сестринский уход в хирургии

Лекция № 1 Тема «Введение в хирургию»

1. Введение

2. История развития хирургии

3. Организация хирургической службы в России

4. Особенности организации сестринского процесса в хирургии

Вопрос 1

Введение

Хирургия (от лат. chirurgia – рукодействие) – область клинической медицины, изучающая болезни и травмы, диагностика и лечение которых осуществляется путем кровавых и бескровных оперативных вмешательств руками хирурга, а также с помощью приборов и инструментов.

Одну четверть заболеваний составляют хирургические болезни. Это заболевания, для которых операция является единственным надежным лечебным мероприятием.

Виды хирургических заболеваний:

1. Травмы (механические, физические, химические).

2. Воспалительные заболевания мягких тканей и внутренних органов.

3. Опухоли (доброкачественные и злокачественные).

4. Омертвения.

5. Пороки развития органов.

6. Паразитарные заболевания, требующие хирургического лечения.

7. Смежные заболевания, которые лечат и терапевты, и хирурги в

зависимости от стадии болезни и возможных осложнений.

Вопрос 2

История развития хирургии

История развития мировой хирургии начинается с глубокой древности. Хирургия – это наука и важнейший раздел клинической медицины, изучающий профилактику, диагностику, лечение и исследования заболеваний и состояния организма, при которых методами коррекции являются кровавые и бескровные вмешательства врача-хирурга с помощью инструментов и специального медицинского оборудования.

В истории развития хирургии выделяют четыре периода.

Первый период – до открытия общего обезболивания (до второй половины XIX столетия).

Второй период совпадает с периодом развития анестезиологии и внедрения в практическую деятельность асептики и антисептики (вторая половина XIX столетия).

Третий период связан с бурным развитием физиологических и экспериментальных исследований в медицине (начало ХХ столетия). В этот период постепенно стали выделяться самостоятельные разделы хирургии – анестезиология, реаниматология, урология, нейрохирургия и другие специальности.

Четвертый период – современный, характеризуется совершенствованием хирургических методов лечения, становлением восстановительной, реконструктивной хирургии, трансплантологии, появлением новых поколений медицинской аппаратуры.

Вопрос 3

Организация хирургической службы в России

В России существует поэтапная структура лечения хирургических пациентов, особенно в экстренных случаях.

Основные этапы хирургической помощи:

1. Первая медицинская помощь на месте происшествия (само- и взаимопомощь).

2. Первая доврачебная помощь в здравпунктах (медицинская помощь).

3. Первая врачебная или фельдшерская помощь (бригады «скорой помощи»).

4. Амбулаторная помощь (поликлиники, травмпункты).

5. Стационарная помощь (больницы).

Оказание первой доврачебной и врачебной помощи имеет чрезвычайно важное значение, так как несвоевременно и неправильно оказанная помощь при кровотечениях, переломах, клинической смерти может привести к летальному исходу.

В структуру поликлиники входит хирургическое или травматологическое отделение, где работают врачи хирурги, травматологи и медицинские сестры, имеющие соответствующую подготовку. Здесь проводится консервативное лечение, делаются перевязки, небольшие операции (удаление атеромы, вросшего ногтя, вскрытие панариция и др.), осуществляется диспансерное наблюдение. В последнее время на базе поликлиник организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются более сложные операции (грыжесечение, флебэктомия и др.).

Хирург поликлиники устанавливает диагнозы для экстренной госпитализации пациентов с острой хирургической патологией (острый аппендицит, холецистит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка и др.). Экстреннойгоспитализацией занимаются бригады «скорой помощи», которые оказывают первую врачебную помощь и доставляют больных в стационар.

Стационары работают круглосуточно и оказывают хирургическую помощь в экстренном и плановом порядке. В больших городах работают многопрофильные стационары для оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Помимо районных, городских больниц, стационарное лечение проводится в учебных и научно-исследовательских медицинских институтах.

Вопрос 4

Особенности организации сестринского процесса в хирургии

Медицинские сестры на протяжении многих лет вели борьбу за признание самостоятельности своей профессии. В результате этой борьбы возникло осознание необходимости:

1. Определить границы деятельности медицинских сестер;

2. Определить научный метод оказания сестринской помощи больным.

Одним из основных и неотъемлемых понятий современной модели сестринского дела является сестринский процесс (СП). Термин СП был впервые введен в США Лидией Холл в 1955 году. В 1966 году В.Хендерсон идентифицировала сестринские действия как независимое функционирование и установила, что СП использует те же самые стадии, что и научный метод.

СП – это систематизированный метод решения проблем для предоставления индивидуальной помощи пациентам при любом состоянии здоровья.

Значение сестринского процесса в хирургической практике

Сестринский процесс:

1. Определяет конкретные потребности пациента в уходе как существующие на протяжении всего хирургического процесса, так и имеющие непосредственное отношение к предоперационному, операционному и послеоперационному периодам;

2. Способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода. Применительно к хирургии, приоритетными проблемами будут являться проблемы безопасности (операционной, инфекционной), проблемы, связанные с болью, проблемы, связанные с операционным стрессом и тревожностью; проблемы, связанные с сохранением достоинства, так как ни в одной другой области медицины пациент не оказывается столь беззащитным и уязвимым, как во

время операции;

3. Прогнозирует последствия ухода, определяя сроки, тактику и возможную степень восстановления после операции;

4. Определяет план действий медицинской сестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей конкретной хирургической патологии;

Для получения успешного результата хирургического вмешательства (быстрое восстановление в послеоперационном периоде, отсутствие осложнений во время и после операции) команда специалистов, готовящая пациента к операции, должна решить две важные задачи:

1. Обследование пациента с целью идентификации факторов, способных повлиять на течение операции и послеоперационного периода; эти факторы включают в себя общее состояние организма и все физические и психологические аспекты, предрасполагающие к развитию осложнений.

2. Психологическую и физиологическую подготовку пациента для предстоящей хирургической травмы с целью уменьшения возможных негативных последствий вмешательства и ускорения выздоровления.

Первый этап:

Обследование пациента – текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

Цель обследования – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью.

Процесс обследования начинается с момента поступления пациента в стационар и диагностики хирургических проблем.

Большая роль в обследовании принадлежит расспросу.

В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом партнерские отношения:

- определяет ожидание пациента и его родственников от хирургического

стационара(отделения) и персонала;

- осторожно знакомит пациента с запланированным ходом лечебного

процесса;

- формирует у пациента адекватную самооценку своего состояния;

- получает дополнительную информацию (информация об инфекционных

контактах, перенесенных заболеваниях, проведенных операциях и т.д.);

- устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, к

предполагаемым вмешательствам и ожидаемым исходам лечения.

Физикальное обследование.

Сестринское предоперационное физикальное обследование преследует две важных цели:

1. Определение объективного статуса пациента;

2. Сбор базы данных для сравнения в послеоперационном периоде.

При проведении физикального обследования хирургического пациента особое внимание следует обратить на следующие моменты:

- Показатели гемодинамики: пульс, АД;

- ЭКГ;

- Термометрию;

- Исследование неврологического статуса: сознание, ориентация, качество

речи, парезы, параличи;

- Обследование слизистой полости рта;

- Напряженность живота, кишечные шумы, наполнение толстого кишечника

и желудка (послеоперационные парезы кишечника);

- Исследование выделительной способности;

- Тургор, цвет, толщину, влажность кожи;

- Оценку веса, комплекции как идентификации питательных потребностей и

отправной точки для дозировки применяемых медикаментов (прежде всего

анестетиков).

Психологическое обследование и эмоциональная сфера.

Психоэмоциональный статус пациента чрезвычайно важен для успеха хирургического вмешательства. Депрессия, гнев или замкнутость – признаки, которые имеют неблагоприятное диагностическое и прогностическое значение. Источник тревоги. Наиболее часто встречаются следующие варианты:

- боязнь умереть во время операции.

- боязнь потерять контроль за ситуацией,

- боязнь неэффективности анестезии,

- боязнь потерять контроль над своими поступками и высказываниями во

время анестезии,

- незнание исхода хирургического вмешательства,

- тревога по поводу ожидаемой или существующей боли и дискомфорта,

- боязнь осложнений вследствие некачественно или неаккуратно

выполненной операции.

Профессиональный анамнез.

Наличие профессиональных вредностей, хронической интоксикации и

т.д.

Привычки

Курение. Злоупотребление алкоголем приводит к извращенной реакции на анестетики, анальгетики, седативные препараты и др. группы.

Знания пациента об операции.

Хирургический пациент нуждается в понимании того, что его ожидает в хирургической клинике. Объяснение необходимости, метода, хода предстоящего вмешательства или диагностической процедуры; возможных ощущений (в том числе и неприятных) во время проведения.

Понимание пациентом и его близкими сущности вмешательства.

Пациент и его семья могут не отдавать полного отчета в необходимости того или иного вмешательства.

Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте.

Второй этап сестринского процесса –

Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.

В хирургической практике встречаются практически все те же сестринские диагнозы, что и в других областях медицины. Однако существующие или потенциальные проблемы, связанные с тяжелым соматическим состоянием, и проблемы психологического генеза будут доминировать.

Третий этап сестринского процесса:

Планирование сестринской помощи.

План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами, что особенно важно в операционном и послеоперационном периоде, а также после выписки хирургического пациента из стационара.

Четвертый этап сестринского процесса –

Осуществление сестринских вмешательств.

Цель этого этапа: обеспечение соответствующего ухода за пациентом; обучение и консультирование пациента и членов его семьи (близких ему людей).

Независимое сестринское вмешательство в хирургической практике будет, прежде всего, направлено на обучение пациента и консультирование его и членов его семьи по поводу режима, а также на вопросы психологической поддержки и, при необходимости, психокоррекции пациента и его близких.

Зависимое сестринское вмешательство, как и в других областях медицины, в хирургии выполняется на основании предписаний врача и под его наблюдением.

Проводя четвертый этап сестринского процесса, медсестра осуществляет динамический контроль за реакциями пациента на назначение врача, обязательно фиксируя все полученные данные.Динамический мониторинг во время операционного и послеоперационного периода требует от хирургической медсестры высокого профессионализма, навыков работы со сложными электронными приборами, честности и умения принимать правильные решения в условиях дефицита времени и необходимости анализа большого количества параметров.

Заключительный этап сестринского процесса –

Оценка эффективности.

Цель этого этапа: оценка реакций пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Основной критерий – отсутствие осложнений в периоперативном периоде.

лекция №2 асептика и антисептика (недописанная )

Дезинфекция Мероприятия, направленные на уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов во внешней среде (в том числе на изделиях медицинского назначения).

Экспозиция Время воздействия препарата.

Стерилизация Процесс уничтожения всех микроорганизмов,включая бактериальные споры.

Стерильность Полное отсутствие патогенных микроорганизмов и их спор.

Асептика Комплекс мероприятий,направленных на предупреждение попадания в рану инфекции.

Антисептика Комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или предупреж¬дение развития уже попавшей в рану инфекции.

Хирургическая Во-первых, инфекция, ведущая к развитию инфекции заболеваний, требующих хирургического лечения;во-вторых собственно раневая инфекция.

Госпитальная (внутрибольничная)инфекция Заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфицированием пациента или медицинской сестры, произошедшим во время нахождения в хирургическом стационаре.

Асептика

Асептика (а - без, отрицательная частица, гр. septikos - гнилост­ный) - без гнилостный метод, он является основным законом хирургии: все, что соприкасается с поверхностью раны, должно быть стерильным.

Асептика - комплекс мероприятий, направленный на предупреждение проникновения микробов в рану, организм в целом.

Для достижения этой цели используются:

организационные мероприятия (сортировка хирургических больных на «чистых» и «гнойных»; отделка, помещений; регулярный контроль качества стерилизации медицинским персоналом и санитарно-эпидемиологической службой; режим кварцевания и влажной уборки подразделений хирургического отделения);соблюдение СЭР во всех подразделениях хирургического стационара;физические факторы (высокая температура, ионизирующее излучение, ультразвук, УФО и др.);химические препараты.

Профилактика экзогенной инфекции

Профилактика воздушной и капельной инфекции

I. Организационные мероприятия. Для предупреждения проникновения микроорганизмов в рану из окружающего воздуха используются прежде всего организационные мероприятия, обусловленные спецификой работы хирургических отделении и стационара в целом.

Основные структурные подразделения хирургического стационара:

приемное отделение;хирургическое отделение;операционный блок.

II. Спецодежда. Ношение спецодежды предусмотрено во всех

подразде­лениях хирургического стационара. Медицинский персонал должен иметь халаты или костюмы из легкой ткани, сменную обувь.

В опера­ционной, перевязочной, процедурном кабинете, послеоперационных палатах, отделениях реанимации, при выполнении процедур у постели больного медицинские сестры обязаны носить колпаки, маски.

III. Личная гигиена больных и медицинского персонала.

Выполнение этого требования для больных включает:

санобработку, смену одежды, контроль на педикулез в приемном покое при поступлении;

соблюдение правил личной гигиены на отделении (для тяжелых больных – с помощью медицинского персонала, родственников);

регулярную смену постельного и нательного белья 1 раз в 7 дней или по мере загрязнения.

Медицинский персонал хирургического отделения обязан:

соблюдать правила личной гигиены;ежедневно менять спецодежду;своевременно проводить санацию полости рта и носоглотки;проходить полный медицинский осмотр по графику;своевременно один раз в квартал проходить обследование на носительство патогенного стафилококка в носоглотке;

отстраняться от работы при наличии гнойничковых и простудных заболеваний.

IV. Влажная уборка с применением антисептических средств.

Это мероприятие проводится во всех подразделениях хирургического стационара с использованием дезинфектантов.

V. Ношение масок. Маска предупреждает выделение секрета из носо­глотки и полости рта во внешнюю среду. Как правило, применяются фильтрующие маски, закрывающие нос, рот, подбородок.

В операционной используются только стерильные маски!

Разовые маски из целлюлозы сохраняют свою эффективность в течение 1 часа. Ношение масок обязательно в операционной, перевязочной, процедурном кабинете, послеоперационной палате, особенно при

выпол­нении манипуляций в ране и связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

VI. Ограничение разговоров и излишних передвижений в операционной,перевязочной. В операционной, перевязочной должно находиться как можно меньше людей. Передвижения в операционной и перевязоч­ной без необходимости нежелательны.

Профилактика контактной инфекции

Для борьбы с микробами на путях экзогенного инфицирования раны необходимо помнить и соблюдать основной принцип асептики: все, что соприкасается с поверхностью раны, должно быть стерильным.

I. Стерилизация - метод, обеспечивающий гибель вегетативных, споровых

форм патогенных и непатогенных микроорганизмов в стерилизуемом

материале.

К физическим методам относятся:

высокая температура - кипячение, пар под давлением, сухой жар. (По ОСТу кипячение используется для дезинфекции; сухой жар - для стерилизации предметов медицинского назначения; пар под давлением - для перчаток операционного белья и др);лучевая стерилизация - ионизирующее излучение (γ-лучи), ультра­фиолетовые лучи, ультразвук.

К химическим методам относятся:

- химические антисептики: 5% раствор перекиси водорода, 1% раствор дезоксона-1, 2,4% раствор первомура (рецептура С-4) –

используют­ся для холодной стерилизации изделий из полимерных материалов, резины, оптического инструмента, стекла, коррозийно-стойкого металла. Изделия в разобранном виде полностью погружаются в раствор на время стерилизации, затем отмываются в стерильной воде.

П. Обработка рук медицинского персонала. Обработка рук - важное мероприятие профилактики контактной инфекции. Врачи-хирурги, операционные, перевязочные, процедурные медицинские сестры должны постоянно ухаживать за кожей рук. Основное требование к правильному содержанию рук: кожа рук должна быть мягкой, эластичной, без ссадин и царапин; ногти подстрижены, без лака. Перед началом работы снимаются кольца, браслеты, часы.

Уход за кожей рук

Операционные, перевязочные сестры также как и хирурги обязаны бе­режно относиться к своим рукам. Они должны избегать всяких царапин, трещин на руках, заусениц, гнойников. До 90% микроорганизмов находят­ся в подногтевых пространствах, поэтому нужно коротко стричь ногти.

Чтобы избежать повреждения кожи рук, при выполнении домашней работы необходимо надевать перчатки.

Руки переносят многократное мытье в течение дня. Следует избе­гать втирающих движений при пользовании бумажным полотенцем, так как при этом повреждается поверхность эпителия. При пользовании бумажным полотенцем руки следует промокать.

Кожа рук должна быть постоянно мягкой, эластичной, что достига­ется специальным уходом за ней. В связи с этим операционные сестры должны смазывать их после операции и на ночь различными мазями и растворами. В настоящее время выпускается много кремов, мазей для рук. Но далеко не все из этих кремов защищают кожу рук. Приведем примеры составов для ухода за руками. 1. Ланолин —30.0 2. Нашатырный спирт 10% — 10,0

Вазелин – 20,0 Спирт 96% — 30,0

Борная кислота – 2,0 Глицерин — 50,0

Глицерин – 5,0 Дистиллированная вода— 100,0

Мазь для рук на ночь Раствор для обработки рук хирурга

и операционной сестры после

операции

Помните: при наличии у операционной сестры трещин, мо­золей, ссадин, экземы, гнойничковых заболеваний кожи, она не допускается к работе.

Медицинский персонал должен мыть руки, чтобы уда­лить грязь и уменьшить количество бактерий на коже рук. Существует три уровня обработки рук.

Гигиеническое (обычное) мытье — проводится перед началом работы, в течение и в конце рабочего дня. Необхо­димо строго соблюдать технику мытья рук (рис.).

Для гигиенического мытья предпочтительнее использо­вать жидкое мыло в дозаторах и одноразовые полотенца.

а — ладонь к ладони; б — правая ладонь над левой, и наоборот; в — ладонь к ладони, пальцы переплетены; г— внутренняя сторона пальцев переплетается с пальцами противоположной ладони; д — вра­щательное трение правого большого пальца, обнимая левой ладонью, и наоборот; е — вращательное трение назад и вперед пальцами правой руки по ладони левой руки, и наоборот.

Гигиеническая антисептика рук — предназначена для прерывания передачи инфекции через руки медицинского персонала. Обязательно проводится при контакте с выде­лениями больных (кровь, гной и др.) и использованным перевязочным материалом, бельем, инструментом.

Техника гигиенической антисептики рук.

Этап предварительного мытья рук водой с мылом отсут­ствует (для снижения риска механического распростра­нения микробов).

Тщательное энергичное втирание антисептика в кожу рук в течение 30 с — 2 мин.

Высушивание рук на воздухе в течение 1-2 мин, согласно инструкции по применению различных антисептиков.

Хирургическая антисептика рук — проводится перед операциями и любыми вмешательствами, связанными с на­рушениями целостности кожных покровов.

Классические методы обработки рук Альфельда, Фюрбрингера, Спасокукоцкого—Кочергина в настоящее время не применяются.

В соответствии с современными требованиями хирурги­ческая антисептика рук проводится в два этапа.

1. Гигиеническое мытье. Руки моются под струей теплой проточной воды с использованием одноразового или жидкого мыла в течение 1-2 мин. При этом соблюдается правило последовательности обработки: обработанными участками рук не касаться менее чистой кожи. Пос­ле чего руки высушиваются стерильной салфеткой или полотенцем.

Примечание. Запрещается использовать щетки для об­работки кожи кистей рук и предплечий.

2. Обработка химическими антисептиками. Современные методы хирургической антисептики рук.

Обработка первомуром. Используется 2,4% ра­створ первомура (рецептура С-4), представляющего смесь перекиси водорода, муравьиной кислоты и воды.

Приготовление основного раствора: 171 мл 33% раство­ра перекиси водорода и 81 мл 85% муравьиной кислоты смешивают в стеклянном сосуде, который помещается в хо­лодную воду на 1-1,5 ч и периодически встряхивается. Полученный раствор хранят не более суток в стеклянном сосуде с герметической пробкой в прохладном месте.

Из указанного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора, который разливают в эмалированные тазы. В каждом тазу независимо от объема могут обрабатывать руки 10 человек. Рабочий раствор ис­пользуют в течение суток.

Методика обработки: мытье рук в течение 1 мин. в тазу с первомуром, затем высушивание стерильной салфеткой.

Обработка хлоргексидином (гибитаном). Используется 0,5 % спиртовой раствор. Способ его приго­товления: к 500 мл 70 % этилового спирта добавить 12,5 мл 20 % раствора гибитана.

Методика обработки: руки дважды обрабатываются сте­рильным тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 мин.

Обработка АХД-2000, АХД-2000-специаль, «Плевосепт». Это комбинированные антисептики, в со­став которых входит денатурированный этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин и др.

Методы обработки: на кожу рук наносится 5 мл сред­ства, лучше с помощью дозатора, и тщательно втирается в течение 2-3 мин до высыхания. Через 2,5 мин процедуру повторяют.

Обработка церигелем. Препарат используется для ускоренной хирургической антисептики рук. Он обладает пленкообразующим эффектом.

Методика обработки: на кожу рук (в экстренных случа­ях без гигиенического мытья) наносятся 3-4 мл церигеля, и раствор тщательно втирается в течение 8-10 с; руки вы­сушиваются с образованием пленки.

После хирургической антисептики рук любым методом, кроме церигеля, сразу надевают стерильные перчатки и об­рабатывают их шариком со спиртом для удаления талька.

Помните: запрещается обрабатывать перчатки антисепти­ком в ходе операции; смена перчаток обязательна после завер­шения «грязного» этапа операции; при длительности операции свыше 3 ч необходимо повторить хирургическую антисептику рук и вновь надеть перчатки.

Общие правила хирургической антисептики рук совре­менными антисептиками:

Антисептик наносят только на сухие руки после гигие­нического мытья.Препарат энергично втирают в кожу кистей рук и пред­плечий дву- или трехкратно в течение определенного вре­мени, согласно инструкции.На высохшие руки сразу надевают стерильные перчатки.

III. Подготовка и обработка операционного поля.

Для пре­дупреждения инфицирования раны микроорганизмами, находящимися на теле самого больного, проводится сани­тарно-гигиеническая обработка кожи до операции и специальная обработка зоны операции на операционном столе (схема).

При плановых операциях гигиеническая обработка кожи проводится в хирургическом отделении, при экстренных — в приемном покое. Осуществляют ее после выполнения подготовительных процедур — очистительной клизмы, про­мывания желудка и др. Все этапы гигиенической обработ­ки кожи представлены на схеме.

Этапы подготовки и обработки операционного поля

(картинку позже добавлю.)

Помните: при немедленном хирургическом вмешательстве по жизненным показаниям гигиеническая обработка кожи вы­полняется на операционном столе. Используются полиалкоголь­ные антисептики, обладающие антисептическим и моющим дей­ствием одновременно.

Этапность дезинфекции зоны операции на операционном столе предложена Филончиковым (1904) и Гроссихом (1908). Суть метода — четырехкратное смазывание места будуще­го разреза 5 % спиртовым раствором йода: широкая обра­ботка — обработка зоны операции, после изоляции ее сте­рильным бельем — перед наложением и после наложения кожных швов.

Йод вызывает дерматиты, ожоги, аллергические реак­ции, поэтому запрещен для обработки операционного поля. Однако принцип многократной обработки зоны разреза в хо­де операции остался.

По ОСТу применяются современные антисептики: орга­нические йодсодержащие препараты, хлоргексидин, АХД.

Этапы обработки операционного поля на операционном столе:

широкая двукратная обработка «от центра к периферии», загрязненные участки (пупок, паховые складки, подмы­шечные впадины и др.) обрабатывают в последнюю оче­редь; изоляция зоны операции стерильным бельем, повторная обработка; обработка перед наложением швов на кожу; обработка после наложения швов на кожу.Помните: если операция выполняется под местным обезбо­ливанием, то после анестезии обработка антисептиком — обяза­тельна!

Непрямые методы контроля качества стерильности

(картинка)

Профилактика имплантационной инфекции

Имплантация (от лат. im - в, plantare - сажать) - внедрение, вживание в

организм больного материалов, приспособлений с лечебной целью. При операциях в организме пациента остаются: шовный материал, дрена­жи, протезы (суставов, сосудов, клапанов сердца и др.), металлические конструкции при остеосинтезе. Все имплантаты должны быть абсолютно стерильными, иначе они могут стать очагом инфекции.

Профилактика эндогенной инфекции

Профилактика эндогенного инфицирования микробами обязательна перед плановой и экстренной операциями, но проводится по-разному.

Перед плановой операцией больной обследуется, и в случае выявления очагов инфекции проводится их санация. Для уменьшения риска эндо­генного инфицирования плановая операция откладывается минимум на две недели, если пациент перенес острое инфекционное заболевание. При выполнении экстренных операций, чтобы уменьшить возможность переноса микробов в зону оперативного доступа, больному назначают антибактериальные препараты (чаше антибиотики): перед операцией, во время ее проведения и в послеоперационный период. Если очаг инфекции находится в зоне операции, принимаются меры по

предупреж­дению контактного инфицирования во время операции.

Виды хирургической инфекции

Аэробная:

- стафилококки;

- стрептококки;

- синегнойная палочка

Анаэробная (споры):

- палочка газовой гангрены;

- палочка столбняка

Анаэробная (без спор):

- пептококки;

- пептострепто- кокки;

- фузобактерии

Гнилостная:

- протей;

- кишечная палочка

Специфическая

палочка Коха;палочка Леффлера;- палочка сибирской язвы

- бледная спирохета

Источники хирургической инфекции и пути ее передачи

(картинка)

АНТИСЕПТИКА

Антисептика (анти - против,гр. septikos -гнилостный) -

противогнилостный метод.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленный на:

- уничтожение или уменьшение количества микробов в ране или организме в

целом;

- борьбу с интоксикацией;

- повышение защитных сил организма (иммунитета).

Механическая антисептика

Методы механической антисептики:

- туалет раны при всех перевязках, оказании первой доврачебной помощи;

- первичная хирургическая обработка ПХО раны: иссечение краев, дна раны,

удаление инородных тел, сгустков крови;

- вскрытие гнойников (абсцесс, флегмона, панариций и др.);

- пункция гнойников (плеврит, гайморит и др.);

- иссечение мертвых тканей (некрэктомия).

Механические методы являются ведущими в антисептике, так как нельзя уничтожить микробов другими способами антисептики (хими­ческий, биологический), если не удален очаг инфекции.

Физическая антисептика

Физическая антисептика - это создание неблагоприятных условий для жизнедеятельности микробов с помощью физических методов.

Гигроскопичный перевязочный материал. Перевязочный материал - это марля, белая вата, ватно-марлевые тампоны. Основное свойство этого материала - способность поглощать влагу - используется в хирургии для эвакуации эксудата из раны путем тампонады.

Марлевый тампон, введенный в рану, сохраняет свою гигроскопичность в течение 8 часов, поэтому его надо вводить рыхло и часто менять.

Гипертонический раствор хлорида натрия. Гипертонические растворы обладают повышенным, по сравнению с плазмой крови, осмотическим давлением. Тампоны, смоченные таким раствором и введенные в рану, активно всасывают ее содержимое за счет разницы осмотического дав­ления. У взрослых используют 10% раствор натрия хлорида, у детей - 5%.

Дренирование. Этот метод обеспечивает отток жидкостей с помощью дренажей. Дренажи изготовляют из резины, полихлорвинила, силиконизированной пластмассы, каучука. Применяют разные методы дренирования.

Метод пассивного дренирования. Для него используются:

- резина от перчаток - выпускники (тонкая полоска) или палеи от перчатки, внутрь которого введен тампон, смоченный антисептиком;

- перфорированные трубки, чаще двухпросветные для более активного дренирования. Трубка фиксируется кожными швами или лейкопласты­рем; наружный конец ее остается в повязке или опускается во флакон или герметичный полиэтиленовый пакет с антисептиком. Метод вакуумного (активного) дренирования. Осуществляется с по­ мощью специальных пластмассовых гармошек, резиновых баллончиков или электроотсоса для создания отрицательного давления. Активное дренирование можно проводить только при полной герметичности раны (наложены швы).

Метод проточно - промывного дренирования. При этом виде

дренирова­ния в рану необходимо ввести минимум два дренажа. В один дренаж с помощью одноразовой системы для переливания постоянно поступает жидкость, из другого - вытекает. Обязательное правило: объемы выте­кающей и вводимой жидкости должны полностью совпадать (равные

ко­личества). В качестве промывных жидкостей используются

антисепти­ческие растворы фурацилин, антибиотики, протеолитические ферменты. Комбинация этих методов - наглядный пример смешанной антисептики.

Высушивание раны. Это открытый метод лечения ран и ожогов. Пациент находится в палатах с температурой не ниже 25°С и понижен­ной влажностью. Необходимо соблюдать график уборки и кварцевания этих палат.

Технические средства. Ультразвук с низкочастотным колебанием используют для лечения гнойных ран. Рана заполняется антисептическим раствором, и в нее вводится наконечник от ультразвуковой установки. Колебания жидкости создают условия, способствующие очищению раны от гноя.

Химическая антисептика

Основой химической антисептики является уничтожение микробов в ране, организме пациента с помощью химических веществ, которые с успехом используются и в асептике.

Дезинфицирующие вещества применяются для уничтожения

микроорга­низмов во внешней среде (мытье полов, стен, предметов ухода и инструментов).

Антисептические вещества используются для уничтожения микробов, находящихся на поверхности кожи, слизистых оболочках, полостях, ранах, т.е. применяются наружно.

Химиотерапевтические вещества используются для уничтожения микробов в патологических очагах больного, поэтому они вводятся внутрь или парентерально.

Характеристика химических антисептиков:

Галоиды

Хлорамин Б - 0,25 - 5% водные растворы - дезинфицирующее средство; 0,25-

0,5% раствор - для дезинфекции рук; 1-3% растворы - для дез­инфекции помещений, предметов ухода, инструментов; 5% раствор - для дезинфекции при туберкулезе.

Йод - 5-10% спиртовой раствор - антисептическое средство для обра­ботки кожи при ссадинах, царапинах, поверхностных ранах, при пере­вязках ран.

Йодинол - 1% водный раствор темно-синего цвета - антисептическое средство для промывания ран, носоглотки.

Йодонат, йодопирон - 5% водные растворы (по свободному йоду)-антисептические средства. Перед употреблением разводят стерильной или кипяченой дистиллированной водой в 4,5 раза для получения 1% рабочего раствора, который используется для обработки операционного поля.

Раствор Люголя - содержит йод и йодонат калия, используетсяспиртовой и водный растворы. Антисептическое средство для хранения кетгута; химиотерапевтическое - при заболеваниях щитовидной железы.

Окислители

Перманганат калия - антисептическое средство, используются водные растворы; 0,01- 0,1% растворы - для полоскания рта, горла, промывания желудка, спринцевания в гинекологии и урологии. 0,1-0,5% растворы - для промывания ран (дезодорирующее действие), 2-5% растворы для лечения ожогов, язв, пролежней (коагуляционное действие).

Перекись водорода - 3% раствор используется наружно как антисеп­тик (разлагается на свету с выделением атомарного кислорода); гемостатик (останавливает кровотечение); дезодорант; считает рану за счет пенообразования.5% раствор используется для дезинфекции и холодной стерилизации инструментов. Пергидроль (27,5 и 30-33%) входит в состав моющего комплекса, первомура.

Кислоты

Борная кислота - 2-4% водный раствор - антисептическое средство для полоскания полости рта, зева, промывания глаз.

Салициловая кислота - антисептическое средство, обладающее

кератолитическим действием, используется в мазях, присыпках, спиртовых растворах. В кристаллах - для лизиса тканей.

Щелочи

Нашатырный спирт - 10% раствор используется как средство скорой помощи при обмороке (несколько капель на кусок ваты - поднести к носовым отверстиям).0,5% водный раствор антисептическое средство, использовался для хирургической антисептики рук по способу Спасокукоцкого-Кочергина.

Соли тяжелых металлов

Нитрат серебра- 0,25-2% раствор - антисептическое средство для смазывания и промывания слизистых оболочек. Ляписный карандаш (серозато-белая палочка конической формы) применяется для прижи­ганий избыточных грануляций.

Протаргол, колларгол (препараты, содержащие серебро) - антисепти­ческие средства для смазывания, промывания слизистых оболочек (мочеиспускательного канала, мочевого пузыря). Обладают вяжущим действием.

Спирты

Этиловый спирт- 70% и 95% - дезинфицирующее (обработка инструмен­тов)

и антисептическое средство (обработка операционного поля, хирургическая антисептика рук). В настоящее время для хирургической антисептики рук и обработки операционного поля используются новые препараты: АХД-2000 (содержит этанол и эфир полиольной жир­ной кислоты) и АХЛ-2000-специаль (дополнительно входит хлоргексидин).

Альдегиды

Формалин - содержит 37,5% формальдегид - дезинфицирующее и

дезо­дорирующее средство. Входит в состав тройного раствора, используется

для фиксации препаратов при гистологических исследованиях.

Лизол - сильное дезинфицирующее средство, в настоящее время практически не используется.

Красители

Бриллиантовый зеленый - 1-2% спиртовой или водный растворы -антисептическое средство для обработки ссадин, царапин, поверхност­ных ран, слизистой полости рта.

Метиленозый синий - 1-3% спиртовой раствор - антисептическое средство, используемое при ожогах, пиодермиях, фолликулитах;

0,02% водный раствор - для промывания мочеиспускательного канала, мочевого пузыря.

Детергенты

Хлоргексидин (гибитан) - 20% водный раствор - антисептическое средство. Для обработки операционного поля его разводят 70% этило­вым спиртом в соотношении 1:40 для получения 0,5% растзора. 0,02- 0,05% водные растворы применяют для обработки ран, ожогов, слизистых оболочек. Входит в состав растворов «Плевасепт», АХД-2000-специаль.

Церигель - антисептическое вещество для хирургической антисептики рук с образованием пленки.

Дегти, смолы

Деготь березовый - антисептическое средство для наружного приме­нения, входит в состав мази Вишневского.

Ихтиол, нафталан - противовоспалительные, антисептические и местно-обезболивающие средства, используются в виде мазей.

Производные нитрофурана

Фурацилин - 0,02% раствор - антисептическое средство для лечения гнойных ран, промывания полостей.

Лифузоль - антисептическое средство, содержащее фурацилин, линетол, смолу, ацетон. Выпускается в аэрозольных баллонах. Наносится в виде пленки для зашиты операционных ран, кожных швов от инфицирования (вместо повязки), для герметизации каналов в местах выхода катетеров, дренажей; для лечения поверхностных ран.

Фуразолин, фурадонин, фурагин - химикотерапевтические средства для лечения воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.

Производные хиноксалина

Хиноксидин - химикотерапевтическое средство широкого спектра действия, назначается только взрослым.

Диоксидин - 0,1-1% водный раствор - антисептическое средство широ­кого спектра действия для промывания гнойных ран, слизистых оболо­чек, если неэффективны антибиотики. При сепсисе вводится внутривенно.

Производные 8-оксихинолина

Нитроксолин (5-НОК) - химиотерапевтическое средство, применяемое при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей.

Энтеросептол, интестопан - химиотерапевтические средства, приме­няемые при кишечных инфекциях.

Производные нитроимидозола

Метронидозол (метрагил, флагил, трихопол) - химиотерапевтические средство широкого спектра действия.

Сульфаниламиды

Химиотерапевтические средства с бактериостатическим действием,

подавляют очаги инфекции в организме больного. Формы выпуска -таблетки, мази, присыпки.

Стрептоцид, этазол, сульфадимезин - короткого срокадействия.

Сульфазин - среднего срока действия.

Сульфадиметоксин - длительного срока действия.

Сульфален - сверхдлительного срока действия.

Бисептол (бактрим) - комбинированный препарат.

Биологическая антисептика

Биологическая антисептика основана на принципах понимания сущ­ности воспаления и защитных барьеров в ране, патологическом очаге, организме в целом. Поэтому в ней используются методы разного типа действия. Одни уничтожают микроорганизмы (антибиотики, бактериофаги, лечебные сыворотки), оказывая прямое действие на бактерии, другие оказывают стимулирующее действие на организм больного, повышают его защитные силы (переливание крови, ее компонентов, анатоксины) и, таким образом, опосредованно действуют на микробы.

Антибиотики. Это вещества микробного происхождения или синтети­ческие, обладающие бактерицидным действием в отношении определенных групп микроорганизмов.

В настоящее время эти лекарственные вещества широко используются для лечения и профилактики хирургической инфекции.

Бактериофаги. Это препараты, содержащие вирусы, которые

репродуци­руются в бактериальной клетке и вызывают ее гибель. Чаще всего используются антистафиликокковый, антистрептококковый, анти-коли и поливалентный бактериофаги. Их применяют местно для лечения гной­ных ран, промывания полостей, а при сепсисе вводят внутривенно.

Протеолитические ферменты. Основные виды протеолитических

ферметов:

- препараты животного происхождения - трипсин, химотрипсин, химопсин -получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота;

- препараты бактериального происхождения - аспераза, стрептокиназа, клостридилпептидаза, на основе которой в комбинации с левомицетином создана мазь - ируксол;

- препараты растительного происхождения – папаин, бромелаин.

Лечение ферментами называется энзимотерапия.

Сами ферменты не уничтожают микробы, но они лизируют (растворяют) мертвые ткани, оказывают противовоспалительное действие.

Сыворотки. Это средства для пассивной иммунизации.

В хирургии используется:

- противостолбнячная сыворотка (ПСС), противостолбнячный γ-глобу­лин - противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ)для профилактики и лечения столбняка;

- противогангренозная сыворотка для лечения и профилактики газовой гангрены;

- антистафилококковый γ -глобулин и антистафилококковая гипериммун­ная плазма(нативная плазма доноров, иммунизированных стафилокок­ковым анатоксином) используются при хирургических инфекциях, вызванных стафилококком;

- антисинегнойная гипериммунная плазма.

Анатоксины. Это средства для активной иммунизации. В хирургии используются столбнячный анатоксин (СА) для профилактики и лечения столбняка и стафилококковый анатоксин для лечения хирургической инфекции, вызванной стафилококком.

Кровь, препараты крови. Используются для опосредованного действия на микроорганизмы. Цельная кровь используется при массивной кровопотере. Компоненты крови (эритроцитарная, тромбсцитарная, лейкоци­тарная масса, плазма) и ее препараты (альбумин, протеин, фибриноген, тромбин, гемостатическая губка и др.) вводятся пациентам в зависи­мости от их назначения.

Смешанная антисептика

Использование комбинаций разных методов антисептики лежит в осно­ве смешанной антисептики. Именно она широко используется в практи­ческой хирургии. Например, поступает на хирургическое отделение больной со случайной раной. Ему необходимо провести туалет раны, ПХО (механическая антисептика), ввести ПСС и СА (биологическая анти­септика), а пои появлении признаков воспаления в процессе лечения назначают УФО (физическая антисептика).

(картинка)

Применение средства для дезинфекции и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения

1. Дезинфекцию, совмещенную с предстерилизационной (окончательной) очисткой, изделий проводят в пластмассовых или эмалированных (без повреждения эмали) емкостях, закрывающихся крышками.

Разъемные изделия погружают в раствор в разобранном виде. Изделия, имеющие замковые части, погружают раскрытыми, предварительно сделав ими в растворе несколько рабочих движений для лучшего проникновения раствора в труднодоступные участки изделий.

Во время замачивания (дезинфекционной выдержки) каналы и полости должны быть заполнены (без воздушных пробок) раствором. Толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см.

Дезинфекцию и очистку (предстерилизационную или окончательную) эндоскопов и инструментов к ним проводят с учетом требований санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» и методических указаний «Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним» (МУ 3.5.1937-04 от 04.03.2004г.).

После окончания обработки изделия извлекают из емкости с раствором и отмывают их от остатков рабочего раствора средства в течение 5 мин проточной водой, с тщательным промыванием всех каналов.

2. Растворы средства для предстерилизационной очистки изделий, совмещенной с их дезинфекцией, могут быть использованы многократно при ручном способе обработки в течение срока годности, а при механизированном способе в течение рабочего дня, если их внешний вид не изменился. При появлении первых признаков изменения внешнего вида (изменение цвета, помутнение раствора и т.п.) раствор необходимо заменить до истечения указанного срока.

3. При размещении изделий в загрузочной корзине установки соблюдают следующие правила:

инструменты, имеющие замковые части, раскладывают раскрытыми, размещая в загрузочной корзине не более чем в 3 слоя; при этом инструменты каждого последующего слоя располагают со сдвигом по отношению к замковым частям инструментов предыдущего слоя;инструменты, не имеющие замковых частей, помещают в один слой таким образом, чтобы был обеспечен свободный доступ раствора к поверхности инструмента;мелкие стоматологические инструменты размещают в один слой в крышке чашки Петри, которую устанавливают в загрузочную корзину таким образом, чтобы она была заполнена рабочим раствором средства.Перед размещением загрузочной корзины с инструментами наполняют мойку ультразвуковую рабочим раствором средства, нажимают кнопку «on/off», а затем кнопку «degas» на передней панели мойки и проводят дегазирование этого раствора в течение 5 минут. По истечении времени дегазирования опять нажимают кнопку «degas».

После этого загрузочную корзину устанавливают в резервуар мойки ультразвуковой, закрывают резервуар крышкой, набирают на таймере требуемое время ультразвуковой обработки, нажимают кнопку «sweep» (включение функции оптимизации распределения звукового поля в рабочем растворе средства в резервуаре мойки), а затем нажимают кнопку запуска/остановки ультразвуковой обработки (включение ультразвуковых генераторов).

По окончании ультразвуковой обработки (отключение ультразвуковых генераторов автоматическое) снимают крышку с корпуса мойки ультразвуковой и извлекают загрузочную корзину (крышку чашки Петри) из рабочего раствора. Вынимают инструменты и помещают их в пластмассовую емкость для ополаскивания проточной питьевой и дистиллированной водой вне мойки ультразвуковой.

4. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят путем постановки азопирамовой или амидопириновой пробы на наличие остаточных количествкрови, фенолфталеиновой пробы- на наличие

щелочных компонентов рабочего раствора согласно методикам, изложенным в «Методических указаниях по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» (№ МУ-287-113 от 30.12.98г.).

5. Режимы дезинфекции изделий медицинского назначения растворами средства «Авансепт Актив» представлены в таблице

лекция №3 новообразования

1. Особенности онкологического процесса.

2. Теории возникновения опухолей.

3. Классификация опухолей.

4. Клиническая картина злокачественных опухолей.

5. Диагностика онкологического процесса.

6. Лечение онкологических больных.

Вопрос 1

Особенности онкологического процесса

Существует несколько определений опухоли, но общим в них является признание опухоли патологическим процессом, который сопровождается безудержным размножением атипичных клеток.

Безудержность размножения проявляется тем, что раковые клетки, находясь в организме человека, не подчиняются ему. Они делятся и размножаются так, что никакие защитные механизмы организма не в состоянии остановить этот процесс. Опухоль питается за счет организма, тратит его энергетические запасы, а когда они исчерпаны, гибнет организм, отдавший опухоли все питательные вещества и энергию роста. И только тогда останавливается безудержное размножение клеток.

Атипичность раковой клетки проявляется:

1) в ее строении, так как раковая клетка определенной ткани неузнаваемо

изменяется в сравнении с обычной клеткой этой же ткани (меняется форма

клетки, величина, количество и расположение ядра и т.д.);

2) в ее функции, так как раковая клетка функционирует неуправляемо, ее

функции не соответствуют потребностям организма;

3) в протекающих в ней физико-химических и биохимических процессах.

Опухоль может обладать экспансивным ростом, когда она освобождает себе место, раздвигая и сдавливая другие ткани и органы, и инфильтрирующим ростом, т.е. проникая, прорастая в окружающие ткани.

Вопрос 2

Теория возникновения опухолей.

Вирусная теория. Согласно этой теории, в организм человека попадает онкологический вирус. При этом вирус внедряется в клетку и, воздействуя на гены, нарушает ее деление.

Другая вирусная теория говорит о том, что вирус не попадает в организм человека, а находится там изначально, и только от благоприятных или неблагоприятных условий зависит, разовьется или нет опухолевый процесс.

Теория раздражения. Рак возникает в тех тканях органа, которые больше травмируются, раздражаются.

Теория зародышевых тканей. По этой теории в процессе эмбрионального развития где-то образуется больше ткани, чем необходимо. Из этих невостребованных клеток и вырастает опухоль.

Теория химических канцерогенов. Рост раковых клеток вызывают химические вещества, которые могут быть экзогенными (асбест и его соединения, металлические яды, никотин и др.) и эндогенными (экстрадиол, филликулин и др.).

Теория лучистой энергии как физического канцерогена. Облучение человека радиоактивными изотопами, как внешнее, так и внутреннее, вызывает в организме онкологическое заболевание.

Иммунологическая теория – слабый иммунитет не может уничтожить раковую клетку, и человек заболевает раком.

Вопрос 3

Классификация опухолей

По клиническому течению опухоли подразделяются на доброкачественные и злокачественные.

Дифференциальная диагностика

доброкачественных и злокачественных опухолей

Доброкачественные опухоли

Незначительное отклонение клеточного строения

Экспансивный рост

Имеет оболочку

Рост медленный

Размер большой

Не изъявляется

Не рецидивирует

Не метастазирует

Возможно самоизлечение

Не влияет на общее состояние организма

Мешает больным весом, размером, внешним видом

Злокачественные опухоли

Полная атипичность

Инфильтрирующий рост

Не имеет оболочки

Быстрый быстрый

Редко бывает большой

Изъявляется

Рецидивирует

Метастазирует

Самоизлечение не характерно

Вызывает кахексию

Угрожает жизни

Примечание: доброкачественная опухоль может угрожать жизни, если находится вблизи жизненно важных органов.

Опухоли различаются в зависимости от ткани, из которой они произошли.

Доброкачественные опухоли могут быть:

1. Эпителиальные:

- папилломы (сосочковые);

- аденомы (железистые);

- кисты (с полостью).

2. Мышечные – миомы:

- рабдомиома (поперечно-полосатая мышца);

- лейомиома (гладкая).

3. Жировая – липомы.

4. Костные – остеомы.

5. Сосудитые – ангиомы:

- гемангиома (кровеносный сосуд);

- лимфангиома (лимфатический сосуд).

6. Соединительнотканные – фибромы.

7. Из нервных клеток – невриномы.

8. Из мозговой ткани – глиомы (головной и спинной мозг).

9. Хрящевые – хондромы.

10. Смешанные – фибромиомы и др.

Злокачественные опухоли в зависимости от ткани могут быть:

- эпителиальные (железистые или покровный эпителий) – рак, т.е.

карцинома;

- соединительнотканные – саркомы;

- смешанные – аденокарцинома, липосаркома и др.

В зависимости от направления роста опухоли могут быть:

- экзофитные, т.е. обладающие экзофитным ростом, - это опухоли, имеющие

узкое основание и растущие в сторону от стенки органа;

- эндофитные, т.е. обладающие эндофитным ростом, - это опухоли

инфильтрующие стенку органа и распространяющиеся по стенке.

Международная классификация злокачественных опухолей по системе TNM:

T (tumor) – обозначает величину и местное распространение опухоли.

N (nodes) – наличие и характеристика метастазов в региональные лимфоузлы.

M (metastasis) – наличие отдаленных метастазов.

Клиническая классификация злокачественных опухолей. Различают четыре стадии процесса.

I стадия – опухоль очень маленького размера, не прорастает стенку органа, не имеет метастазов.

II стадия – опухоль увеличивается в размере, но за пределы стенки органа не выходит, может быть единичный метастаз в ближайший лимфоузел.

III стадия – размер относительно большой, прорастает стенку, есть признаки распада опухоли, множественные метастазы.

IV стадия – или прорастание в соседние органы, или множественные отдаленные метастазы.

Из клинической классификации видно, что радикальное излечение возможно при Iи II стадиях.

Вопрос 4

Клиническая картина злокачественных опухолей

Клиническая картина злокачественного процесса зависит от пораженного органа, но при этом наблюдаются и общие черты заболевания.

Характерным является незаметное начало заболевания и отсутствие специфических симптомов. Бывает, что опухоль не видна, но больной ее прощупывает в брюшной полости, на молочной железе. Возможно обнаружение опухоли случайное: при диспансерном осмотре, эндоскопическом исследовании по другому поводу, при флюорографии.

Иногда больные обращают внимание на появившиеся выделения, особенно часто они бывают геморрагическими, так как опухоль разрушает стенку сосуда. Это может быть в виде желудочного, легочного, кишечного, маточного или урологического кровотечения.

Обычно больные не жалуются на конкретный орган, а отмечают слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение. Резкой интоксикации нет, но может быть бледность кожи, неясное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, в анализе крови могут быть признаки анемии и увеличенная СОЭ.

Больной в связи с онкологическим заболеванием может терять интерес к прежним увлечениям и занятиям. Он далеко не всегда сам рассказывает врачу или сестре обо всех изменениях, которые в себе заметил.

Поэтому и врачу, и медицинской сестре необходимо не забывать об онконастороженности и активно выявлять у больного симптомы возможного заболевания.

Вопрос 5

Диагностика онкологического процесса

На раннюю диагностику направлены профилактические осмотры, особенно у людей «группы риска», работающие с профессиональными вредностями.

Рентгенологические методы применяются в виде рентгенографии и рентгеноскопии.

Компьютерная томография – это метод радиологического исследования. Он применяется только в специализированных стационарах.

Ультразвуковое исследование применяется в амбулаторных условиях и в стационаре. Особой подготовки не требует.

Радиоизотопная диагностика применяется только в диагностических центрах, так как это очень дорогостоящий метод.

Он дает возможность определить форму и размеры органы, а также определить наличие в нем патологического очага. Особенно информативен метод при онкологических процессах в паренхиматозных органах.

Биопсия.

Эндоскопические методы исследования имеют особое значение в обследовании больного, так как велика их диагностическая значимость в постановке и подтверждении диагноза, особенно в ранних стадиях.

Вопрос 6

Лечение онкологических больных

Подход к лечению опухолей прежде всего зависит от того, доброкачественная она или злокачественная.

Хирургическая операция является наиболее эффективным методом лечения. Хирургическая операция при злокачественной опухоли содержит опасность распространения раковых клеток по организму во время операции, опасность удалить не все раковые клетки опухоли. Они могут стать источником рецидива онкологического процесса.

По аналогии с понятием «асептика» и «антисептика» в онкологии существует понятие «абластика» и «антибластика».

Абластика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение распространения опухолевых клеток во время операции.

В комплекс таких мероприятий входит:

1) не травмировать ткань опухоли, выполнять разрез только по здоровой

ткани;

2) быстро накладывать лигатуру на сосуды в операционной ране;

3) перевязывать полый орган выше и ниже опухоли для предупреждения

распространения опухолевых клеток;

4) отграничение раны стерильными салфетками и смена их по ходу

операции;

5) смена перчаток, инструментов и операционного белья по ходу операции.

Антибластика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение раковых клеток, которые могут остаться в операционной ране после удаления опухоли.

К эти мероприятиям относятся :

1) применения лазерного скальпеля;

2) облучение опухоли до операции и послеоперационной раны сразу по

окончании операции;

3) применение противоопухолевых лекарственных препаратов;

4) обработка раневой поверхности 70о спиртом после удаления опухоли.

Наряду с абластикой и антибластикой в онкологических операциях учитывается зональность, т.е. удаляется не только сама опухоль, но и возможные места задержки раковых клеток: лимфоузлы, лимфатические сосуды, ткани на 5-10 см вокруг опухоли.

Лучевая терапия. Этот метод лечения основан на том, что опухолевая клетка обладает большей чувствительностью к действию радиоактивного излучения, чем обычная клетка. Поэтому излучение необратимо разрушает раковую клетку, не убивая клетки здоровой ткани вокруг.

Под влиянием излучения тормозится процесс деления опухолевых клеток и они прекращают размножаться, рост опухоли прекращается.

Химиотерапия – это воздействие на опухолевый процесс лекарственными препаратами. Лучшего результата достигла химиотерапия в лечении гормонозависимых опухолей.

Из препаратов, применяемых в лечении онкологических больных, выделяют следующие группы:

1) цитостатики, останавливающие клеточное деление;

2) антиметаболиты, влияющие на обменные процессы в раковой клетке;

3) противоопухолевые антибиотики;

4) гормональные препараты.

Для лечения онкологических больных чаще всего применяют комплексное лечение, т.е. состоящее из нескольких (2 или 3) вышеизложенных методов.

Заболевание считается излеченным, если:

1) опухоль удалена полностью;

2) метастазы при операции не обнаружены;

3) после операции прошло пять лет и больной не предъявляет жалоб.

лекция №4 нарушения кровообращения

1. Некрозы, определение, причины, виды.

2. Понятия: сухой, влажный некроз, гангрена, трофическая язва, свищи.

Особенность симптоматики, принципы лечения.

3. Хроническая артериальная недостаточность (ХАН).

4. Нарушение венозного оттока.

5. Нарушение микроциркуляции.

Вопрос 1

Некрозы, определение, причины, виды.

Некроз (от гр. nekros – мертвый) – местная гибель клеток, тканей или органов, происходящая в живом организме.

В ряде случаев некроз тканей является естественным процессом, происходящим в организме здорового человека (отмирание клеток эпидермиса, эпителия верхних дыхательных путей, разрушение форменных элементов крови и др.). Однако чаще омертвение наступает под воздействием внешних агентов или вследствие патологических процессов, возникающих в организме пациента.

В связи с этим различают два некроза: прямой и непрямой.

Прямой некроз – гибель тканей в очаге воздействия внешних факторов: механического (размозжение, раздробление, раздавливание), физико-химического (высокие и низкие температуры, химические вещества), радиационного излучения, токсических веществ.

Непрямой некроз – гибель тканей из-за нарушения их питания, в основе которого лежит ухудшение или полное прекращение кровообращения, т.е. ведущую роль играет сосудистый фактор. Такие некрозы иначе называются циркуляторными.

Причины циркуляторных некрозов – это нарушения артериальной проходимости, венозного оттока, микроциркуляции, лимфообращения, иннервации.

Эти причины имеют определенные клинические симптомы и объединяются в синдромы артериальной, венозной недостаточности и недостаточности лимфообращения. Такие нарушения могут развиваться остро (внезапно) или постепенно по мере прогрессирования заболевания. Чаще поражаются нижние конечности, обследование которых имеет ряд особенностей.

Вопрос 2

Понятия: сухой, влажный некроз, гангрена, трофическая язва, свищи.

Особенность симптоматики, принципы лечения

Сухой (коагуляционный) некроз – постепенное подсыхание погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация), образованием демаркационной (разграничивающей) линии, четко разделяющей мертвые ткани от нормальных, жизнеспособных.

Для развития сухого некроза необходимы следующие условия:

1) нарушение кровообращения на небольшом ограниченном участке тканей;

2) постепенное начало процесса;

3) отсутствие в пораженных участках тканей, богатых жидкостью (мышцы,

жировая клетчатка);

4) отсутствие патогенных микробов в зоне нарушения кровообращения;

5) отсутствие у пациента сопутствующих заболеваний.

Поэтому сухой некроз развивается чаще у пациентов с пониженным питанием, устойчивым иммунитетом.

Влажный (колликвационный) некроз – внезапное развитие отека, воспаления, увеличение органа в объеме, наличие выраженной гиперемии вокруг очага некроза, появление пузырей, заполненных серозным и геморрагическим содержимым, истечение мутного экссудата.

Процесс распространяется на значительные расстояния, присоединяются гнойная и гнилостная инфекции. Страдают все системы пациента, выражены признаки общей интоксикации , на фоне которой может наступить смерть.

Для развития влажного некроза необходимы следующие условия:

1) возникновение ОАН на обширном участке тканей (тромбоз бедренной артерии);

2) острое начало процесса (повреждение магистральной артерии, тромбоз, эмболия);

3) наличие в пораженном участке тканей, богатых жидкостью (жировая клетчатка, мышцы);

4) присоединение инфекции;

5) наличие у пациентов сопутствующих заболеваний (иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, очаги инфекции в организме и др.).

Принципиальные отличия сухого и влажного некрозов представлены в таблице.

Сравнительная характеристика сухого и влажного некрозов

Таким образом, сухой некроз протекает более благоприятно по сравнению с влажным, ограничивается незначительным объемом погибших тканей и представляет меньшую угрозу для жизни больного.

Лечение некрозов проводится местное и общее, при этом существует принципиальное отличие в лечении сухих и влажных некрозов.

Сухие некрозы.

Местное лечение проводят в два этапа.

1. Предупреждение развития инфекции и высушивание тканей:

- обработка кожи вокруг некроза антисептиками;

- наложение повязки с этиловым спиртом, хлоргексидином;

- подсушивание зоны некроза 5% раствором перманганата калия или

спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

2. Иссечение нежизнеспособных тканей – некрэктомия (резекция фаланги, ампутация пальца, стопы), которая проводится через 2 - 3 недели (когда образуется демаркационная линия) в зоне жизнеспособных тканей.

Общее лечение при сухих некрозах включает лечение основного заболевания, т.е. причины некроза, что позволяет ограничить объем мертвых тканей. Поэтому по возможности проводится оперативное восстановление кровообращения и консервативная терапия, направленная на улучшение кровоснабжения. Для предупреждения инфекционных осложнений назначается антибактериальная терапия.

Влажные некрозы. Отличительная особенность влажного некроза – развитие инфекции и тяжелая общая интоксикация, поэтому лечение должно быть радикальным и энергичным.

На ранних стадиях лечения предпринимаются попытки перевести влажный некроз в сухой. Если это не удается, проводят радикальную некрэктомию – удаление части конечности в пределах здоровых тканей.

Местное лечение:

1) промывание раны 3% раствором перекиси водорода;

2) вскрытие затеков, карманов, использование разных методов дренирования;

3) наложение повязок с растворами антисептиков (хлоргексидин,

фурацилин);

4) обязательная лечебная иммобилизация (гипсовые лонгеты).

Общее лечение:

1) антибактериальная терапия (введение антибиотиков внутривенно);

2) дезинтоксикационная терапия.

Хирургическое вмешательство при влажной гангрене предусматривает удаление некроза в пределах неизмененных жизнеспособных тканей.

Общее лечение проводится по общепринятой схеме лечения тяжелых интоксикаций при гнойных ранах.

Гангрена – это разновидность некроза, имеющая характерные признаки.

1. Поражение целого органа или большей его части (например, гангрена пальца, стопы, желчного пузыря и т.д.). Не может быть гангрена определенной части тела, тыльной поверхности пальца, передней поверхности голени и т.д.

2.Типичная окраска тканей: черный или серо-зеленый цвет. Изменение окраски объясняется разложением гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена развивается только в органах, сообщающихся с внешней средой: конечности, кишечник, червеобразный отросток, легкие, молочная железа и др. Не бывает гангрены мозга, печени, сердца, поджелудочной железы и др.

3.Сосудистый фактор имеет основное значение в патогенезе некроза. Если сосудистый фактор присутствует в начале развития некроза – возникает ишемическая гангрена, а если на позднем этапе – происходит нарушение кровообращения и микроциркуляции при гнойном воспалении.

Трофическая язва – длительно незаживающий поверхностный дефект кожи или слизистой с возможным поражением глубже лежащих тканей.

Основные причины образования трофических язв – хронические расстройства кровообращения и иннервации. Различают язвы:

1) атеросклеротические – возникают у пожилых людей на фоне ХАН. Они

располагаются чаще на стопе в области пальцев, пяток, имеют небольшие

размеры, округлую или овальную форму;

2) венозные – возникают на фоне ХВН у людей с варикозной или

посттравматической болезнью. Они глубокие, разных размеров – от

нескольких сантиметров до гигантских, располагаются в нижней трети

голени в области внутренней лодыжки. Кожа вокруг язв пигментирована,

отечна, уплотнена, склерозирована;

3) нейротрофические – возникают при травмах нервов, повреждениях и

заболеваниях спинного мозга. Особенность этих язв – плохое, медленное

заживление.

Клинические особенности трофических язв. Эта язва всегда находится в центре трофического расстройства, покрыта вялыми серо-коричневыми грануляциями, на поверхности которых находится фибрин, некротические ткани, патогенная микрофлора.

Местное лечение предусматривает борьбу с инфекцией, очищение язвы от некротических тканей, закрытие дефекта.

Борьба с инфекцией:

- ежедневные инструментальные перевязки;

- тщательный туалет кожи вокруг язвы с использованием спирта, спиртового

раствора йода;

- промывание поверхности язвы 3% раствором перекиси водорода;

- наложение повязки с водными растворами антисептиков (хлоргексидин,

фурацилин).

Очищение от некротических тканей:

- некрэктомия и использование протеолитических ферментов (трипсин,

хиотрипсин) во время перевязок;

- физиотерапевтические процедуры (электрофорез с ферментами,

магнитотерапия, УФО, синусоидальные модулированные токи).

Закрытие дефекта. Проводится после очищения язвы от некроза.

1. Самостоятельное – при небольших язвах.

2. Оперативное – аутодермопластика или иссечение язвы с пластикой

местными тканями.

Общее лечение трофических язв – комплексное. Оно включает:

- улучшение кровообращения с помощью консервативных (сосудистая

терапия) и хирургических (например, флебэктомия) методов;

- антибактериальную терапию (введение антибиотиков эндолимфогенно и

лимфотропно);

- стимуляцию регенеративных процессов (витамины, метилурацил);

- полноценное питание.

Свищ (fistula) – патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой. Свищевой ход выстлан эпителием или грануляциями.

В основу классификации свищей заложены разные принципы.

По отношению к внешней среде различают:

- наружные – свищевой ход соединяет орган с внешней средой;

- внутренние – патологический ход соединяет между собой полые органы,

полости.

По причине возникновения:

- врожденные – пороки развития;

- приобретенные;

- патологические – образуются самостоятельно вследствие патологического

процесса (остеомиелит, лигатурные свищи, свищ между желчным пузырем

и желудком при длительном воспалительном процессе и др.);

- искусственные – создаются оперативным путем (гастростома, колостома,

трахеостома и др.).

По строению:

- эпителизированные (трубчатые), их стенки выстланы эпителием;

- гранулирующие, их стенки выстланы грануляциями;

- губовидные – эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы.

По характеру отделяемого – гнойные, слизистые, слюнные, желчные, мочевые, каловые и др.

Вопрос 3

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН)

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) развивается постепенно из-за сужения (стенозирования) просвета артерий вплоть до полной их закупорки (облитерация). Причины ее возникновения – хронические заболевания сосудов: облитерирующий эндоартериит и облитерирующий атеросклероз, которые чаще поражают нижние конечности.

Среди клинических симптомов облитерирующих заболеваний нижних конечностей ведущим является перемежающая хромота. Выраженность этого симптома зависит от глубины нарушения кровообращения конечностей и определяет степень ХАН:

I степень – боль возникает после 500 м ходьбы;

II степень – боль возникает после 200 м ходьбы;

III степень – боль возникает после 20-30 м ходьбы и в покое;

IV степень – появление очагов некроза.

Больные жалуются на похолодание стоп, голеней, парестезии. При осмотре наблюдаются: мышечная гипотрофия конечностей, уменьшение волосяного покрова, бледность кожных покровов ног, деформация и ломкость ногтевых пластинок, трещины кожи на подошве и межпальцевых промежутках. При IV степени появляются некрозы (трофические язвы, гангрена) на дистальных фалангах пальцев ног (чаще I пальца) и на пятках.

При пальпации исчезает пульсация сосудов, что служит важным диагностическим признаком.

Примечание. Важнейший предрасполагающий фактор – курение!

Консервативное лечение облитерирующих заболеваний нижних конечностей включает применение препаратов и методов, улучшающих кровообращение:

- спазмолитиков (но-шпа, никошпан, никотиновая кислота);

- дезагрегантов (аспирин, курантил, трентал);

- антикоагулянтов (гепарин, фенилин) под контролем протромбинового

индекса;

- ангиопротекторов ( трентал);

- препаратов, повышающих устойчивость тканей к кислороду (солкосерил,

актовегил);

- витаминов групп В и С;

- методов и препаратов для улучшения реологических свойств крови (УФ и

лазерное облучение крови, реополиглюкин);

- сеансов ГБО;

- физиотерапевтических процедур, особенно на поясничные симпатические

ганглии;

- санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение:

- поясничная симпатэктомия – за счет прерывания симпатической

иннервации уменьшается спазм сосудов нижней конечности и улучшается

кровоснабжение;

- эндоваскулярные методы – введение в просвет артерии специальных

катетеров, инструментов для дилятации (расширения) суженных участков

сосуда;

- протезирование – замена пораженного участкасосуда протезом (аутовена,

синтетический протез). Шунтирование – вшивание шунта выше и ниже

места сужения и создание условий для окольного тока крови;

- интимотромбоэмболия – удаление атеросклеротической бляшки с

тромботическими массами вместе с интимой сосуда.

Роль медицинской сестры в профилактике ХАН. Медицинская сестра должна проводить санитарно-просветительную работу, особенно среди подростков, молодежи, а также людей с начальными стадиями облитерирующих заболеваний конечностей.

Основные меры профилактики:

- отказ от курения;

- соблюдение молочно-растительной диеты;

- постоянный контроль уровня сахара в крови;

- ношение свободной обуви;

- соблюдение гигиены ног;

- избегание переохлаждения ног и микротравм;

- при появлении парестезией, чувства похолодания конечностей, а тем более

перемежающейся хромоты немедленное обращение к хирургу.

Вопрос 4

Нарушение венозного оттока

Хроническое нарушение венозного оттока. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) наблюдается при варикозной и посттромботической болезнях.

Варикозная болезнь – это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен и мешковидным расширением их просвета. Возникновение этого заболевания обусловлено следующими факторами:

1) предрасполагающие: несостоятельность клапанного аппарата вен (врожденная или приобретенная); понижение тонуса стенок вен при гормональной перестройке организма (беременность, менопауза, период полового созревания);

2) производящие – вызывающие повышение давления в венах нижних конечностей и затруднение венозного оттока: профессиональные (характерные для продавцов, хирургов, педагогов, грузчиков и др.); запоры, кашель; беременность (сдавление вен малого таза).

Характерный симптом – выраженность венозного рисунка в положении стоя (набухание, напряжение, извилитость). Больных беспокоит косметический дефект, чувство тяжести в конечностях к концу дня, судороги в икроножных мышцах по ночам. Заболевание медленно прогрессирует, развиваются трофические нарушения. Появляются отеки на стопах и голенях, цианоз и пигментация кожи, индурация (уплотнение) кожи, подкожной клетчатки. Характерна локализация трофических расстройств – нижняя треть голени в области внутренней лодыжки.

Консервативное лечение варикозной болезни не вылечивает заболевание, а направлено на профилактику его развития. Оно включает использование методов и препаратов, способствующих улучшению оттока венозной крови:

- во время сна и отдыха ноги держать в приподнятом положении;

- при вынужденном длительном стоянии или сидении чаще меняйте

положение ног;

- бинтование эластичным бинтом или ношение эластичных чулок (утром, не

вставая с постели);

- ношение удобной обуви;

- ограничение физических напряжений, длительного стояния;

- проведение водных процедур: плавание, теплые (30 – 35оС) солевые (5-10%

раствор хлорида натрия) ножные ванны;

- ЛФК для нижних конечностей;

- регулярные анализы крови (свертываемость, протромбиновый индекс);

- ангиопротекторы и венотонизирующие препараты ( детралекс,троксевазин,

эндотенол, анавенол, эскузан);

- местно – мази (гепариновая, троксевазиновая).

Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены вводят варикоцид, тромбовар, этоксисклерол, вызывающие тромбоз и облитерацию вен.

Хирургическое лечение:

- флебэктомия – удаление варикозно расширенной вены (основного ствола большой подкожной вены);

- коррекция клапанов при их несостоятельности глубоких вен с помощью специальных спиралей.

Особенности сестринского ухода за пациентом после флебэктомии:

- возвышенное положение для оперированной конечности на шине Белера

или функциональной кровати;

- наблюдение за повязкой (промокание) и внешним видом пациента

(измерение АД, пульса);

- наложение эластичного бинта с первого дня и хождение только в бинтах;

- обеспечение асептики при перевязках;

- обеспечение ежедневного стула;

- помощь врачу при снятии швов на 7 - 8-й день;

- наблюдение за тем, чтобы больной носил эластичный бинт в течение 8 – 12

недель после операции;

- определение размера эластичных чулок.

Роль медицинской сестры в профилактике варикозной болезни.

Медицинская сестра должна проводить санитарно-просветительную работу среди людей определенных профессией и беременных. Основные меры профилактики:

- устранение факторов, ведущих к застою крови в нижних конечностях

(запретить ношение тугих резинок на ногах; своевременное лечение

колитов, кашля; отказ от курения; пешие прогулки);

- во время отдыха держать ноги в приподнятом положении;

- избавление от лишнего веса;

- ношение удобной обуви;

- соблюдение гигиены ног;

- общеукрепляющие процедуры: ванны, купания, обтирания.

Вопрос 5

Нарушение микроциркуляции

Расстройство микроциркуляции может вызвать образование некроза. К заболеваниям, при которых нарушается микроциркуляция, относятся сахарный диабет (диабетическая ангиопатия), системные васкулиты, пролежни.

Диабетическая ангиопатия. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, постепенно развивается склероз артериол. Поражаются сосуды сетчатки, почек и др. Для развития некрозов особое значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, особенно стоп. При этом к ангиопатии присоединяется диабетическая полиневропатия, когда снижается чувствительность. Одновременно отмечается нарушение иммунитета, приводящее к снижению сопротивляемости организма к инфекции. Все, вместе взятое, резко замедляет репаративные процессы. Комплекс изменений имеет специальное название «диабетическая стопа». Эти пациенты нуждаются в комплексном лечении: своевременная некрэктомия, вскрытие гнойных затеков, антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, коррекция уровня глюкозы крови и кровообращения.

Пролежень (decubitus) – асептический некроз мягких тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением.

Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном вынужденном нахождении тяжело больных в лежачем положении.

В своем развитии пролежни проходят три стадии:

- ишемии (бледность кожных покровов, нарушение чувствительности);

- поверхностного некроза (припухлость, гиперемия с участками некроза

черного или коричневого цвета в центре);

- гнойного расплавления (присоединение инфекции, развитие воспаления,

появление гнойного отделяемого.

Пролежни развиваются не только при длительном нахождении пациента в постели, они могут появляться и во внутренних органах. Длительное пребывание дренажа в брюшной полости может вызвать некроз стенки кишки; некроз слизистой оболочки пищевода и желудка возникает при длительном нахождении назогастрального зонда, некроз стенки трахеи при длительной интубации и др. Эти некрозы называют пролежнями, учитывая механизм их развития. Профилактика таких пролежней заключается в правильном уходе за дренажами, раннем их удалении, использовании трубок из инертных мягких материалов.

Пролежни могут образовываться от сдавления тканей гипсовыми повязками, лечебными шинами. Для профилактики таких пролежней необходим соответствующий уход и своевременная замена указанных повязок, шин при появлении болей.

Лечение пролежней изучается на «Основах сестринского дела»

лекция №5 инфузии трансфузии

1. Посттрансфузионные осложнения.

1.1. Группы осложнений.

1.2. Гемотрансфузионный шок.

1.3. Пирогенная реакция.

1.4. Воздушная и тромбоэмболия.

2. Кровь и ее компоненты.

3. Препараты крови.

4. Кровезаменители.

Вопрос 1

Посттранфузионные осложнения

1.1. Группы осложнений.

Осложнения гемотрансфузии делят на 3 группы:

1. Осложнения реактивного характера: гемотрансфузионный шок, пирогенные реакции, цитратный шок.

2. Осложнения механического характера (воздушная эмболия, тромбоэмболия, острое расширение правых отделов сердца при форсированном введении больших доз крови).

3. Инфекционные осложнения (сепсис, гепатит, СПИД и др.) при переливании инфицированной крови.

1.2. Гемотрансфузионный шок – развивается при переливании крови несовместимой по группе (АВО) или резус-фактору, при переливании гемолизированной крови.

Симптомы: жалобы на боли в пояснице, иногда в грудной клетке, головные боли, озноб, тошнота, рвота, тахикардия. Развивается гиперемия лица, затем она сменяется бледностью или цианозом. Утрата сознания. Падение АД. Со 2-го дня развивается острая почечная недостаточность (снижение диуреза, нарастание азотемии). Моча цвета мясных помоев за счет гемоглобинурии. Наступает уремия и смерть.

Помощь:

При появлении признаков гемотрансфузионного шока: немедленно прекратить переливание, через третье лицо вызвать врача, иглу или катетер из вены не удалять, подключить физиологический раствор NaCl.

1.3. Пирогенные реакции – это реакция организма на введение вместе с переливаемой кровью и кровезаменителями продуктов жизнедеятельности микробов. Как бы хорошо не обрабатывали посуду (стекла), системы – могут иногда остаться эти продукты. Это дает повышение температуры, кратковременные головные боли и болевые ощущения в конечностях, может быть сыпь.

1.4. Воздушная эмболия – из-за попадания воздуха в сосудистое русло. Бывает при неправильном заполнении системы, при нарушении герметичности системы, если кончилась жидкость во флаконах. Бурное начало, быстро теряет сознание. Цианоз, зрачки расширены. Остановка дыхания и сердца.

Помощь:

Немедленно прекратить переливание, опустить головной конец стола (положение Тренделенбурга), ИВЛ кислород.

Тромбоэмболия – очень опасное осложнение. Причина – наличие сгустков в переливаемой крови, тромбирование сосудов из-за многократных пункций вены. У больного сильные боли в грудной клетке и быстро развивается нарушение дыхания и кровообращения и смерть.

Помощь:

В/в антикоагулянты, анальгетики.

Вопрос 2

Кровь и ее компоненты

Для переливания используется как цельная кровь, так и ее компоненты и препараты из нее.

Цельная кровь в настоящее время применяется по достаточно узким показаниям, в основном при внезапной массивной кровопотере более 30% ОЦК.

Консервированная кровь находится в консервирующем растворе, от которого зависит срок ее годности.

Аутологическая кровь – это кровь больного, применяется она для аутогемотрансфузий. Она сохраняется в стабилизаторе или в гепарине.

Эритроцитарная масса (ЭМ) требует перед переливанием тех же контрольных исследований, что и кровь!

Применяется при всех анемических состояниях, требующих восполнения дефицита эритроцитов, при острых кровопотерях 20-30% ОЦК, при хронических анемиях, гемолизе и нарушении образования эритроцитов. При выраженной анемии абсолютных противопоказаний к переливанию ЭМ нет.

ЭМ получают путем отделения форменных элементов цельной крови путем хранения крови в течение 24 ч. при 4о С или центрифугирования.

В зависимости от метода заготовки различают несколько видов ЭМ.

Нативная ЭМ получается в результате отделения плазмы от консервированной крови. Внешне, в сравнении с цельной кровью, в ЭМ осадок эритроцитов гораздо больше, а плазмы над ними мало.

Эритроцитарную взвесь получают при добавлении в ЭМ плазмозамещающего раствора ЦОЛИПК-8. Перед трансфузией необходимо добавить изотонический раствор NaCl и желатиноль.

Отмытые эритроциты (ОЭ) получают из цельной крови после удаления плазмы. Эритроцитарная масса обрабатывается изотоническим раствором NaCl и повторным центрифугированием. ОЭ можно получить и из ЭМ или замороженных эритроцитов. ОЭ не содержат стабилизатора и не оказывает токсического действия на организм, поэтому ОЭ следует применять при нарушении работы почек и при массивных трансфузиях.

Тромбоцитарная масса (ТМ) представляет собой плазму, обогащенную тромбоцитами. При переливании ТМ требуется совместимость крови донора и реципиента по группе и по резус-фактору! Биологическая совместимость не проводится.

Готовят ТМ из свежей донорской крови центрифугированием или разделением крови на фракции.

Показания к переливанию:

- недостаток образования тромбоцитов в организме;

- повышенное потребление тромбоцитов (нарушение свертываемости);

- неполноценность тромбоцитов (болезни крови).

Лейкоцитарная масса (ЛМ) с высоким содержанием лейкоцитов (гранулоцитов, лимфоцитов) и небольшим количеством эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Готовят ЛМ из цельной крови. Применяют для лечения инфекционных осложнений, так как основная задача ЛМ – фагоцитоз микроорганизмов (сепсис и др.). Онкологическим больным назначают ЛМ при нарушении образования лейкоцитов в результате лучевой и химиотерапии.

Плазма – жидкая часть крови, содержащая белки, гормоны, липиды, витамины и ферменты. Донорскую плазму применяют:

- для восполнения ОЦК при кровопотеря;

- для восполнения плазмопотери (ожоговая болезнь, гнойно-септическое

состояние);

- как источник микроэлементов при парентеральном питании;

- для устранения дефицита плазменных белков гипоальбуминемия при

истощениях;

- как гемостатик при кровотечении.

Противопоказана при нарушении функции почек – анурия.

Наиболее эффективным препаратом является плазма свежезамороженная (ПСЗ), которая сохраняет все биологические свойства. Применение других – нативной (жидкой) плазмы, лиофилизированной (сухой), антигемофильной, антистафилококковой – ограничено специальными показаниями.

Вопрос 3

Препараты крови

Препараты крови делятся на группы в зависимости от их назначения:

1. комплексного назначения;

2. иммунологического;

3. гемостатического;

4. антианемического;

5. стимулирующего.

Наибольшее значение имеют первые три группы.

Препараты комплексного назначения

Альбумин – является важнейшим белком плазмы. Синтезируется в печени. Выполняет транспортную и дезинтоксикационную функции за счет активной связи с различными веществами, поддерживает осмотическое давление в кровеносном русле. Он привлекает туда межклеточную жидкость, поэтому ОЦК увеличивается в значительно большем объеме, чем объем перелитого альбумина.

Применяется для восполнения ОЦК, при ожоговой болезни и гнойно-септических состояниях, когда снижается количество альбуминов в плазме до 25 г/л. Противопоказанием являются аллергические состояния.

Протеин – белковый раствор плазмы, состоящий на 80% из альбымина и на 20% из альфа- и бета-глобулинов. Выпускается во флаконах по 250, 400 и 500мл.

Показания и противопоказания – те же, что у альбумина. Дополнительное действие протеина – антианемическое, так как в нем содержится железо в виде альбумината.

Препараты иммунологического назначения

Гаммаглобулины (иммуноглобулины) – препараты, изготовленные из крови с высоким содержанием антител, поэтому и сами представляют собой концентрацию антител. Применяют направленно на профилактику и лечение определенных заболеваний. Выпускают противостолбнячный, антистафилококковый, антирезусный иммуноглобулин.

Препараты гемостатического действия

Фибриноген – белок, получаемый из плазмы крови. На вид это белая или слегка желтоватая сухая белковая фракция. Легко растворяется в дистиллированной воде. Применяют при сильных кровотечениях в акушерской и хирургической практике, для подготовки больных к операции, если обнаружено пониженное содержание фибриногена в крови.

Гемостатическая губка – белковый препарат местного применения.

БАТ – биологически активный тампон. Готовится из плазмы донора с добавлением желатина и других гемостатических и антисептических веществ.

Фибринолизин – фибринолитик, растворяющий сгустки крови через расщепление фибрина.

Вопрос 4

Кровезаменители

Правильнее их назвать гемокорректорами, так как они корректируют какую-то из функций крови. По своему назначению они делятся на группы.

1. Противошоковые (гемодинамические) препараты отечественного производства.

Полиглюкин- хорошо замещает до 2 л потерянной крови; быстро увеличивает ОЦК, причем на большую величину, чем объем введенного полиглюкина; хорошо удерживает АД; показан при шоке и острой кровопотере.

Полифер – функция та же, но еще участвует в синтезе гемоглобина за счет имеющего железа.

Реополиглюкин – не только замещает утраченный ОЦК, но и уменьшает вязкость крови, чем снижает опасность тромбообразования, а также удерживает воду в сосудистом русле. Он в два раза быстрее полиглюкина выводится из организма, и его можно применять повторно (например, при ожоговом шоке), этим достигается дополнительный детоксикационный эффект. Показан препарат при шоках любого происхождения, нарушениях микроциркуляции, при операциях на сердечно-сосудистой системе, при осложнениях во время переливания крови.

Желатиноль – белок, содержащий аминокислоты, восполняет меньшую кровопотерю, чем предыдущие препараты; показан при шоках, интоксикациях.

Современные препараты для лечения анемии и кровопотери:

- стабизол, рефортан, гелофузин.

2. Детоксикационные препараты

Гемодез – 6% поливинилпирролидон с добавлением солей, как все детоксикационные препараты, связывает, нейтрализует и выводит токсические вещества из организма.

Неогемодез – в отличии от гемодеза содержит ионы натрия, калия и кальция; более эффективен, чем гемодез.

Полидез – 3% поливиниловый спирт в изотоническом растворе хлорида натрия.

3. Препараты для парентерального питания

Белковые гидролизаты: гидролизин, аминокровин, амикин, аминопептид; все они вводятся внутривенно медленно: 10-30 капель в мин. до 2 л в сутки.

Импортные аналоги: аминосол (Шв.), аминон (Финляндия).

Смесь синтетических аминокислот: полиамин, инфузамин и др.

Жировые эмульсии, которые наряду с белковыми препаратами и углеводами обеспечивают парентеральное питание больному. К ним относятся: интралипид, липофундин, инфузолипол и др. Вводятся внутривенно медленно.

Углеводы: глюкоза (5, 10, 20 и 40% растворы) – нельзя при сахарном диабете; сорбит, манит и ксилит – применяются и при сахарном диабете.

4. Регуляторы вводно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия:

- кристаллоидные растворы: изотонический раствор хлорида натрия,

хлосоль, ацесоль, дисоль, трисоль, квартасоль, лактасоль, раствор Рингера и

Рингера-Локка, гидрокарбонат натрия;

- осмодиуретики: маннитол 15% и сорбитол 20% растворы в изотоническом

растворе натрия.

5. Переносчики кислорода: перфукол и эригел применяются мало.