегодня опишу, там особых сложностей нет. Думаю, Вы можете доделать обследование позже. Сегодня она явно не будет нормально тесты интеллекта проходить. У меня к Вам несколько вопросов, если позволите. — она скользнула взглядом по его лицу, ненадолго задержавшись на глазах.

Найти пустой стул не представлялось сложным. Наверное, это помещение также использовали педагоги, отчего положение Юлии выглядело ещё более странным.

— Да, конечно. — хотя мозаичность[6] эмоциональных особенностей у неё проявлялась интересно, с выраженным разнообразием в устной речи. — К сожалению, я не видела её родителей, хотя все утверждают, что там прекрасное грубо выраженное своеобразие из большой психиатрии[7].

— Наследственность проблемная?

Ножки неприятно скрипнули по линолеуму.

— Да. Отягощена с двух сторон. — она два раза подряд тихо стукнула коробочкой по столу. — Увы, в лекарственных назначениях я не разбираюсь, так что сказать точно не могу. Но наша бывшая психиатр обычно упоминала, если у кого-то была тяжёлая терапия или появлялся повод для госпитализации. — говоря об этом, она чуть нахмурилась. — Если что, я сопровождала детей и туда, особых проблем не было. Ну, не считая, — тут она замерла, обдумывая дальнейшую реплику, — скажем так, некоторых особенностей стиля вождения одного из наших работников.

Значит, вот как. Ну, хотя бы не придётся объяснять простейшие вещи. Минимальный опыт лучше никакого, а стремление к сотрудничеству было видно невооружённым взглядом.

— Ваше мнение. Ей требуется госпитализация?

Мыслительный процесс потребовал от коллеги усилий и молчаливого взгляда куда-то в пространство. Выражение лица при этом не менялось, что со стороны выглядело почти анекдотично.

— Я, к сожалению, пока не очень сильна в практике. — работать с критичностью к опыту тоже было неплохо. — Шизофрении у неё нет, следовательно, обострения не может быть чисто теоретически. Ну, как мне это видится. Да и дебюта[8] чего-то такого я бы не стала ожидать. По вербальной части, я сейчас просмотрела протокол Векслера[9] — там только сниженный уровень[10], притом тотально[11], без искажений[12]. Пока выходит обычное конкретное мышление[13], естественно, на сниженном уровне, без сюрпризов. Поведенческие проблемы скорее относятся к воспитательной работе, но тут всё сложно. Лиза отлично прощупывает границы. И, если ей что-то нужно, способна выдать манипулятивную истерику — но, опять же, у неё половое созревание, может быть из-за этого. Склонна к кверулянтству[14] на доступном уровне — в школе часто жаловалась на всё подряд. Пару раз вроде даже проверка приходила, но я это только по слухам знаю, тогда тут не работала.

— То есть, с Вашей стороны, — Иван Андреевич специально сделал ударение на этих словах, — объективных показаний для госпитализации не наблюдается?

— Это в любом случае не моя задача. — она пожала плечами. — По крайней мере, от меня просили только заключения, и скорее ситуативно, по необходимости. — она развела руками. — Ребёнка сопроводить куда-то могу.

Да, с этой частью тут было очень негусто. Впрочем, от столь юного специалиста с опытом работы меньше года странно было бы ожидать чего-то серьёзного.

— Коррекцию пытались делать?

Она шумно фыркнула. Да, что-то тут накопилось напряжение.

— К сожалению, я так пока ни на какое обучение не попала. До нас от департамента ничего не доходит. К тому же, у нас серьёзные разногласия между медиками и педагогами...

Не сдержав улыбки, он был вынужден перебить.

— Обычная история, Юлия Витальевна. Во многих интернатах так.

Она пару секунд помолчала, мрачно обдумывая информацию.

—...зашибись. — нет, всё-таки она злилась, но довольно сдержанно. — К сожалению, у нас вопросами такого обучения занимается зам по воспитательной работе, а не Татьяна Михайловна. — она снова шумно выдохнула и почесала лоб. — Прошу прощения, немного накипело. Я тут одна некоторое время болтаюсь, крыша иногда не выдерживает. О супервизии[14] и мечтать не могу, так что Вы, возможно, поймёте.

Что ж, всё выглядело мрачнее, чем могло показаться изначально. Видимо, тут его миссией в большей степени могло стать общение с юным работающим поколением.

— А по поводу госпитализаций... — она снова взяла в руку коробочку. — Здесь иногда практикуют их в «воспитательных», — показала пальцами кавычки, — целях. Впрочем, учитывая тяжесть состояния, в приёмке вопросов не возникало. Могу только рассказать, с чего — по крайней мере, предположительно — начались истерики у Лизы...

Что ж, проблема и впрямь оказалась скорее педагогического характера. То, что раскраски печатала лично Таня, стоило обсудить тет-а-тет. С подобными пациентами требовалась более серьёзная субординация — и уж опытный педиатр должен был бы такое понимать. Тем более, учитывая место работы и контингент.

—...ну, единственное, что я могу хоть как-то притянуть к ухудшению состояния — это кверулянтство и эмоциональную неустойчивость. Но с этим и развернуть могут в приёмке.

— Ну почему же? Если она до этого лежала, то можно протащить. Я ведь правильно понимаю, что Татьяна Михайловна не откажется от этой идеи?

Психолог поджала нижнюю губу и отрицательно покачала головой.

— Увы. Тут решение не импульсивное, а назревавшее. Со своей стороны могу дать заключение к концу недели и сопровождение.

***

Кем бы не была предыдущий психиатр и почему бы не ушла — журналы она вела неплохие. Лечение у Лизы действительно было не такое тяжёлое. А вот госпитализаций по поводу эмоциональной неустойчивости — немало. Так что можно было попытаться опереться на это. Опять же, нагрузку по препаратам можно было добавлять. У некоторых детей с более сложным дефектом были практически взрослые дозы более сильнодействующих лекарств, так что тут всё было ещё относительно неплохо.

Лиза Абрикосова

Наблюдать за состоянием в течение недели. Проследить за степенью и способами проявления эмоциональной реакции.

В ординаторскую заглянула педиатр.

— О, я Вас как раз искала. Не хотите на обход со мной? Я тут давно, могу про всех детей рассказать.

Почему бы и нет? Лучше было попытаться познакомиться хотя бы с частью детей, чтобы потом не попасть впросак.

— С превеликим удовольствием, Лидия. — пожалуй, сегодня можно было и подзадержаться, благо консультаций назначено было немного.

Конечно, было бы забавно обнаружить запрос ещё на пяток госпитализаций по своему профилю — но тут, судя по диагнозам, могло быть и такое.

Группа Лизы была недалеко от ординаторской. И начало концерта было слышно уже на общей лестнице...

— Что, опять?! — в голосе педиатра было столько усталости, что уверенность в необходимости госпитализации крепла.

— Осталось уговорить её сдать основные анализы.

— Да с этим проблем не будет. — она подняла медицинскую маску с подбородка на нос. — Но как же, это уже всё зае...

Однако, появились хоть какие-то объективные поводы для стационара. Возможно, тогда стоило и поднять вопрос о смене лечения всвязи с ростом организма и сменой гормонального фона, потому как вторичные половые признаки там начинали формироваться.

На зрителей Лиза реагировала бурно, выдавая чудеса вроде летающих стульев (не в окна и людей), перевёрнутого стола, и завываний в духе профессиональной плакальщицы.

Наготове стояли и медсёстры с дежурными дозами успокоительных.

— Ну что, — медсёстра осторожно оглянулась на врача, — давать ей?

— В принципе... — можно было спокойно подождать, пока девочка выдохнется и не сможет поддерживать такое поведение.

При всех неожиданных ресурсах психически больных, предел прочности был даже у них. А пока не настало время обеда, можно было понаблюдать за динамикой и обсудить некоторые рабочие вопросы. В том числе те, которые он в беседе с Юлией Витальевной забыл упомянуть.

Значит, помимо определения графика, надо было понять, какие надо собрать анализы для попытки госпитализации.

______

[1] Социально-педагогическая запущенность, по определению Р. В. Овчаровой (довольно крупного и известного автора по данной тематике): «состояние личности ребенка, которое проявляется у него в несформированности свойств субъекта деятельности, общения и самосознания и концентрированно выражается в нарушенном образе „Я“.»

От автора. Во многом синонимично более устаревшему термину «трудный ребёнок», что в полной мере относится к Лизе.

[2] «Загруженными» в психиатрии называют тех, кому прописано множество сильнодействующих психотропных лекарственных препаратов. В т.ч. Таким образом могут описывать состояние пациента непосредственно после принятия лекрств.

[3] Формальность (жарг.) — подразумевает фактическое участие в диалоге, но с минимальной заинтересованностью и полным отсутствием мотивации к ответам на вопросы и выполнению заданий (если речь о психологической диагностике).

[4] Компенсированность (жарг.) — развитие и возмещение нарушенных или недоразвитых функций психики за счёт использования сохранных или частично нарушенных.

[5] Аффективная уплощенность (эмоциональная уплощённость, аффективная тупость) — выраженное расстройство эмоциональных реакций и их однообразие, выражающееся как безразличие и мимическое однообразие реакций на разные стимулы. При этом необязательно интенсивность переживаний снижена — бывает и так, что однообразие мимики скрывает под собой достаточно сильные эмоции, проявляющиеся на пике переживания в том числе через разные виды агрессии.

От автора. Обычно ассоциируется с поздними стадиями шизофрении, но на практике нередко встречается и при аутизме, которым Иулиания искренне «наслаждается».

[6] Мозаичность (жарг.) — частичность проявления какого-то симптома или явления. В качестве яркого примера этого явления можно упомянуть «людей дождя» (научно это называется «синдром саванта»), у которых при повышенном интеллекте в конкретной области сильно страдает вся остальная структура психики. Вплоть до отсутствия большинства навыков самообслуживания.

[7] Психологи с XX века делят психиатрию на «малую» и «большую». К первой относятся депрессии, неврозы, фобии, и т.п. — то есть, те расстройства, которые или не приводят к серьёзной дезадаптации (выпадению из социума), или это состояние обратимо. Ко второй — шизофрения, умственная отсталость, (отчасти) эпилепсия, и т.п., даже при условии использования современных препаратов, минимизирующих случаи дезадаптации.

[8] Дебют (фр. debut — начало). В психиатрии: начальные проявления психического заболевания, имеющие известное диагностическое и прогностическое значение. Однако установление наличия дебюта болезни связано с большими трудностями, так как часто производится ретроспективно; кроме того, известны явления «зарниц» (предвестников, форпост-синдромов) которые также, очевидно, должны быть отнесены к Д.

©Толковый словарь психиатрических терминов. В. М. Блейхер, И. В. Крук. 1995.

[9] Тест Векслера - одна из самых популярных методик определения уровня интеллекта. Требуется в обязательном порядке в заключении медицинского психолога. Может заменяться тестом Равена, или требуется обоснование, почему методики исследования интеллекта невозможно применить. Могу добавить, что на практике он работает очень странно, в том числе потому что последний раз адаптировался крайне давно, в 1991 году.

[10] Сниженность (жарг.) — соответствие более низкой норме развития мыслительных процессов относительно возрастной нормы.

[11] Тотальность (жарг.) — рапспространённость какого-либо свойства на все оцениваемые параметры. Антоним термина «мозаичность». Для умственной отсталости характерно именно тотальное снижение мыслительных процессов.

[12] Искажённость (жарг.) — сокращение от «когнитивные искажения». Они могут встречаться и у психически нормальных людей (как яркий пример — магическое мышление, но они на деле их 100500 разных видов), но в случае патологии выражены сильнее (на проф.сленге — «грубее») и бросаются в глаза при диагностике.

[13] Мышление конкретное (лат. concretus — густой, сгущённый, уплотнённый) — мышление, оперирующее конкретными понятиями и ситуационными связями между соответствующими объектами и явлениями. В таком понимании нередко относится к патологии, указывая на снижение уровня абстрагирования и обобщения либо недостаточное умственное развитие. © Энциклопедический словарь по психологии и педагогике. 2013.

От автора. Бывает и не патологический вариант этого явления, но конкретно здесь речь о явной патологии, потому определение дано частично.

[14] Кверулянтство (лат. querulus — постоянно жалующийся) — сутяжничество, отстаивание в судебных инстанциях своих мнимых, преувеличенных прав и необоснованных притязаний. Расстройство наблюдается у психопатических пациентов (чаще у параноиков) в рамках патологического развития личности, в частности, при травматическом или рентном неврозе, иногда встречается при шизофрении и других психических расстройствах, приводящих к психопатоподобным изменениям личности. Синонимы: Сутяжно-паранойяльный синдром, Бред сутяжничества, Бред ревендикации, Бред притязания. © Энциклопедический словарь по психологии и педагогике. 2013.

[15] Супервизия (от supervidere — обозревать сверху)— один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. © Супервизия в психотерапии : Учебное пособие для супервизоров и супервизантов. 4-е издание / Сергей Александрович Кулаков. — [б. м.] : Издательские решения, 2022. — 240 c.

От автора. Помимо этого, супервизия служит целям профилактики профессионального выгорания, даёт возможность посмотреть на ситуацию со стороны, и увидеться с коллегами. Также, помимо супервизии, существует интервизия — профессиональное собрание равных по статусу и уровню образования, где нет супервизора.