История болезни. Заметки на полях.

Подключичка

Память порой непроизвольно возвращает нас в минуты и часы, ушедшие в прошлое, но навсегда оставшиеся в нашей жизни яркими, значимыми вехами. Это бывает внезапно, непроизвольно. Лёгкое дуновение знакомой мелодии, едва узнаваемый запах и вот перед нами рождается образ…

Это было зимой. Конец декабря 2001 года. Я, интерн отделения общей хирургии, совсем ещё мальчишка, волею судеб был направлен в Н-скую ЦРБ. Больница осталась без хирурга и, дабы не потерять лицо, областное начальство бросало «на амбразуру» тех, кто был под рукой – интернов. Я был не первым, но именно на мою командировку выпали зимние месяцы – декабрь и январь.

Хирург, он же зав. отделением, он же онколог, ведущий к тому же приём в поликлинике. Забытый Богом уголок Русской глубинки. Беспорядочный «серый» городок в стороне от магистральных трасс. Полузаросший парк и «тридцатьчетвёрка» на обветшалом постаменте создавали незатейливый местный колорит. Больница, впрочем, имела вполне пристойный вид. Типовое трёхэтажное здание. Рядом поликлиника, пищеблок, через линию теплотрассы – одноэтажный домик на несколько изолированных комнат с отдельными входами. Там я и поселился. Пустое, лишённое человеческого тепла помещение, как это обычно бывает с местами, где отсутствуют постоянные жильцы. Кровать с панцирной сеткой, шкаф, стол, стул и никогда не смолкающее радио, монотонно ворчащее где-то на подсознании.

Аскетическая простота и спокойствие моего бытия периодически нарушаются стуком в окно – «Доктор, больного привезли!..» Собираюсь и, проваливаясь по колено в сугробы, иду в приёмное отделение. Мороз приятно пощипывает на щеках, воздух аж звенит в ночной тишине и звёзды – далёкими светлячками в бездонном небе… Как фотография в старом альбоме. Слегка выцветшая, с заломами на углах, но верно хранящая тепло былых чувств и переживаний.

Не могу не сказать тёплых слов о людях, с которыми мне довелось работать. Геннадий Михайлович. Главный врач. Он же анестезиолог и хирург, по доброму относился ко мне, щедро делясь тем, что знал и умел. Сёстры и санитарки. Только в районе существует такое особенное отношение к Врачу. Именно так, с большой буквы. Здесь нет того изобилия кадров крупных больниц, клинического гонора столицы. Здесь каждый как на ладони. Всё намного проще и от того сложнее. На тебя смотрят и ждут. Ждут решения, действия, спокойствия и уверенности. А какое может быть спокойствие, если только три месяца назад получил право называться врачом? Но слава Богу, что Он даровал мне эти дни! Я дорого заплатил за них, совершив немало ошибок, но приобрёл много больше. Уверенность. Опыт принятия самостоятельного решения, когда не давит тяжким грузом авторитет старших товарищей, когда должен сам, один отвечать за судьбу больного. Свобода выбора и мера ответственности, вся полнота которой ложится на тебя одного. Это крайне важная ступень в становлении врача, а в особенности хирурга.

Три месяца интернатуры. Десяток самостоятельных аппендэктомий, чуть больше двадцати вскрытых абсцессов и флегмон, помноженные на бесшабашную наглость молодости и отсутствие контроля «аксакалов» давали возможность вести весьма активную хирургическую деятельность. Если с аппендицитами в районе ввиду малочисленности населения и ощущалась некоторая напряжённость, то зима с лихвой искупила её, обеспечив отделение немалым числом отморожений. Тогда для меня это было новое, ещё не изведанное поле деятельности. Я просто ещё не успел столкнуться с такими пациентами, а из резекционных операций на конечностях владел только ампутацией бедра. Недостаток опыта и знаний я компенсировал чтением бессмертного творения профессора Литтмана и консультациями по телефону с отцом. Проводниковая анестезия, скальпель – и чёрные, когтистые пальцы уже в тазу… Но не всегда удавалось обойтись столь малым.

Его привезли из дома. Толик. Дальше не помню. Лет сорок, короткая бородка, сухощавый. Провалился под лёд и долго шёл к дому. Когда я его осмотрел, то стопы и нижние трети голеней являли собой классическую картину влажной гангрены. Тяжёлая интоксикация, анемия. Вопрос об ампутации был решённым и после некоторой стабилизации состояния, через пару дней я взял его на стол. Я никогда ранее не выполнял ампутаций голени, более того, никогда не видел вживую этой операции, но выбора у меня не было. Глубокая анемия и крайне сложная ситуация с кровью в районе побудили меня оперировать под жгутом. Геннадий Михайлович выполнил «спиналку» и мы вдвоём приступили к операции. Ход и обстоятельства её выполнения уже стёрлись в моей памяти, но следующий день я не забуду никогда.

Утро. Обход в отделении. Большая палата и Толик на койке прямо посередине. Слабый, но улыбается. Видно, что стало легче – ушла интоксикация. Повязки промокли, особенно справа. Там – даже бельё под культёй. Но это нормально. Сестра снимает повязки. Небольшой, как мне показалось, отёк справа, но что в этом странного? Довольный иду к выходу и вдруг в спину – «Доктор, подойдите!» Я вновь у кровати. Правая культя, дренаж и капли падающей из него алой крови. Часто так – кап, кап, кап… Похолодело… Прижал – а вдруг «старая» - но уже ясно – нет, это свежая и оно, кровотечение, продолжается. Тугая повязка, лёд, гемостатики – всё тщетно. Толик начал зевать, «проваливаться» в разговоре. Надо брать повторно, но как? Геннадий Михайлович, как назло, куда-то уехал, а значит анестезии, стало быть, нет…

Везём в перевязочную. Промедол под кожу, анальгин. Снимаю швы, крючками раскрыл рану. Вываливается внушительных размеров гематома. Толик постанывает. Я развожу мышцы – кровит из-под них. Вот оно! Ветвь передней большеберцовой артерии, перевязанная мною, и сразу выше лигатуры дефект со струйкой алой крови. Зажим. Прошить. Что называется «есть контакт!» Образы скандированы, плохо помню лица, слова… Долго мыл рану перекисью, хлоргексидином, надеясь хоть как-то предотвратить почти неизбежное в таких случаях инфицирование. Вновь швы и редеренирование. А жизнь вновь преподносит сюрприз. Давление 80/40, глубокая анемия. Надо капать кровь. И она есть – заказали ещё вчера, но капать КУДА? Вен нет - у Толика и так они были еле видны, а на низком давлении исчезли и те, что были. В тщетных попытках попасть исколоты уже все руки, а проблема так и не решена…

Мысль о самостоятельной постановке подключичного катетера не покидала меня с самого начала командировки. Я несколько раз видел, как Тихонов ставил их, подробно объясняя последовательность и ход своих действий. И вот настал этот момент, когда возможность предоставилась, но не так я это себе представлял...

- Собирайте на подключичку! – бросаю операционной сестре, накладывая последние швы на кожу.

В ответ изумлённо и с ноткой сомнения:

- Доктор, но у нас только Геннадий Михайлович это делает.

Отвечаю спокойно и, как мне кажется, уверенно:

- Выбора нет, буду делать я.

Переглянулись, но набор принесли. Разумеется, советский. Стеклянный шприц, длинные многоразовые иглы и «наш» катетер. Развернули. Укладываю Толика. Вытянуть и прижать руку, голову в сторону. Найти точку. Шприц с новокаином – обколоть. Смена иглы на длинную. Подныриваю под ключицу, проход, поршень на себя… Мимо. Ничего, ещё разок. Вновь нырок и вот он, характерный «щелчок» прокола стенки вены и новокаин в шприце налился вишнёвым водоворотом. Отлично! Шприц долой, проводник. Убрать иглу и быстренько, аккуратно ввести по направляющей струне катетер. Извлекаем проводник… Есть! Ток крови уверенный. Фиксируем швом, и… Удивлённо – восхищённый взгляд сестры, ощущение лёгкого опьянения и какой-то угасающей взвинченности. Эр-масса уже капает, процедурная размораживает плазму, а я иду по коридору и улыбаюсь. Жаль, нет рядом отца, но я обязательно позвоню ему сегодня… Я сам поставил подключичку!

Страница перевёрнута. Альбом закрывается, пряча фотокарточки воспоминаний, из которых состоит наша удивительная и многоликая жизнь. Пройдёт время, и я вновь открою его, перебирая остановившиеся мгновения прошлого. Они тускнеют, выцветают лица и фон, но аромат и вкус их всё так же ярок и полон, как и тогда, много лет назад…

П-в. 31.03.2011 г.

Вена

Мерный стук колёс, с упорством метронома отсчитывающих стрелки, плавное, убаюкивающее покачивание. Тусклый, умирающий свет потолочной лампы бессильно пытается разогнать мрак. Утихли обычные вагонные споры, умолкла шумная компания из соседнего купе, и лишь одиночный пассажир, нет-нет да громыхнёт дверью тамбура.

Поезд засыпает. Люди... Такие разные, совершенно непохожие друг на друга, а вот гляди ж ты, давятся, толкаются в тесном помещении, крутятся, пытаясь заснуть на узких жёстких полках... Столица! Эпицентр жизни, бурлящий, как кратер действующего вулкана. Завтра она распахнёт им свои двери, и они окунутся в кипящий поток её лавы и исчезнут, растворившись в нём, как маленькие муравьишки в огромном лесном муравейнике... Мне же не спится. В голове ворочаются, цепляясь и копошась мысли, слова, периодически сплетающиеся во фразы и строки...

Ещё вчера, вот так же ночью

Ты - в свете ламп, но ярче свет.

И фразы - резко, жёстко, точно -

Без оговорок - "да", иль "нет"...

"Зажим! Прошить! Да нет, другую!"

Ворчит и булькает отсос...

Куда несёт их в ночь глухую?! -

В мозг воспалённый бьёт вопрос...

А там за дверью вновь движенье,

Опять каталка, стоны, крик:

"В приёмном свежее раненье!"

"Кто? - Бытовуха.. В грудь.. Старик..."

Прошёл уже месяц, как я окончил летние "практические каникулы" и вновь возвращаюсь "за знаниями". "В Москву! В Москву!" - как надрывались чеховские сёстры. Но память, память настойчиво возвращает меня в те последние июльские дни...

Дежурство. Обычные трудовые будни. Аппендицит, один - два гнойника. Рутина. Лёшка, ответственный сегодня, где-то нашёл мужика с перитонитом и бегает, суетится, организовывая операцию.

Лет шестьдесят. Тяжёлый... Инсульт в анамнезе, болен больше суток, на снимке - газ под диафрагмой, живот как доска, язык сухой, словно наждачная бумага... Просил помочь. Хоть и прободная, очевидно, но ситуация не однозначная, лишние руки не помешают. Сижу в ординаторской, с отсутствующим взглядом уставившись в телевизор. Слышно, как по коридору прогрохотала каталка - больного уже подают в операционную, скоро позовут "к столу". Вязкую, тупую бессмысленность действительности разрывает зуммер телефона, буквально выдёргивающий меня из прострации.

- Алло! Это приёмный. Звонили со "скорой", сейчас привезут тяжёлое ножевое, без давления. Просили, чтобы встречали. Реанимацию я уже вызвала...

Вечер определённо перестаёт быть однообразным. Накинув халат, иду в приёмное отделение. В коридоре никого не видно, значит Лёшкина прободная в операционной. Интересно, если там действительно серьёзное ранение, то как же мы будем их всех оперировать? Нас ведь всего двое, один больной уже на столе... Снимать его что ли?.. Или тогда придётся взять ранение параллельно, но кто будет делать?..

В узком "аппендиксе" приёмника тесновато - помимо сестры, санитарки, дежурного терапевта уже стоит с потёртым чемоданчиком реаниматолог, да тут ещё я...

- Ты смотри, не обманули! Без сирены, но с мигалками!

"Скорая" влетела на пандус. Тревожно громыхает каталка, голоса бригады... Та-а-ак... Молодой парень, лет двадцати восьми, высокого роста, плотного телосложения. Одежда в крови, и, похоже, кровотечение продолжается - из под простыни, среди засохших бурых потёков бежит свежая алая дорожка. Бледен, аж до землистого оттенка, заторможен, но элементарному контакту ещё доступен. Давление в нулях. Под простынёй... Кто-то, до нас, уже сделал ему нормальную верхнесрединную лапаротомию! Петли тонкой кишки, сальник - на передней брюшной стенке. Сгустки крови со свежим ручейком... Думать тут нечего. Ответственный пусть решает, кто кого и как, но этого надо брать немедленно.

- Так, Наташа! Быстро в операционную! Прямо так, на этой каталке и в одежде. Там снимем, пока готовить будут.

А вот и начальник. Отлично! Полагаю, он, как ответственный хирург возьмёт ранение на себя, а я, очевидно, сделаю прободную, или вообще пока её снимем...

- Ага. Ножевое. Ну, ладно... Ты тогда его оперируй, а я этого, Ямкина...

- Лексеич, а ты не хочешь сам его взять?

- Да ну... Сделай...

- Хм... Так а с кем - ты ж на прободную пойдёшь, а здесь одному - никак... Ладно, попрошу Сергея Николаевича - он хоть и торакальный, но хирург. Я, кстати, уже позвонил девчонкам - моются на второй стол.

- Вот и нормально... Давай...

Да... Полагал, что будет иначе, но, впрочем... всё обычно. Я бы сказал, даже, типично...

- Сергей Николаевич, это Максим Викторович. Вы сейчас свободны? У нас тут тяжёлое ножевое по "скорой" без давления, а Лексеич уже взял на стол прободную. Мне одному никак. Поможете?... Отлично! Я тогда вам позвоню, как мыться можно будет.

В операционной суета. На ближнем столе лежит Ямкин - прободная Лексеича. Анестезистка уже наладила капельницу, операционная сестра намыта. Все ждут анестезиолога и, собственно, оператора. Напротив, в полуметре всё ещё только разворачивается - накрывает стол Валентина Ивановна, санитарка срезает одежду с парня, а анестезиологи колдуют над аппаратом. Иду мыться - терять время не входит в мои планы.

- Сергей Николаевич! Приходите, уже начинаем...

..."Пуфф... Пуфф..." Маятник наркозного аппарата привычно успокаивает. Излишняя беготня как-то улеглась сама собой. Сейчас только ты и пациент. Прямоугольник операционного поля в неестественной белизне бестеневой лампы. Секунда, и ты переступишь некую грань. Это как шаг в другое измерение. Последние мгновения до разреза... Момент истины каждого хирурга... С Богом!

- Начали!

Отлично. Лапаротомию уже ему сделали... Осталось лишь уйти за пупок, книзу, и доступ закончен... Чем это его так били, интересно, что такая рана, а?.. Сгустки, сгустки... Свежей, кстати, тоже порядочно, около двух с половиной литров, пожалуй... Кишки живые... Ага! Вот она! Сантиметрах в сорока от связки Трейца - радиальная рана брыжейки тощей кишки. Большая... Около девяти сантиметров будет... И, как раз, сосуды - две аркады пересечено, кровит. А кишка не задета. Занятно...

- Валентина Ивановна, зажим, пожалуйста! Вязать!

Интересно, не посинеет кишка?.. Да нет, не должна... Надеюсь, по крайней мере, на это. Так, так, так... А больше ничего и нет! В корне брыжейки, правда, гематомка небольшая, прямо под её раной, но не нарастает пока... Натекло, видимо, из раны... Ну что ж, тогда досушимся и будем уходить... Дренажи...

- Что вы говорите, Сергей Николаевич?.. Да нет, это я так, просто, напоследок. Для очистки совести, так сказать. Сейчас, посмотрю, всё же эту гематомку - надо же канал до конца увидеть... А то спать плохо буду. Да тут ничего не будет, только что прямо над сосудами... Ага, вот здесь отведите, пожалуйста, я рассекусь немножко и вот туда загляну... Да, да, так... Сейчас... БЛИН!!!!

- Валентина Ивановна, ХВОСТАТКУ!!!!

Тугой поток тёмной крови хлынул из глубины раны. Как будто кто-то выбил дно у переполненного ведра. Блин! Блин! Блин!!!

Гематомка, говоришь? Просто посмотреть?! Посмотрел!!! Ладно, спокойно. Прижали. Сейчас не кровит. Та-а-ак... Медленно будем убирать... Надо же найти источник... Где-то в глубине... Проклятье!!! Сергей Николаевич, держите! Отсос!..

- Лексеич! Иди-ка сюда. У нас здесь, похоже, ранение нижней полой вены. Так всё ничего было, а вот, поди ж ты... Ну, иди, посмотри. Тебе ещё долго там? Нам помощь нужна - заливает из глубины, к ране не подойти - ничего не видно. Руки нужны... Ах, долго ещё... Только язву ушил... Ладно, не надо. Найдём... Будьте добры, кто сегодня из травматологов дежурит? Иосиф Фёдорович? Очень хорошо. Позовите его, пожалуйста. Скажите, что надо помочь.

Ситуация резко изменилась. Вместо обычной рабочей ситуации мы получили серьёзную проблему. Массивное поступление темной крови непульсирующей струей, безусловно, свидетельствует о тяжёлом повреждении крупного венозного сосуда. Учитывая локализацию раны, это практически наверняка - нижняя полая вена. Инфраренальный отдел... Подойти к зоне повреждения напрямую невозможно - при попытке убрать салфетку рану сразу заливает, рядом аорта, брыжейка кишки с её сосудами... Расширяться больше некуда, а без адекватной ревизии остановить кровотечение и ушить рану просто нереально... Думай!..

Так! Точно! Вот оно! Вот и ординатура пригодилась - почти случайная встреча с доктором, занимающимся травмой органов забрюшинного пространства, несколько рисунков, пара вопросов, лаконичные ответы... Решение найдено!

- Сергей Николаевич! На вену нам так не выйти. Давайте подойдём сбоку. Есть такая методика - правосторонняя висцеральная ротация. Пока вы держите хвостатку, я мобилизую правый фланг толстой кишки, подвздошную, двенадцатиперстную, как по Кохеру. Затем мы отворачиваем это всё влево, и прямо выходим на нижнюю полую и аорту от почечных до бифуркации. Затем пережимаем вену выше и ниже раны, и полноценно ревизуем. Есть у меня, кстати, опасение, что она сквозная - больно большой нож и сильный удар, а вена тонкая и спадается - велик шанс, что и задняя стенка пробита.

- Валентина Ивановна, скажите, чтобы обожгли сосудистые зажимы и пинцеты! Да, и ещё. А нитки у нас есть? Да Вы что? "Пролен"? Шесть нулей?! И даже не одна?!! Фантастика! Сейчас мы их и пристроим...

Руки работают синхронно мыслям. Пока Сергей Николаевич прижимает вену, я быстро рассекаю брюшину параллельно стенки кишки и вхожу в забрюшинное пространство. Где тупо, где с помощью ножниц, продвигаясь к центру, поднимаю правый фланг и подкову двенадцатиперстной кишки... Вот она, стенка вены! Теперь ещё спокойнее... Аккуратно подходим к вене, выделяя её из сращений... Отлично! Вот мы на бифуркации... А вот видна аорта... Та-а-ак... Обойдём её, венку нашу... Главное, не спешить... Есть!

- Валентина Ивановна, Держалку!

Теперь наверх. Слава Богу, что рана ниже отхождения почечных сосудов. Ага, вот и здесь она, родимая. Теперь ласково так войдём между ней и аортой, зажимчик... Ещё одна держалка... За-ме-ча-тель-но...

- Добрый вечер, Иосиф Фёдорович! Не откажите в любезности - помойтесь. Ножевое у нас. Нижняя полая. Кровит сильно. Я выделил вену выше и ниже, сейчас пережмёмся и надо шить, но кишки падают, всё закрывают. Отвести - рук не хватает. Сергей Николаевич итак одной вену держит. Помогите, пожалуйста.

Хорошо. Вену выделили. Теперь пережмём, остановим кровоток и спокойно осмотрим рану. Надо предупредить анестезиологов... Зажим...

- Сергей Александрович, перекрыта нижняя полая. Как он?.. Спасибо... Это вселяет надежду...

- Сергей Николаевич, убирайте хвостатку, вена пережата. Чудесно!.. О, нет! Опять! Отсос!..

Но я же пережался! Не может быть! Откуда там кровь?! Правда, не так сильно кровит, как сначала, но поступление свежей крови, что называется, налицо... В чём же причина?.. Точно! Вот она. Одна из поясничных вен, поперечно отходящих от нижней полой. И надо же так, что она попала в этот сегмент... Сейчас мы её... Бульдожку сюда вот... Этот маленький сосудистый зажимчик... Ну, вот и всё! Теперь убираем тупфер с вены. Не кровит! То, что надо! А вот и рана...

- Что тут у вас?

- А, Лексеич.. Да так.. Видишь вот, вену пережали. Рана вот полтора сантиметра. Хорошо продольная. Да и нитки, говорят есть. Думаю, сквозная будет - больно большая на передней стенке, наверняка и заднюю пробил... А ты язву-то закончил? Молодец... А мы ещё надолго тут...

Стежок за стежком сближаются края раны. Вот и последний. Завязана нитка. Надо снимать зажимы - пускать кровоток. Опять почему-то застучало сердце. Выдержит ли шов, будет ли он герметичен? Стенка полой вены, пожалуй, самого крупного после аорты сосуда в организме тонкая, как бумага, легко рвётся... Второй попытки может и не быть... Всё ли сделал правильно?.. Очередной незаметный экзамен...

Однако, пора. Зажим снят. Вена сразу наполнилась, расправляясь давлением прибывающей крови, но стенки её остались сухими. Отлично! Значит, зачёт сдан. Шов держит... Теперь есть возможность чуть-чуть расслабиться, сбросить напряжение последних минут. Убрать пропитанные кровью салфетки из раны, ненужные инструменты, немножко пошутить. Мы заслужили это. Но, увы, это ещё не окончательная победа, а всего лишь этап большого сражения. Теперь надо осмотреть заднюю стенку вены. Нельзя уходить, не проследив до конца раневой канал и не убедившись, что повреждений больше нет. Осторожно вхожу между веной и аортой, разворачивая стенку на себя. Теперь торопиться не нужно. Кровотечение остановлено, больной стабилизировался, держит давление, доступ достаточный, сухо...

- Тупфер!! Держите, Сергей Николаевич! Валентина Ивановна, давайте опять зажимы и готовьте шить... Да, снова такую же нитку.

Несмотря на готовность, ожидание произошедшего, всё опять произошло внезапно. Кровь моментально залила рану. Сомнений больше нет. Предположение о сквозном характере ранения оказалось верным. Рана на задней стенке являлась как бы зеркальной копией, близнецом своей товарки, практически в точности повторяя её характер и размеры. И вновь пережата вена, опять закрыта люмбальная ветка, прекращён кровоток. Шить уже не так удобно - вена сильно вывернута на зажимах, рана несколько сбоку, но выбирать, собственно, не из чего... Наконец шов закончен... Нитка рвётся на первом же узле. Проклятье! Наверное, уже устал... Ничего, ещё не всё потеряно - остался ещё маленький хвостик. Завяжем на зажиме... Ага... Итак, пуск кровотока... Прекрасно, не кровит. Ещё посушим, постоим минутку... Надо убедиться наверняка... Сухо... Последний взгляд на швы и надо уходить... Вернуть на место кишки, дренажи к ушитой вене, в малый таз. Посчитать все салфетки, инструменты. Ну и, собственно, швы на рану...

Всё! Это конец! Победа!..

Взвинченность, слегка пьянящее возбуждение и эйфория наслаиваются на ватную слабость ног и начинающуюся рефлексию мозга. Я стою в предоперационной. Сняв перчатки и сбросив халат, мою руки... Два с половиной часа... Поздравления коллег... И жизнь. Жизнь парня, которую удалось спасти. Ещё одна победа в ежедневной, бесконечной войне. Ещё одна моя маленькая и очень большая личная победа.

Ранения нижней полой вены, как и любого магистрального сосуда, являются предельно опасными для пациента, зачастую приводя к его гибели. Не всегда хирургу удаётся справиться со складывающейся ситуацией, порой, он бессилен что либо сделать, и больной уходит у тебя прямо на столе... Это всегда тяжело... Ты не смог... Пусть обстоятельства были выше тебя, пусть травма была "несовместима с жизнью", а ты "сделал всё, что мог", но всё равно... ТЫ НЕ СМОГ...

У меня впервые сложилась такая ситуация. Я первый раз столкнулся с такой патологией и не было рядом опытных старших товарищей, способных помочь и поддержать, не было и профильных специалистов - в нашей больнице не предусмотрено ангиохирургическое отделение, а ждать, пока они приедут из Областной, означало потерять больного...

Господь не оставил мне выбора, но... я бесконечно благодарен Ему за это.

Именно так происходит становление хирурга. Только так ты можешь почувствовать, что жизнь больного буквально висит на кончике твоего скальпеля, зажима, иглы, всецело завися от малейшего неверного действия, неправильно принятого решения. Опоздай, оступись, и тоненькая ниточка порвётся... Осознав это, ты понимаешь, что должен. Должен принять его, это решение, принять быстро, не колеблясь. Принять и не ошибиться. Принять, и нести ответственность за него. Тебя должно хватить на это. Сможешь, и наградой тебе будут глаза больного. Карие, голубые, серые, зелёные... ЖИВЫЕ глаза, в которые ты посмотришь...

Поезд методично отсчитывал километры, ворчливо погромыхивая колёсными парами на стрелках. Первый час ночи. Через семь часов я вновь буду стоять в Институте, опять превратившись в маленького клинического ординатора, от которого ничего не зависит, и который, в принципе, никому не нужен. Всё так. Но не совсем. В этом я убедился в те последние июльские дни...

Стрелки гремят на верстах перегонов.

Пол словно палуба - мелкая дрожь.

Длинной стальной вереницей вагонов

Режет мглу ночи поезда нож...

Москва. Ноябрь 2008 г.

Выбор

История не терпит сослагательного наклонения. Если бы... Как все мы любим рассуждать на тему "что было бы, если бы..." Жаль, но сии бесплодные мудрствования, уводя нас в сферу нереального, желаемого и недостижимого, увы, в конце концов, лишь бездарно тратят наши порой такие драгоценные минуты...

Не могу сказать, что именно эти мысли пришли мне в голову, когда видимость на мониторе внезапно стала в буквальном смысле нулевой. То есть на квадратной черноте экрана с гордой надписью "Sony" багровело круглое, бесслосвесное око камеры. И больше ничего... Брюшная полость схлопнулась, как проколотый воздушный шарик и вездесущий сальник тут же залепил глаз лапароскопа.

- Ч-чёрт! Наверное, газ в баллоне кончился. Проверять надо перед операцией! – раздражённо буркнул ассистент.

- Да проверял я, Евгений Вениаминович, проверял! Нормальное давление было.

Я оторвал трубку от троакара и поднёс к лицу - характерный холодок углекислоты - увы! - не бился пульсирующей струйкой в висок.

- Юля, будьте добры, включите и выключите инсуфлятор. Может, с ним что? Но вчера ведь нормально работал!

- Это всё потому, что у хирургов отсутствует привычка заранее перед операцией самим проверять все инструменты и оборудование. - С нескрываемым раздражением изрёк анестезиолог с соседнего стола. Полноватый, невысокого роста, с презрительно глядящими из-под набухших верхних век глазами, он походил на бульдога, воспитанного высокомерным хозяином.

- Зря Вы так, Сергей Николаевич, я проверял. Всё работало.

- Ладно, ты не болтай. - Бросил ассистент. - Ну, что там с инсуфлятором?

Евгений Вениаминович нервничал. И, надо признать, повод был.

Лапароскопическая холецистэктомия таит в себе массу неожиданностей, как, впрочем, и любая операция. Сегодня же эти неожиданности случались прямо-таки с пугающей частотой. Сначала пузырь, оказавшийся замурованным в инфильтрате, на корню пресёк возможность быстрой и лёгкой операции. Подкравливало ложе. А теперь вот ЭТО...

Обиднее всего было то, что ситуация случилась на финальном этапе операции. Пузырь был уже удалён и тусклым, обмякшим мешочком валялся за печенью. Оставалось лишь вытащить его на свет Божий, убрать кровь и промывные воды и установить дренаж, но, как говориться именно на этом этапе «что-то пошло не так.

Операционная сестра колдовала над заартачившимся прибором, но результат был околонулевым - индикаторы и лампочки горели, что-то в нём гудело и щёлкало, но газ, газ не подавался! Пожалуй, это было худшим вариантом – поломка самого аппарата - инсуфлятор явно приказал долго жить: из баллона с углекислотой весело вырывался газ, но из проклятого ящика наружу ничего не поступало! Да-а-а... Непечатные слова так и лезли в воспалённый мозг. Ну не делать же, в конце концов, лапаротомию, чтобы достать пузырь! Это же какой-то ... позор!

Обстановка медленно накалялась. Все понимали, что операция затягивается на неопределённое время. Закон подлости. Иначе не назовёшь. Женщина приехала из райцентра, по договорённости, мало того, ещё и медсестра. Одни отягощающие факторы!.. Ну не открывать же живот! Противно ныло под ложечкой... Идея!

- Юля, сходите, пожалуйста, к гинекологам. У них ведь есть стойка. Может, она сейчас не занята? Мы могли бы взять инсуфлятор у них.

Ситуация несколько разрядилась. Сестра уселась на табуретку, накрыв руки салфеткой, а мы с Евгением Вениаминовичем пристроились на подоконнике. Это была моя восьмая операция. Тем более, пациентку прислал отец... На душе было противно. Ощущение сходное с тем, какое испытывает человек, наступивший на собачью колбаску на улице - досада и глухое раздражение.

Хлопнула дверь. Юля!

- Ну что? - я сорвался с места, - а где аппарат?!

- Занят... - виновато и как-то робко - у них тоже сейчас скопическая...

Всё. Катастрофа. Провал на пороге победы. Операция была потеряна. Открыться за пять минут до конца для того, чтобы достать уже удалённый пузырь! Час напряжённого труда, буквально выгрызая его из инфильтрата, усталое "Да!", когда в дымке коагулятора исчезла последняя спайка и заветный мешочек повис на зажиме... Всё напрасно! Б...!

Предательский холодок пробежал между лопатками... НЕТ! Должен быть выход...

Мысли летели, цепляясь и путаясь. Проблема - газ. В баллоне давление есть. Инсуфлятор - блок. Одно звено в цепи "баллон - троакар" лопнуло. А что если... Но... Удалить! Ликвидировать, как класс.. А ведь получится, ей Богу, получится… Должно получиться!

- Евгений Вениаминович, всё нормально. Сейчас закончим!

- Давно пора. Валя, давайте, собирайте на лапаротомию...

- Нет. Мы так закончим, как и начинали.

- Ты не заболел? Вслепую пузырь удалять собираешься?!

- Да нет же, Вы не поняли. Геннадий Николаевич, будьте добры, я Вас очень прошу, поработайте инсуфлятором.

- Это как? - оторвавшись от кроссворда, усмехнулся в усы и, лукаво прищурив глаз, вопросил анестезиолог, - Что это ты придумал?

- Ну, Вы выдерните шланг от троакара из этого бесполезного дурацкого ящика и воткните его в шланг от баллона. И подачу газа уменьшите. Как у нас поддует живот, Вы перекроете вентиль, а начнёт сдуваться - вновь поддадите.

- А что, это вариант. М-молодец!

Решение было найдено. Соединив напрямую баллон и пациента я, конечно, поступал не вполне корректно и рисковал, поскольку контролировать внутрибрюшное давление мог лишь "на глазок". Впрочем, Геннадий Николаевич блестяще справился с ролью инсуфлятора, исправно выполняя функцию предохранительного клапана. Мы, наконец, получили приемлемую экспозицию, помылись, отсанировались и, без особых уже проблем, удалили-таки злосчастный пузырь.

Дренаж. Десуфляция. Швы на кожу.

- Всем спасибо! Конец операции.

И на часы. Двенадцать тридцать. Два с половиной часа. Да-а-а, многовато для холецистэктомии... Холецистэктомии... Но всё же - лапароскопической холецистэктомии! А?! Не открытой!!

Взгляд шальным солнечным зайчиком метался по сторонам, противно липла к телу рубаха и как-то предательски ватно было в ногах. Схлынувшее напряжение сменялось душной и пыльной рефрактерностью..

- Скажите, доктор, а почему у меня так долго шла операция? Соседки говорят "тебя четыре часа не было" - встретила меня утром вчерашняя больная.

- Вы понимаете, - неторопливо и авторитетно, глядя в недоверчивые и осторожные глаза вопрошающей ответил я. - У Вас был очень трудный клинический случай. Видимо ранее Вы неоднократно переносили приступы "на ногах". Тяжёлый спаечный процесс...

Слова лились мерно и безостановочно, а в голове прыгала резиновым мячиком мысль: Знала бы ты... Э-э-эх! Главное, получилось всё классно! Ты уж теперь не подведи, поправляйся, давай... Да-а-а. А свежо-то как сегодня на улице, и небо - ни облачка...

П-в, 18.11.2007 г.