Заметки на амбулаторных картах. Будни участкового терапевта.

Глава 1

Предисловие.

Летом 2018 года я выпустилась из медицинского университета и устроилась работать в поликлинику участковым-терапевтом. Как так получилось?

У выпускника медицинского вуза всего 2 пути:

Первый и самый желанный - пойти дальше обучаться в ординатуру на 2 года на узкую специальность.

Второй для неудачников и тех, у кого нет денег- идти работать в поликлинику участковым терапевтом.

К слову, в поликлинику я никогда не планировала идти. Сдавала успешно экзамены, у меня были отличные дополнительные баллы за стаж работы и мечты о бюджетной ординатуре.

Но тут случилось непредвиденное.

Через неделю после выпуска объявили о повышении цен на ординатуру и сокращении бюджетных мест ( почти все бюджетные места стали целевые). Цена за 1 год платной ординатуры стала 220.000 р.

К такому повороту я была не готова. Но, рассчитывая на свои неплохие баллы, решила все равно подать документы и

и не прошла.

Не расстроилась. Уехала на море набираться сил, позвонила знакомой заведующей отделением поликлиники и сказала- я скоро к вам приду работать.

Ниже я рассказываю о реальных случаях из практики, комедийных ситуациях и грустных, о людях и о жизни.

Декабрь.

«Почему все болит и ничего не помогает?»

Бесконечный поток молодых мамочек задает мне этот вопрос почти каждый день.

Как правило, при обследовании органической патологии не обнаруживается. Здоровы, то есть. С головы до пяток.

С такими нужно разговаривать ласково и мягко. Они отдают много энергии на заботу и воспитание ребенка, зачастую будучи сами еще дети и подсознательно сами еще нуждаются в заботе и опеке. Отсюда проекция «все болит, как-то плохо».

Мне кажется, на самом деле это значит: «Мне тоже нужна поддержка и забота».

***

Пациентка, 70 лет. Пока заполняю карту, до моих ушей доносится: «я вообще-то тоже медик». После таких слов всегда становится подозрительно. По статистике 90% таких заявителей это гардеробщица, работающая в поликлинике, уборщица, санитарка в больнице и т.д.

Почему? Потому что когда человек врач, он так и скажет- я врач. (Никогда не не видела исключений).

Интересуюсь –у вас диплом врача? Отвечает- не совсем, я целитель. Самого Путина лечила. Заклинаниями.

Может поэтому он так долго у власти?

Ввиду особой благодарности пациентка предлагает массаж внутренних органов. Постеснялась спросить каких именно.

06.12.18.

Вызов на дом от сигналки СМП. ( Когда скорая помощь не госпитализирует человека, она оставляет нам, участковым терапевтам, «открытки» для последующего посещения нами).

Прихожу.

Подозрение на ОКС (острый коронарный синдром). Жалобы на дискомфорт за грудиной. Вызывал скорую, которая сняла ЭКГ и уехало дальше совершать добрые дела. Смотрю оставленную ими пленку ЭКГ- чисто. Патологии нет. Но жалобы за грудиной сохраняются, по расчетам более 30 минут уже. Надо исключать инфаркт. У пациента установлен кардиостимулятор, берут сомнения- при установленном кардиостимуляторе ОКС на ЭКГ может не выявить. Вызываю «по цито» (срочно) медсестру на дом для забора крови , посмотреть кардиомаркеры, которые исключат сердечную патологию. Пихаю в рот больному аспирин, пшикаю нитроспрей, легче. Через 15 минут ухожу на соседние вызовы в доме.

Звонок от медсестры.

« Мол, пришла, домофон не отвечает, дозвонилась по телефону , говорят- «мы в театр уехали».

***

Старые обшарпанные стены, дряхлый лифт кряхтя поднимает кабину на нужный этаж. Советские квартиры с изуродованными, посеревшими от старости коврами на стенах. Запах пыли и старости, кратеры морщин на лицах уже не скрывают усталость от всего мира и пугают пустотой.

Это самые частые вызовы на дом. И самые бестолковые.

С жалобами на «возраст». Приходишь, поговоришь, померяешь давление, вздохнешь, погладишь по плечу и уходишь.

И ругаться хочется, и сердце порой сжимается при виде на такое тоскливое одиночное существование бабушек, у которых единственная отдушина -вызвать на дом врача, чтобы внести в свой небогатый событиями день каплю человеческого общения.

Отдельная категория пациентов- онкологические больные, купирующие боли наркотиками. От наркотиков дуреет голова, тошнота и слабость,что уже никаких наркотиков не хочется. А как поможешь? Без них никак, с ними тоже плохо. В таких ситуациях думаешь, что смерть не такая уж пугающая альтернатива.

***

Вызов на дом: Температура высокая.

Иду к ним после приема, с дергающим глазом и уровнем мизантропии на максимуме.

- Какая температура, когда последний раз измеряли?

- Неделю назад. Просто испугались вдруг плохо станет.

Хочется градусник засунуть per rectum.

***

Коллега на днях была на вызове. У пациентки температура 36,7 . Требовала продления больничного по причине «я так хочу». Заперла квартиру на ключ и не выпускала, пока коллега не начала угрожать полицией. Женщина на коллегу еще и жалобу настрочила. И как после этого не хотеть уволиться?

***

Немного о том, насколько все плохо в государственных поликлиниках, где остро не хватает персонала. Большую часть которых составляют врачи и медсестры старше 50 лет. В 2018 году вышел новый приказ, позволяющий выпускникам вузов работать участковыми терапевтами без какой-либо подготовки. Человеку, несведущему в медицине, наверняка покажется странным. Как это? Без подготовки сразу идти работать врачом?

Вот и тысячи выпускников не знали, но не было выбора. Государство хотело решить проблему нехватки кадров, оно решило. Вчерашними студентами.

Мне часто задавали вопрос- но ведь большая зарплата! Относительно кого большая? Но об этом я расскажу позже.

11 декабря

Время медленно движется под конец приема, 11 часов как я на работе ,отсутствие выполненных потребностей по 1 ступени Маслоу дают о себе знать нервным тиком, переполненным мочевым и урчанием в желудке. Остается две минуты до окончания рабочего дня, как просит принять пациентка. Без записи. Я уже только набираю побольше воздуха чтобы изречь гневную тираду, как женщина протягивает мне полный пакет домашних яблок и благодарит за работу, видно ,что от души. В гости заходите, говорит, всегда рады будем. Медленно выдыхаю. Поблагодарила и испекла тем же вечером прекрасную шарлотку, с теплом вспоминая эту добрую женщину. Сложно остаться человеком, когда принимаешь 35 пациентов подряд И БЕЗ, МАТЬ ЕГО, ПЕРЕРЫВА ДАЖЕ ПОПИСАТЬ!

14.12.2018

Беспрерывный предновогодний поток пациентов. Или уже правильно выражаться,клиентов?

Заходит пожилой мужчина, стандартно задаю вопросы, какие жалобы.

ДДЗП (по устаревшему- остеохондроз позвоночника). Хронический болевой синдром. Острой симптоматики нет. Начинаю рассказывать про лечение, которое сейчас снимет боль и попутно ищу в системе ближайший номерок к неврологу, который появляется только через неделю. Но меня прерывает резкий гневный крик мужчины.

-Что значит через неделю?!!! Мне сейчас надо! Вот прямо сейчас.! Ищите, иначе пойду жаловаться к главному врачу и вы будете отвечать за все!

Посмотрела- человек записался неделю назад на прием.

Спрашиваю- если болит так сильно, как вы описывали, почему в тот же день не вызвали врача? Почему не вызвали скорую?

Замолчал. Развернулся и хлопнул дверью.

Потому что не болит так сильно, чтобы беспокоить скорую. Но так, чтобы ждать неделю приема участкового терапевта и еще 2 недели талон к неврологу.

Хочется огромными буквами написать "ПОЛИКЛИНИКА ЭТО АМБУЛАТОРНАЯ, А НЕ СКОРАЯ ПОМОЩЬ!".

Что означает, что время получения помощи поликлиники довольно продолжительное и может по стандартам достигать до полугода.

Однажды, запись к кардиологу была только через 3 месяца. А что поделать?

***

Врач сутками не принимает? Как это, врачей не хватает? Как это, врач не должен в туалет выходить. И кушать тоже. Ваши проблемы. Я налоги плачу,а значит подавайте мне бесплатную медицину в любое время суток.

Это то, что мы слышим каждый день.

15.12.18

Минуты тишины приема, пока нет пациентов, заполняю висяки по документации и невольно становлюсь слушателем коридорных разговоров под дверью моего кабинета.

Молодая женщина рассказывает другой, как нынче она заболела ОРВИ, самостоятельное лечение не помогало и она обратилась к терапевту, который ее на ноги за 3 дня поставил. На что голос уже пожилой дамы отвечает «это вы травки и самогон не пробовали, вот как лечиться надо, а не по врачам ходить».

Закономерный вопрос. А что вы, бабуля, собственно сидите под дверями терапевта то тогда?

09.01.2019

И вот пробежали праздничные новогодние каникулы, которые тешась провести без единого похода в поликлинику, горькая ирония судьба вызволила меня из теплых объятий постели прямо в загребущие и требовательные лапы поликлиники на все праздники.

Народ отдохнул, опохмелился и побежал по врачам. За больничными. Не выходить же на работу спустя 10 дней буходных.,эй богу.

11.01.19

Заходит пожилая женщина на прием, быстренько проглядывая карту, вспоминаю анамнез. Ага. «Жалобы- Соль по телу».

Когда ходишь по необоснованным вызовам, уровень агрессии иногда достигает предела.

По статистике года, обоснованность вызовов на дом-5%.

Россия- это единственная страна, где пережитком СССР остались походы врачей на дом.

Почему за необоснованный вызов полиции полагается штраф, а за необоснованный вызов врача- ничего?

Никто не говорит о том, что врач не хочет ходить на вызовы. Нет. Врач хочет лечить, а не тратить остатки сил на «мне было лень идти до поликлиники, вот решила вас вызвать», «на улице холодно, поэтому решили вызвать на дом», «у меня тут полгода какая-то родинка на плече, гляньте?»

Серьезно ?

И когда тебе говорят- я вас вызвала ,потому что меня изнутри съедает соль, хочется громко материться и убивать. Но нет, надо выслушивать с серьезным лицом весь этот бред и давать рекомендации.

Еще одна причина участкового гнева – вызовы психически больных людей и с наркотической зависимостью. Что я, девушка 50 кг, должна сделать с неадкватным наркоманом или психом, если на меня нападут? Как меня защитит поликлиника? Государство?

Никак.

Вы думаете, это просто намекнуть человеку, что ему необходима консультация психиатра?

Нет, это невежливо, нетактично и поэтому ныкается такой пациент, отфутболенный от одного специалиста к другому раз за разом.

Еще чаще бывает так, что человек уже сто раз слышал, что нуждается в консультации, но отчаянно продолжает терроризировать поликлиники и скорые. Потому что нет критики к своему состоянию. Страдают только окружающие.

Ладно, возвращаемся к бабушке с солью.

Каким-то чудом мне удалось расколоть на втором приеме , что она состоит на учете в ПНД и уже некоторое время не принимает лекарства.

К психиатру идти отказывается, а принудительную консультацию по закону, не навяжешь. Вред же себе не причиняет.

И вот, этот невероятный клубок из панических-тревожных расстройств с криками обрушивается на мою голову в очередной раз. Соль в ушах. Соль в венах. Никто не верит. Не лечат. Господи, дай терпения.

*** Мужчина,49 лет, ОРВИ. Вызывает повторно. Спрашиваю- Сумамед пили? Горло полоскали? В ответ гордое- «пил,доктор,все как положено. И запивал 2 бутылками вина. И как огурчик!». Держись, печень, мне тебя искренне жаль.

Вызов на дом. «температура,кашель». Прихожу, молодая мамочка, со слабеньким покашливанием, и конечно же,без температуры и другой симптоматики, на мой вопрос «Почему не пришла сами в поликлинику?», отвечает –« А кому я должна оставить ребенка?!». Ну да, действительно.

22.01.2019г

Пока красивый меланхоличный снежок заметал весь Петербург и бодрил город двадцатиградусными морозами, самый хитрый люд решал, что не господское это дело ходить в поликлинику при температуре 37,0 и вызывал врача на дом.

Вызов. Мужчина,54 года. Заходя в квартиру, вспоминаю, что не первый раз я здесь. Типичная пара : инфантильный муж и деспотичная жена с замашками аристократки. При первом посещении на вопросы отвечала жена (so classic), на каждое мое слово выражение ее лица выражало полнейшее недовольство, настолько прописавшееся на ее каменном лице, что оно въелось как маска. (через какое-то время уже спокойно относишься к этому изначально пренебрежительному тону, ведь в России люди считают, что молодой доктор- это не доктор и уважения не вызывает.)

И вот такая картина. Сижу в кресле, на коленях у меня папка с осмотрами, на одном из которых я записываю быстренько анамнез заболевания, напротив на стуле пациент сидит.

Говорю-

- подойдите ко мне поближе , я сейчас посмотрю ваше горло и послушаю вас.

и пока собираюсь уже вставать, этот несчастный сползает на колени и ползком подтрусивает ко мне с высунным языком. На коленях!!

Я опешила аж! Стало жалко мужика. Пока он полз на коленях, его царственная жена стала пунцового цвета и кажется, когда я уйду она его отхлестает палкой точно.

Я стараюсь не подвергать никого оценочному суждению, но от этой наполненной глубоким смыслом в секундном бессознательном его поступке читалось столько неуважения к себе и отсутствия собственного разума, что до конца дня в голове всплывали статьи из тракционного анализа Эрика Берна, рассказывающий, что каждый выбирает себе определенную роль в обществе: ребенка, родителя и взрослого. Остается надеется, что в этой семье оба человека довольны своей ролью по отношению друг к другу. Иначе, все потеряно.

Следующий вызов. Пожилой мужчина, ОРВИ. Официальная причина вызова «высокая температура». Спрашиваю, когда была сегодня температура. 36. Какие еще были жалобы? Насморк. Но сейчас уже нет.

Почему сами не дошли в поликлинику ? Плохо же.

Люблю топтаться под домофонной дверью на улицу в морозище и грустно надеяться что мне откроют дверь. А после 10 минутных попыток достучаться и дозвониться слышать-чего так долго???

Когда выражают искренние слова благодарности, порой, хочется расплакаться. Столь редко в настоящее время услышишь не формальное «Спасибо, доктор». А от души. Это чувствуется. И в эти минуты кажется, что мир еще не совсем потерян и эти капельки доброты дают еще надежду вставать утром с кровати и идти на работу.

Стою в ожидании автобуса, который наконец увезет меня поскорее в теплый дом, где можно закрыться в тишине и поить свои голосовые связки теплым чаем с медом.

Замечаю на остановке двух девчушек пубертатного возраста весело щебечащих друг с дружкой. Одна закутанная по погоде, в шапке, шарфе, ботинки. Вторая- подвороты, голые голенища и с непокрытой головой. Минус 21.

Не могу сдержаться от злобной мысли, что вот такие мадамы любят потом вызывать на дом с орви и хроническими циститами.

Но мои недобрые мысли развеяла бабушка, долго косившаяся в их сторону, которая в итоге не выдержала, подошла и отчитала девочку. По-доброму, по- бабушески.

Весна.

Спустя полгода в поликлинике вопросов становится все меньше, одинаковых случаев все больше. Как и присоединившихся заболеваний. Нигде еще я не видела столько молодых коллег и постоянно болеющих.

Моя коллега и подруга принимает в соседнем кабинете. Она страдает дикими мигренозными атаками при стрессе и в этот момент никакие обезболивающие не спасают ее. До поликлиники атаки были редкостью. Сейчас- каждый день.

Вторая коллега болеет каждую неделю. До устройства сюда была крепкий орешек.

Насколько должна быть токсична среда, чтобы молодой организм уже перестал справляться? Насколько велика сила стресса?

Стали выпадать волосы и дрожать руки.

***

Как вместе с тающим снегом стихает поток орвишников , как растущая трава начинается сезон обострений всех хронь у бабушек дедушек.

Каждый второй вызов- скачет давление. Назначенную антигипертензивную терапию принимали? Ой, внученька, я тут посмотрела передачу Малахова, он говорит жуть как вредны эти лекарства, так что я нини больше. Только вот давление скачет под 200. С чего бы это?

***

Недавно был разбор полетов.

Был вызов на дом- плохое общее самочувствие, прихожу, спрашиваю жалобы. Жалоб нет, только сухость во рту беспокоит и грибок полгода назад ставили. (Кто? Где? Выписок, заключений, разумеется, нет). Хочу больничный, говорит дама.

Зовем с заведующей отделения на следующий день на комиссию., чтобы дружно ВК (врачебная комиссия) определили ее трудоспособность. Не пришла. Зовем на следующий день, смотрят 4 врача, среди которых 3 врача заведующие отделений. Осмотрена с головы до пят, выслушана, жалоб и патологий не найдено, вердикт- больничный не показан. Дама говорит- ну,давайте справку тогда. Сказано сделано.

Через 2 недели прилетает в отделение извещение- подана жалоба от этой дамы. Не дали больничный. Разбирайтесь.

Раз жалоба- приказ начальства больничный выдать. (Который,по ее словам, ей был не нужен ужен).

Выдали. На ковер к начальству. Почему сразу не выдали?

На основании чего? Неважно. Ведь жалоба.

Нам замечание и снятие премии. Даме радость и знание, что можно не болеть и просто накатать жалобу в министерство, чтобы дали больничный. Вот так и работаем.

2.03.19

Прим с 9.00 до 14.00.

С работы ни один врач вовремя не уходит, надо дописать карты, доделать назначения, писать МСЭ, выписать рецепты и много бумажной рутинной работы.

В 14.50 я предусмотрительно снимаю халат и перехожу с основного рабочего места на второе место для медсестры ( которых у нас, кстати, нет, так как переведены в разряды операторов и стоят в коридоре выдают талончики).

Пока занимаюсь бумажной канителью, забегает бабушка и требует выписать направления. И рецепты. И посмотреть еще.

Говорю- извините, но прием закончился. Приходите завтра уже.

Сижу, кстати, уже в гражданской одежде без халата.

Почему должна? Блокадница. Положено принимать в любое время дня и ночи. Кричит,слюной брызгает.

Я глубоко уважаю старость и историю, но ведь это не дает право относиться к другим с неуважением?

Выдохнула ,выдала направление. Вспомнила через несколько минут, что я полгода назад писала отказ от ее ведения. Все равно пришла., без записи. Настырная!

В 15.10 как только захлопывается дверь за бабушкой, через секунду в отверстии двери появляется чей-то глаз и просит принять. Тоже без записи.

03.03.2019

Так вот, по поводу зарплат.

Мой оклад врача на ставку составляет 22 тысячи.

Плюс 2 тысячи за молодого специалиста.

Плюс 2 тысячи за транспорт.

Плюс 8 тысяч за стаж работы медсестры (до этого я работала 7 лет медсестрой, пока училась в вузе и колледже).

Итого, 34 тысячи. Это официальная зарплата врача терапевта в поликлинике. И то, у меня побольше, так как стаж есть.

У молодого врача без категорий не будет доходить до тридцатки.

Итак, мне приходит зарплата 70- 80 тысяч.

Откуда?

БЛАГОДАРЯ ПЕРЕРАБОТКАМ.

Вот и весь секрет.

А теперь смотрим.

6 часов приема в поликлинике, во время которого я успеваю посмотреть до 35 человек (потому что принимаешь еще без очереди и без записи). Затем 1 час дописать мед.карты.

Затем 3-4 часа вызовы на дом (их может быть до 10, тогда это может занять 4-5 часов). Далее 1-2 часа чтобы заполнить домашние вызовы и вбить в компьютер.

Но на этом работа не заканчивается.

В среднем, каждый врач тратит каждый день до 4-5 часов времени дополнительно к рабочему времени, чтобы:

-сделать план. ( Диспансеризации, прививки, профосмотры).

-заполнить мед.карты, заполнение которых почему- то не входит в основное рабочее время.

-оформить больничные листы

- написать инвалидность для МСЭК. Это самое ужасное.

Заполнение документов для подачи на инвалидность занимает до 20 часов свободного времени в неделю у врача. ЕГО СВОБОДНОГО ВРЕМЕНИ. Потому что, опять же, заполнение документов на инвалидность не входит в основное рабочее время.

Официально, моя работа должна закончиться в 16.00

Сейчас на часах 22.00. Я здесь с 8.00.

И только из-за этих переработок мы и получаем 80 тысяч.

Большинство людей, к сожалению, считает, что врач сидит на попе ровно и ничего не делает. Но не представляет, как надо рвать попу на самом деле..

15.03.19

Одно удовольствие принимать любимых пациентов, адекватных и простых в общении.

Приходят как родные.

Спрашиваешь- ну как Наташка поживает? А дед как? Таблетки пьет?

И вот уже ты знаешь весь участок и увольняться не так хочется.

02.04.19

У участковых врачей есть один секрет, которых я хотела бы донести в массы.

НИКТО НЕ ЛЮБИТ ГОРЬКИЙ БАБАЕВСКИЙ ШОКОЛАД!

10.05.19

Скоро экзамены для поступления в ординатуру.

Большинство пациентов, приходящих на прием, очень часто задает вопрос, видя молодого специалиста.

-А надолго вы? Тут такааая текучка.

И можно понять их. Ведь они прикипают к одному врачу и если он попадется внимательный и даже имеет какие-то познания в терапии ( что уже хорошо), то люди привыкают и не хотят менять врача.

До меня мой участок вела женщина в течение 20 лет. 20 ЛЕТ!!!!! Эта женщина супергерой!

Но я не чувствую себя супергероем. Да я даже на супер себя не чувствую.

Мне хочется жить. Хочется повидать мир и у меня есть амбиции. Работая в поликлинике их не реализовать. И как ни грустно уходить от своих пациентов, но важно идти к своей цели.

Заключение.

Дописываю эту маленькую рукопись уже будучи врачом-ординатором-неврологом. Как я и планировала. Летом я перешла на полставки и перестала ходить на дом. Злобные бабки (есть такие) всегда вызывающие меня на дом, вдруг стали приходить на прием и спрашивать- а чего это я на дом не хожу больше!

Осенью я начала работу в больницах и после отделения ехала во всю прыть, чтобы успеть на прием. Было сложно совмещать, но уходить со своего участка не хотелось.. На полставки мой прием должен был составлять 3 часа. По идее, количество пациентов должно было уменьшиться вдвое.. Но как оказалось- ни черта.

За 3 часа в мой прием умудрялись втюхать до 25 человек. Это даже представить сложно. Во временные рамки не укладывается.

На мой вопрос заведующей, где обещанные 4 пациента в час по стандарту она пожимала плечами.

Говорила- ну а что поделать, принимайте.

И я ушла.

Не потому что тяжело.

Не потому что люди тяжелые. Нет. Я любила своих пациентов и свою работу.

А потому что отношение..

Когда к тебе относятся как к сырью, которое можно использовать и выбросить- можно либо принять, либо бороться.

К сожалению, в той поликлинике, где работала я, отношение к врачам со стороны начальства поликлиники было потребительским и наплевательским. И это было самое обидное.

Доктора, жертвующие своим временем, семьей, планами, свободой, самооценкой, здоровьем, спрашивают- почему , почему вы нас не защищаете? Почему не защищаете от неадекватных жалоб, штрафуете нас, когда мы не виноваты? Почему не платите премии? Почему не выдаете машину на вызовы, когда положено? Почему просто не делаете то, что положено?

Потому что кто-то должен быть виноват. Потому что участковый врач занимает самую низшую ступень врачебной лестницы.

И я мечтаю о том времени, когда мы будем уважать друг друга и ценить. Особенно, участковых врачей. Безвестных супергероев, которые продолжают в минус 20 ходить по домам и принимать по сорок человек.

И когда вы придете на прием или вызовете доктора на дом, я вас очень попрошу..Просто посмотрите ему в глаза. И скажите- спасибо, за то, что вы делаете.

И вы уже сделаете очень много.