Научиться жить с бронхиальной астмой

Марина Голубовская

Научиться жить с бронхиальной астмой

© Голубовская Марина, 2026

© Алифанова Светлана, дизайн обложки, 2026

© Оформление: ООО «Феникс», 2026

* * *

Введение

Почему я написала эту книгу?

В течение десятков лет я сталкиваюсь с проблемой бронхиальной астмы. Именно с проблемой. Это не только диагностика и лечение заболевания, это обучение пациентов, анализ научных статей, международных рекомендаций. Любая тема, касающаяся различных аспектов астмы, вызывает живой интерес как у врачей, так и у пациентов. Несмотря на усилия врачей всего мира, заболеваемость бронхиальной астмой растет, смертность не уменьшается. Во всех существующих рекомендациях по ведению больных с астмой указано: «обучение пациентов». Во многих странах на государственном уровне рекомендовано открытие астма-школ. Однако не все пациенты в силу занятости или недопонимания важности посещают эти школы; нет качественных материалов для пациентов.

Многие готовы к онлайн-обучению, но этого нет. Попробуйте найти какое-либо методическое руководство для пациентов. Таких книг мало, зачастую это очень перегруженные научно-медицинской информацией издания. В интернете слишком много противоречивой информации, которая, к сожалению, не всегда достоверна.

Несмотря на то что медицинское сообщество хорошо осведомлено о природе бронхиальной астмы, уровень заболеваемости продолжает расти, число случаев смерти увеличивается, а качество жизни пациентов остается неудовлетворительным. У нас доступны великолепные препараты для лечения астмы, а мы до сих пор не умеем правильно лечиться. Подчеркиваю: именно лечиться, так как неуспех в терапии астмы – это равная ответственность как врача, так и пациента.

Начать свой рассказ я хотела бы с первого (именно первого) пациента в моей врачебной практике.

Середина 1990-х годов. Подходы к лечению такие же, как сегодня, но лекарства другие. Больные, поступающие в стационар, были разными: кто-то ложился, чтобы оздоровиться, кто-то поступал с астматическим статусом, очень тяжелый. И вот я, вчерашняя студентка, в свой первый рабочий день захожу в палату к пациенту с сильнейшим приступом удушья. Как нас учили, начинаю опрашивать пациента. Пациент же кидает мне в лицо выписку из нашего стационара. Он выписался от нас три дня назад, и вот опять приступ удушья. Диагноз ясен, жалобы тоже, слов не нужно. Я бегу к медицинской сестре и прошу помочь больному, сделать внутривенную инъекцию раствора эуфиллина 10 мл. Так написано во всех учебниках, так нас учили, и я уверена, что это правильно. И тут второй удар: медицинская сестра говорит, что это не так, на практике так приступ не купируют…

Вот такой был мой первый пациент. Я благодарна судьбе, что сразу получила урок. Параллельно с работой я приступила опять к учебе… В ту пору интернета не было. Я нашла всю возможную литературу, проводила много времени в библиотеках. Также были бесконечные дежурства по стационару, которые многому научили. Были мои учителя: профессор Иоффе Лев Цодикович, врачи нашего отделения, медицинские сестры.

Но история с моим первым пациентом на этом не закончилась. Спустя год он потребовал, чтобы его лечащим врачом была только я. Теперь я получила самую высокую оценку как врач-пульмонолог.

За пять лет работы в стационаре я стала настоящим врачом-пульмонологом, кандидатом медицинских наук. Тема моей диссертации объединила две основные проблемы астмы: обучение пациентов, страдающих астмой, и правильные принципы их лечения. На протяжении многих лет я проводила астма-школы для пациентов. Этот опыт ни с чем не сравнить. Самый требовательный оппонент – это пациент. Пациенту интересны мельчайшие детали, он своими вопросами часто ставит в тупик. Как следствие – необходима серьезная подготовка со стороны врача. Важно не только знать ответ на вопрос, но и донести его на простом, понятном пациенту языке.

О чем эта книга? Это настольное руководство для пациентов: как понять бронхиальную астму и научиться жить с ней. Книга, основанная на большом практическом опыте.

В ней мы:

• дадим определение бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания;

• поймем строение дыхательных путей;

• обсудим факторы риска развития бронхиальной астмы;

• вспомним симптомы бронхиальной астмы;

• остановимся на основных методах диагностики астмы: пикфлоуметрии и спирометрии;

• разберем и поймем, что такое контроль астмы;

• выясним, что значит мониторирование астмы;

• рассмотрим современные подходы к лечению бронхиальной астмы и лекарственные препараты: средства скорой помощи и базисную терапию;

• углубимся в ингаляционные средства доставки препаратов и технику использования различных типов ингаляционных устройств;

• рассмотрим немедикаментозное лечение астмы: что можно и нужно делать, а чего делать нельзя.

Поскольку мы будем касаться многих медицинских терминов, без которых очень сложно объяснить некоторые моменты, я решила сделать глоссарий, заглянув в который можно понять, что означает тот или иной медицинский термин, используемый в этой книге.

Глоссарий

Базисная терапия астмы– это постоянный длительный прием (ингаляция) противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидов).

Биодоступность– объем и скорость поступления активного вещества в системный кровоток.

Бокаловидные клетки– продуцирующие слизь клетки эпителия слизистой оболочки внутренних органов.

Бронхоспазм– это спазм бронхов, проявляющийся одышкой с затруднением выдоха или удушьем.

Гиперреактивность бронхов– состояние, проявляющееся в чрезмерной бронхоспастической реакции на различные раздражители (резкие запахи, дым, пыль, холодный или влажный воздух, физическую нагрузку и др.). Является ведущей характеристикой астмы.

Депозиция препарата– оседание препарата в дыхательных путях.

ИГКС– ингаляционные глюкокортикостероиды.

Медиаторы– биологически активные вещества, выделяемые нервными окончаниями.

ОФВ1– объем форсированного выдоха в первую секунду.

Парасимпатическая нервная система– часть вегетативной нервной системы, которая снижает частоту сердечных сокращений, сужает просвет бронхов, замедляет пищеварение, уменьшает интенсивность обмена веществ. Активизируется, когда возникает потребность отдохнуть и набраться сил, ночью.

Пикфлоуметрия– измерение пиковой скорости выдоха.

ПСВ– пиковая скорость выдоха.

Ремоделирование дыхательных путей– это устойчивое, необратимое изменение структуры дыхательных путей.

Реснитчатый эпителий– это микроскопические реснички на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей, находящиеся в постоянном движении.

Рецепторы– нервные окончания.

Сенсибилизация организма– приобретение организмом специфической повышенной чувствительности к чужеродным веществам – аллергенам, повышение его чувствительности к воздействию раздражителей.

Симпатическая нервная система– часть вегетативной нервной системы, которая растрачивает энергию с целью активизации организма, учащает сердцебиение, расширяет просвет бронхов, активирует процесс пищеварения, повышает интенсивность обмена веществ. Ее активность наиболее выражена в дневное время.

Спирометрия– метод функциональной диагностики легких, основанный на объемных и скоростных показателях.

Толерантность– привыкание, снижение реакции.

Тропность– избирательность, привязанность к определенным типам клеток, тканей или органов.

Фенотип– совокупность внешних и внутренних признаков организма, приобретенных

Элиминация– процесс выведения вещества из организма.

Эозинофилы– это тип белых кровяных клеток, которые играют важную роль в ответе организма при аллергических реакциях, астме и заражении паразитами.

Что такое бронхиальная астма?

Приведу определение бронхиальной астмы, используемое врачами всего мира.

Бронхиальная астма– заболевание, которое может быть вызвано разными причинами, обычно сопровождаетсяхроническим воспалением дыхательных путейи проявляется повторными эпизодами респираторных симптомов в виде свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди и кашля,вариабельными по продолжительности и интенсивности, вместес вариабельным ограничением скорости воздушного потока.[1]

1. Заболевание может быть вызвано разными причинами – таковых у астмы множество. Это не только аллергия, как считают многие. Это гораздо большее количество вариантов. Астма многолика, у нее большое количество фенотипов. Фенотип – это отличие по внешним признакам. При проведении фенотипирования врачи находят ответы на вопросы о пусковых механизмах, особенностях клинического течения и необходимости персонализированной терапии астмы. [2]

2. Хроническое воспаление дыхательных путей – да, астма является хроническим заболеванием. Если диагноз поставлен, то это на всю жизнь. Как у любого хронического заболевания, у астмы есть периоды обострения и ремиссии; как любое хроническое заболевание, астму нужно контролировать и учиться с ней жить. Характер воспаления при астме – эозинофильный. Многие знают, что эозинофилы – это маркеры аллергии. Отсюда вывод: при астме есть аллергический компонент и его нужно лечить.

3. Повторные эпизоды респираторных симптомов в виде свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди и кашля – здесь отмечу только ключевые моменты. Более детально поговорим об этом в соответствующей главе. Итак, свистящее дыхание возникает на выдохе, одышка проявляется затруднением выдоха. Кашель, как правило, малопродуктивный. Мокрота прозрачная, стекловидная, скудная.

4. Симптомы вариабельны по продолжительности и интенсивности – приступ одышки может быть ночью, а утром пациент чувствует себя хорошо, иногда даже врач не верит, что ночью был приступ. Другой пример – когда пациент с астмой знает, что ему будет плохо в холодное время года, а в теплое он чувствует себя абсолютно здоровым. Одним словом, если спросить у астматика: «Бывают ли у вас светлые промежутки времени, когда вы чувствуете себя абсолютно здоровым?», пациент, страдающий бронхиальной астмой, ответит: «Да». Это и есть вариабельность.

5. Вариабельное ограничение скорости воздушного потока – ограничение воздушного потока измеряется при спирометрии или пикфлоуметрии. Как мы уже говорили, у пациентов затруднен выдох. Поэтому его и нужно измерить. Проблемы выдоха также вариабельны.

Вот так кратко я попыталась объяснить, что же такое бронхиальная астма.

Случай из практики.

Один пациент обратился ко мне с одышкой, с затруднением выдоха в большей или меньшей степени. Ему уже поставили диагноз «бронхиальная астма». Однако назначенные препараты для лечения астмы ему не помогали. Стали разбираться более детально. Пациенту был задан вопрос, бывают ли у него светлые промежутки времени, когда он чувствует себя абсолютно здоровым. Пациент ответил: «Нет, одышка присутствует всегда в большей или меньшей степени». Это и явилось ключевым фактором, чтобы задуматься о другом похожем заболевании. Действительно, после проведения соответствующей диагностики пациенту был поставлен другой диагноз: «ХОБЛ»[1] – и назначено соответствующее лечение, давшее положительный эффект.

Вот вам и одышка с затруднением выдоха.

Астма – это хроническое заболевание.

Астма может возникнуть в любом возрасте.

Астма – воспалительное, но не инфекционное заболевание.

Астмой нельзя заразиться от других людей.

Дыхательная система

Дыхательная система обеспечивает поступление кислорода в организм и выделение углекислого газа. Дыхательная система включает в себя:

1. Органы дыхания – дыхательные пути (верхние и нижние), легкие, грудную клетку, дыхательную мускулатуру, плевральную полость.

2. Аппарат регуляции.

Верхние дыхательные пути(полость носа, ротовая полость, носоглотка, гортань) очищают, согревают, увлажняют поступающий воздух и проводят его в нижние дыхательные пути. Граница между верхними и нижними дыхательными путями – голосовые связки, которые находятся в гортани. Стенки полости носа имеют густую сеть кровеносных сосудов, там течет теплая артериальная кровь. Она и согревает вдыхаемый воздух. Слизистая оболочка носа имеет реснички, между которыми расположены бокаловидные клетки, выделяющие слизь. Реснички, подобно фильтру, очищают вдыхаемый воздух, они находятся в постоянном движении, причем движения их строго координированы в определенном направлении.

Продуцируемая бокаловидными клетками слизь способствует увлажнению воздуха. Она также обеспечивает подвижность ресничек. Сухие реснички двигаться не будут.

Ротовая полость позволяет воздуху пройти в дыхательные пути без согревания и очистки. Она служит дополнительной возможностью для захвата большего объема воздуха или, наоборот, его вывода при вдохе и выдохе. Ротовая полость отделена от носовой полости твердым нёбом, поэтому человек может дышать и глотать одновременно.

Бо́льшая часть гортани имеет такую же структуру слизистой оболочки, как и носовая полость. Гортань состоит из хрящей, подвижно соединенных между собой при помощи суставов. В гортани расположены голосовые связки.

Отсюда становится понятным, что при проблемах в носовой полости и затруднении носового дыхания человек начинает дышать ртом, соответственно, заглатывать холодный неочищенный воздух, что может привести к заболеваниям нижних дыхательных путей.

Если есть проблема в носовой полости, добиться хорошего результата в лечении бронхиальной астмы практически невозможно.

Нижние дыхательные путипредставлены трахеей, бронхами и легкими (рис. 1).

Рис. 1.Нижние дыхательные пути

Трахея расположена впереди пищевода и спереди состоит из хрящевых полуколец, т. е. ее передняя стенка твердая. На задней стенке, со стороны пищевода, кольца мышечные. Это необходимо для свободного прохождения пищи по пищеводу, чтобы трахея этому не препятствовала. Далее трахея делится на два главных бронха: правый и левый, которые разделяются на более мелкие бронхи (I, II, III порядка и т. д.) по типу ветвей дерева. Чем дальше от главных бронхов, тем меньше диаметр бронхов. Заканчивается бронхиальное дерево мельчайшими бронхами – бронхиолами, которые открываются в легочную ткань.

Бронхи имеют хрящевой и мышечный каркас, что позволяет изменять диаметр бронха за счет сокращения мышц. Чем меньше диаметр бронха, тем больше мышечной ткани и меньше хрящевой. Как любой орган, бронхи кровоснабжаются, к ним также подходят нервы. Слизистая бронхов тоже содержит реснитчатые и бокаловидные клетки.

Как уже говорилось, конечные бронхиолы открываются в альвеолы (легочную ткань). Альвеола – это дыхательный мешочек, опутанный сетью мельчайших кровеносных сосудов – капилляров. Между стенками альвеол и капилляров происходит обмен кислорода и углекислого газа.

У нас имеется два легких – правое и левое. Левое легкое

Легкие покрыты плеврой – тонкой, гладкой и влажной оболочкой. Плевра окутывает каждое легкое и переходит на грудную стенку, поэтому вокруг легкого образуется замкнутое пространство – плевральная полость, которая заполнена небольшим количеством жидкости, играющей роль смазки. [3]

Аппарат регуляции дыхания

Управляет дыханием нервная система. Одна ее часть активирует дыхательные процессы, другая замедляет. Регуляция дыхания – достаточно сложный процесс, но мы рассмотрим его упрощенно и поговорим о двух частях нервной системы: симпатической и парасимпатической.

На стенках бронхов и в сердечной мышце находятся нервные окончания – рецепторы, восприимчивые к адреналину. Адреналин – это гормон надпочечников. Он также синтезируется в некоторых нервных клетках центральной и периферической нервной системы. Во время стрессовых ситуаций, физических нагрузок, страха или возбуждения адреналин высвобождается в кровь и действует на разные органы и ткани, оказывая стимулирующее влияние на сердечно-сосудистую систему, дыхательную систему и обмен веществ.

Симпатическая нервная система, которая регулирует выделение адреналина, активнее работает днем, способствуя мобилизации ресурсов организма для активных действий и расхода энергии. Адреналин сужает сосуды, вызывает сердцебиение. Кроме того, адреналин, воздействуя на рецепторы бронхов (так называемые адренорецепторы бронхов), способствует их расширению.

Давайте сразу проведем аналогию с лекарственным препаратомсальбутамол. Молекулы сальбутамола активируют адренорецепторы бронхов и тем самым способствуют расширению бронхов. Но адренорецепторы, как уже упоминалось, находятся и на поверхности миокардиальных клеток (в сердце). Сальбутамол, воздействуя на бронхи положительно, действует на сердце, вызывая учащенное сердцебиение. Каждый пациент в большей или меньшей степени испытывал это не очень приятное состояние после ингаляции с сальбутамолом.

В нашем организме все сбалансировано, поэтому для уравновешивания действия адреналина существует противоположный механизм – деятельность парасимпатической нервной системы. Она активизируется, когда возникает потребность в отдыхе и восстановлении сил. Возбуждение парасимпатической нервной системы проявляется преимущественно в ночное время и вызывает сужение бронхов, что объясняет возникновение ночных приступов удушья. Чтобы противодействовать этому эффекту, применяются специальные медикаменты, блокирующие сигналы данной системы и обеспечивающие расширение бронхов.

Причины развития бронхиальной астмы

Роль наследственности

На сегодняшний день наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы рассматривается как основополагающий фактор. Бронхиальная астма – это генетически обусловленное заболевание. Исследования подтвердили значение наследственной предрасположенности к бронхиальной астме и позволили оценить степень риска возникновения заболевания. По данным авторов, наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями выявляется в 48,0–68,8 % случаев. [7]

Доказано, что гены играют важную роль в развитии предрасположенности к бронхиальной астме. Более чем 100 различных генов ассоциированы с бронхиальной астмой. Кроме того, существуют генетические вариации, способные повысить риск развития астмы. Такие гены могут повлиять на структуру и функцию бронхов, вызывая в них соответствующие изменения. В результате образуются уязвимые участки, предрасположенные к воспалительным процессам и сужению, что является предпосылкой к развитию бронхиальной астмы. Также установлены гены, регулирующие иммунные ответы. Мутации в них повышают предрасположенность к развитию астмы.

Ранее мы отмечали, что астма – это многофакторное заболевание, обусловленное различными причинами.

Астма характеризуется сложным взаимодействием между факторами внешней и внутренней среды, в числе которых присутствует и генетический компонент. Другими словами, если у человека есть генетическая предрасположенность к астме, она может и не развиться, если не будет воздействия соответствующих факторов окружающей среды. И наоборот, если человек находится в неблагоприятных условиях окружающей среды, то риск развития астмы увеличивается. [4]

Роль факторов внешней среды

Аллергены

Основным представителем группы бытовых аллергенов является домашняя пыль. Пыль может включать вещества животного, растительного, микробного, грибкового происхождения. Проблема домашней пыли связана с клещами. Обнаружено более 50 видов домашних клещей. Нужно помнить, что клещи могут вызывать не только бронхиальную астму, но и крапивницу, аллергический ринит, дерматит.

Особенности заболевания:

• эффект накопления, т. е. уменьшение или исчезновение симптомов вне дома, например в туристической поездке, санатории, на даче;

• обострение круглогодичных симптомов астмы в холодное время года (ранней весной, поздней осенью, зимой);

• появление или усиление симптомов астмы при уборке помещения;

• возникновение симптомов в первой половине ночи за счет контакта с постелью;

• сопутствующий аллергический ринит. [4]

Вспоминается пациент, который регулярно, раз в месяц, поступал в стационар с приступами удушья и другими симптомами астмы. Особенностью этого пациента было то, что его состояние улучшалось на 2–3-й день госпитализации, причем ему назначалась не очень интенсивная терапия. Спустя несколько месяцев пациент заявил, что у него «аллергия на жену», и был твердо в этом убежден. При более детальном опросе выяснилось, что мужчина несколько месяцев назад женился и переехал жить в квартиру жены. Вот тогда стало ясно, что в этой квартире находится аллерген, который и провоцирует обострение астмы. Была проведена беседа с супругой и пациентом, пациент посетил все занятия астма-школы, и эта семья смогла справиться с бытовыми аллергенами.

Пыльцевые аллергены

Знаете ли вы, что основоположником аллергологии является английский врач Чарльз Блэкли, который доказал, что пыльца является причиной такого заболевания, как поллиноз? Аллергенами, способными привести к развитию астмы, могут быть около 200 видов ветроопыляемых растений. Это зависит от местности и характера растительности. Иногда человек идет в лабораторию, сдает анализы на выявление всевозможных аллергенов, среди которых есть и такие, с которыми он, возможно, никогда и не встретится. Тем не менее пациент пытается все это лечить, решает, как «жить дальше», и т. д.

Отсюда вывод: делать анализы нужно по показаниям, после назначения врача, что позволит избежать ненужных трат.

Особенности заболевания:

• сезонность обострений и клинических проявлений заболевания, в том числе появление симптомов после прогулки там, где потенциально может происходить контакт с растениями;

• возникновение пищевой аллергии как сопутствующего заболевания (пациенты могут отмечать непереносимость БАДов и других растительных препаратов);

• сочетание астмы с аллергическим ринитом, конъюнктивитом. [4]

Пищевые аллергены

Аллергия на пищевые продукты как причина астмы больше характерна для детского возраста (4–6 %), у взрослых чуть меньше (1–4 %).

В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя. [8–11]

Пищевые аллергены могут изменять свои антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, изменения белка при термической обработке продукта приводят к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными. [12]

Большое значение в развитии пищевой аллергии имеет патология переваривания и всасывания пищи. Слишком большие молекулы пищевых остатков, поступающих в кровь, у пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения (гастрит, холецистит, панкреатит, дисбактериоз кишечника и т. д.) способствуют повышенной чувствительности организма и формированию аллергии.

Важное практическое значение также имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты. Высоко распространены реакции на пищевые добавки (от 2 до 7 %). [13]

Поэтому нужно с особой осторожностью относиться к продуктам, содержащим большое количество искусственных добавок, красителей, усилителей вкуса.

Особенности заболевания:

• сочетание бронхиальной астмы и аллергических заболеваний кожи (дерматит, крапивница и т. д.);

• наличие хронических заболеваний органов желудочно-кишечного такта (хронический гастрит, холецистит, панкреатит, колит и т. д.);

• возникновение клинических проявлений бронхиальной астмы спустя несколько минут (иногда часов) после приема пищи. [4]

Для определения «виновных» продуктов удобно ведение пищевого дневника, где пациент записывает дату, время приема пищи, съеденные блюда, лекарственные препараты и возникающие симптомы. Не всегда лаборатория имеет весь спектр реактивов, чтобы полностью определиться с пищевыми аллергенами.

Также пациентам с пищевой аллергией рекомендуется переходить на более «простое» питание: овощи, фрукты по сезону (меньше вероятности, что они напичканы удобрениями и различными активаторами роста и созревания), меньше специй, соусов, пакетированных соков и т. д.

Случай из практики.

На занятия астма-школы пришла пациентка, чтобы понять заболевание, в котором, как ей казалось, она разбиралась очень хорошо. Она очень четко выполняла врачебные рекомендации, принимала препараты, обострений не было. Однако стала замечать, что раз в неделю, иногда реже, ее состояние ухудшается: возникает одышка, появляется свист и заложенность в груди, которые затем (без приема препаратов) проходят, и далее женщина чувствует себя хорошо. Мы стали обсуждать возможные пусковые факторы, но ничего не нашли. Также выяснилось, что женщина любит готовить и баловать свое семейство вкусными, здоровыми, разнообразными блюдами. Я предложила ей вести пищевой дневник. Две недели понадобилось, чтобы выявить пищевой аллерген и исключить его из рациона.

Лекарственные аллергены [4]

Аллергическая реакция на лекарственный препарат развивается при повторном контакте с лекарством. Для этого больной должен был получать этот препарат ранее (хотя бы раз). Если это первый курс лечения данным препаратом, то, как правило, реакция возникает не ранее 7–9-го дня от начала лечения. Однако не стоит забывать, что в современном сельском хозяйстве широко используются антибиотики, их добавляют «куда можно и не можно». И иногда даже после употребления, казалось бы, обычных продуктов мы уже имеем первый контакт с аллергеном. Поэтому при приеме антибиотиков нужно быть особенно внимательным и осторожным.

К сожалению, аллергическая реакция не зависит от дозы препарата и пути его введения. Аллергическую реакцию может вызвать и капля препарата, и целая таблетка. После отмены препарата аллергическая реакция регрессирует.

Однако нужно помнить, что аллергия на данное вещество не пройдет, и не стоит пытаться попробовать повторить прием препарата еще раз. Это очень опасно.

Особая рекомендация – любителям принимать несколько препаратов одновременно, как говорится «горсть на завтрак, горсть на обед, горсть на ужин». Не нужно этого делать, особенно если начинаете принимать какой-то новый препарат. Существует риск развития так называемой перекрестной аллергии (это аллергия не только на конкретное лекарство, но и на препараты, схожие с ним по химической структуре).

Если возникнет аллергическая реакция, прием препарата нужно будет отменить. Если медикаментов много, придется отменить их все. Поэтому пациентам, страдающим астмой, лучше принимать препараты с некоторым интервалом.

Нужно стараться запомнить, а лучше записать все лекарства, на которые у вас наблюдалась аллергическая реакция. Если есть сомнения, была ли это аллергическая реакция или нет, все равно нужно запомнить это лекарство и обязательно сообщать врачу о непереносимости препаратов. Как правило, специалист отмечает это в карте пациента. Сейчас перед проведением хирургических операций или стоматологических процедур проводится лабораторная диагностика для выявления возможных аллергических реакций на используемые препараты. Некоторые пациенты выражают недовольство или пытаются обойти этот этап, однако подобные меры направлены исключительно на обеспечение вашей безопасности.

Роль инфекции в развитии бронхиальной астмы

Проявления бронхиальной астмы также возникают после контакта с вирусами, бактериями, грибами. В настоящее время мы наблюдаем большое количество инфекционных агентов, различную реакцию пациентов и бесконтрольное самолечение. Это действительно очень сложная проблема, с которой разбирается врач. Здесь же хотелось бы остановиться на некоторых важных моментах.

Многие пациенты считают, что кашель и простуда лечатся исключительно антибиотиками, и полагают, что если начинается простуда, нарастают симптомы, то нужно как можно быстрее принять антибиотик. Этого делать нельзя!

Антибиотики не применяются при вирусной инфекции, поскольку они убивают не только патогенные бактерии (если это все-таки бактериальная инфекция), но и иммунные клетки, которые обезвреживают эти бактерии.

Мало того, наш организм не стерилен, он населен условно-патогенной флорой, которая обычно безвредна, но при определенных условиях способна стать патогенной. Бесконтрольное использование антибиотиков может привести к тому, что наши условно-патогенные микроорганизмы станут резистентными, т. е. устойчивыми к данному препарату, и в случае серьезного заболевания терапия окажется неэффективной. Если кто-то надеется, что создадут новые антибиотики, то я вас разочарую: пока создания принципиально новых антибиотиков в мире не предвидится. Я имею в виду новые химические группы или молекулярные структуры, а не существующие лекарства с новыми названиями.

Случай из практики.

Никогда не забуду свою пациентку, которая долго лечила простуду. Заболела она после переохлаждения, появился кашель, мокрота, одышки не было. Сначала лечилась сама, естественно антибиотиками. Потом пошла к врачу. Врач сделала назначения, подтвердив, что это простуда. Назначения врача больная не выполнила, однако была стойко убеждена, что «добить до конца простуду» поможет еще один антибиотик. Лучше не стало. Значит, плохой врач. Сменила врача. Назначили массу обследований. Денег и времени потратила много. К симптомам добавилась одышка. У женщины сформировалось стойкое убеждение, что «все врачи плохие». Пошла лечиться в аптеку. Там порекомендовали очень дорогой, но «самый лучший» антибиотик и ингалятор сальбутамол от одышки. Антибиотик она приняла полным курсом, «как назначили», а вот ингалятор использовать побоялась. Купила таблетки эуфиллина, которые помогли, но при этом появилась тахикардия и «все внутри трястись начало». Ей посоветовали обратиться к пульмонологу. В итоге больная пришла ко мне с кучей жалоб, проблем и абсолютным недоверием к врачам. Конец этой истории таков: пациентке был поставлен диагноз «бронхиальная астма». Лечение проходило не слишком эффективно, поскольку врачебные рекомендации не соблюдались в полной мере.

Отмечена прямая связь обострений бронхиальной астмы с острой вирусной инфекцией. Выявлена связь между сезонным подъемом заболеваемости ОРВИ и обострениями бронхиальной астмы. Обратите внимание, что до 80 % всех обострений астмы имеют вирусную причину. Подчеркиваю – именно причину развития обострений. Более того, выявлена связь между летальными обострениями астмы и респираторной вирусной инфекцией.

Респираторные вирусы также способствуют развитию аллергии. Отмечено совпадение перенесенной респираторной инфекции и дебюта сенсибилизации к аллергенам, находящимся

Респираторные вирусы, и в первую очередь риновирус и респираторно-синцитиальный вирус, обладают способностью активировать эозинофилы, способствуя развитию эозинофильного воспаления. [14]

Вирусы и бактерии запускают иммунологические процессы в стенках бронхов без клинически выраженного инфекционного воспалительного процесса, при этом присутствует бронхиальная обструкция, сужение бронхов.

Особое внимание хотелось бы обратить на роль плесени и дрожжей в развитии заболевания. Частота грибковой сенсибилизации составляет до 30 %, и сейчас это значение неуклонно растет. Насчитывается большое количество различных видов грибов, вызывающих бронхиальную астму. Сенсибилизацию организма вызывают грибы и споры грибов, находящиеся в воздухе, пыли, на коже. К развитию заболевания может привести проживание в сырых помещениях, применение антибиотиков, грибковое поражение кожи.

Особенности заболевания:

• непереносимость пива, кваса, молочнокислых продуктов, т. е. продуктов, содержащих дрожжи;

• ухудшение состояния в сырую и влажную погоду. [4]

Случай из практики.

На одном из занятий астма-школы мы с пациентами активно обсуждали причины возникновения астмы. Когда дошли до обсуждения плесени и грибов, участники делились своими наблюдениями. Спустя какое-то время приходит на прием один пациент из этой группы. Он сдал анализы, у него выявлена сенсибилизация только к плесневым грибам. Однако плесени в доме нет, а приступы есть, в сырую погоду хуже себя чувствует. Пиво не пьет. Мы с ним долго рассуждали на эту тему. Потом я предложила хорошо проверить дом, ведь частный дом близок к земле, возможно, плесень где-то есть. Ответ его меня просто потряс: «У меня в подвале плесень, но я туда не хожу».

Горшочные растения также способствуют развитию бронхиальной астмы. На сегодняшний день ученые акцентируют внимание пациентов, у которых дома или на работе много таких растений. На первый взгляд, развитие аллергии можно связать с пыльцой и запахом, однако не все комнатные растения цветут и пахнут. Причина заключается в плесени, которая присутствует в земле цветочных горшков. Об этом тоже нужно знать.

Домашние питомцы и эпидермальные аллергены

Эпидермальные аллергены – это перхоть, шерсть животных, частички кожи человека, которые обладают выраженным сенсибилизирующим действием. Также к аллергенам относится слюна, моча, фекалии животных, их микрочастицы, находящиеся в воздухе. Наиболее аллергенными считаются морские свинки, крысы, мыши, хомяки, лошади, кошки, собаки.

Пациенты, как правило, и без аллергологической диагностики указывают на наличие аллергии. Но здесь возникает дилемма, поскольку домашний питомец – это фактически член семьи, и отказаться от него практически невозможно.

Для меня это всегда проблема – обсуждать с пациентом его питомцев и их влияние на бронхиальную астму. Многие пациенты, зная, что у них аллергия на животных, скрывают от врача наличие питомца. Они в первую очередь будут считать, что это терапия неэффективна, но не признают влияния своего питомца на состояние здоровья.

Все животные вырабатывают аллергены и могут вызывать специфическую сенсибилизацию. Однако многочисленные исследования показывают, что в сообществе, где от 20 до 40 % семей имеют домашнего питомца (например, кошку), в семьях, где дома нет животного, уровень гиперчувствительности такой же (или даже выше), как у тех, кто держит питомцев дома. Почему это происходит? Частицы шерсти, перхоть животного могут циркулировать в воздухе, оседать на одежде, предметах. Происходит своего рода распространение аллергенов от лиц, имеющих домашнего питомца, к людям, не имеющим его. Также было доказано, что владельцы кошек могут иметь отсроченную аллергическую реакцию, т. е. симптомы у них могут проявиться спустя несколько лет. [15]

Случай из практики.

Вспоминаю случай с одной моей очень сложной пациенткой, которую я лечила много лет. Сначала она несколько раз госпитализировалась с обострением бронхиальной астмы, потом были амбулаторные посещения. Я надеялась, что пациентка выполняет все мои рекомендации. Однако была какая-то неудовлетворенность. Я не могла быть до конца уверена, что астма контролируется. Все в ее состоянии было как-то шатко. Я советовалась с коллегами, искала разного рода информацию в источниках и не могла успокоиться. Тем не менее несколько лет относительно стабильного состояния (обострения редкие, 1–2 раза за пару лет) позволили мне принять данную ситуацию. В один из дней раздался звонок от этой пациентки. Я слышу одышку при разговоре и просьбу проконсультировать ее на дому, так как она сломала ногу. Когда мне открыли входную дверь, то в нос ударил специфический кошачий запах, потом я увидела красивого серого персидского кота. Тут все встало на свои места. Пациентка смутилась, ведь она столько лет меня обманывала и заверяла, что никаких животных в доме нет.

Людям, имеющим эпидермальную аллергию, нужно быть предельно внимательным при вакцинации. Возможно развитие тяжелых аллергических реакций на введение различных вакцин, например противостолбнячной, противодифтерийной и т. д., иммуноглобулинов.

Инсектные аллергены

Инсектные аллергены – это аллергены насекомых, которые поступают в организм при укусах (ужалении), а также контактным или ингаляционным путем. Речь идет о комарах, осах, пчелах, тараканах и др. Укусы насекомых могут вызывать как местную реакцию (зуд, отек, покраснение), так и общую – симптомы астмы.

В настоящее время подчеркивается, что сенсибилизация к тараканам, обитающим в квартирах и домах, распространена не менее, чем к клещам домашней пыли. Аллергенами являются слюна, фекалии и ткани тела погибших особей.

Большой риск несут в себе дафнии, которые являются компонентом корма аквариумных рыб. Дафнии также являются сильнейшим аллергеном. [4]

Производственные вредности

На долю профессиональной бронхиальной астмы приходится около 15 % от всех причин бронхиальной астмы. [16] В настоящее время рассматриваются две разновидности профессиональной астмы:

1. Профессиональная астма, причинами развития которой являются факторы производства (астма мукомолов, животноводов, астма рабочих хлопкообрабатывающей промышленности и т. д.).

2. Астма, которая уже имеется у человека, но обострения заболевания возникают на рабочем месте. Обострения могут быть вызваны запахами, физической нагрузкой и т. д.

Известно более 360 соединений, которые могут вызывать профессиональную бронхиальную астму. Часть из них является классическими аллергенами, способными вызвать как астму, так и ее обострение. Другая часть соединений оказывает раздражающее, токсическое действие на слизистую бронхов. Запускаются иммунные процессы, выделяются эозинофилы, тучные клетки. Также идет блокирование рецепторов бронхов, что приводит к бронхоспазму. [4, 16]

Факторы, способствующие развитию профессиональной астмы: наследственность, различные виды аллергии, хронические заболевания легких, курение. [4]

Поллютанты

Поллютанты – это различные химические вещества, находящиеся в атмосферном воздухе в высоких концентрациях, способные вызвать различные заболевания, в том числе бронхиальную астму.

Поллютанты содержатся в воздухе, загрязненном выбросами промышленных предприятий и выхлопными газами. Источником поллютантов могут также быть камины, обогреватели, кухонные плиты, обои, лаки, краски.

Поллютанты повреждают реснички, выстилающие дыхательные пути, способствуют повышенной проницаемости слизистой бронхов, тем самым облегчают проникновение и контакт аллергенов с иммунными клетками организма, в результате чего быстрее запускаются иммунологические

Метеорологические факторы

Неблагоприятные метеорологические условия также могут вызвать обострение бронхиальной астмы. Сухой воздух высушивает слизистую, активирует рефлексы парасимпатической нервной системы, за счет чего учащаются ночные астматические приступы. Влажный воздух увеличивает кровоснабжение слизистой оболочки бронхов, они становятся отечными, в них образуется больше секрета. [17]

Климатические факторы (температура, влажность, направление ветра) оказывают влияние на характер растительности и процесс цветения и распространения пыльцы (поллинацию). Из-за глобального потепления сроки формирования пыльцы сокращаются, количество ее возрастает. Как следствие, пациенты тяжелее реагируют на ветер, усиливающий перенос этого аллергена. [4]

Специалисты также не рекомендуют открывать окна во время грозы. Ветер, часто сопутствующий грозовому фронту, поднимает в воздух большое количество пыльцы. [15]

Метеочувствительность отмечают пациенты, имеющие грибковую сенсибилизацию. Их самочувствие ухудшается во время дождя, во влажные промежутки времени (начало осени), что связано с увеличением спор грибов в воздухе в это время года. [4]

Патологические процессы, развивающиеся в бронхах при бронхиальной астме

Теперь рассмотрим подробнее механизм развития хронического воспаления. Сразу подчеркну: речь будет идти об эозинофильном воспалении. Это совершенно иной тип воспаления, нежели, например, нейтрофильное воспаление. Почему я обращаю на это ваше внимание? Потому что нейтрофильное воспаление быстро лечится антибиотиками (около 7–10 дней). Мы же будем говорить об эозинофильном воспалении, которое весьма трудно поддается лечению.

Любое воспаление – это реакция организма на повреждение, направленная на устранение этого повреждения. Хроническое воспаление – это длительный процесс, сопровождающийся периодами обострения и ремиссии (отсутствия симптомов).

Хроническое воспаление присутствует при всех клинических вариантах бронхиальной астмы, независимо от возраста, пола, продолжительности заболевания. Клетки бронхов в ответ на воздействие пусковых факторов продуцируют такие клетки, как эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты и т. д. Они, с одной стороны, способствуют развитию воспалительного процесса, с другой – выделяют медиаторы (активаторы) воспалительного процесса, которые поддерживают хроническое воспаление длительное время.

На фоне воспалительного процесса развивается гиперреактивность бронхов. Этот термин нужно знать. Гиперреактивность – это увеличенная, чрезмерная реакция бронхов в ответ на воздействие пусковых факторов астмы. Другими словами, один человек может вдохнуть большое количество аллергена (например, пыльцы), и у него не будет никакой реакции со стороны бронхов. Другому человеку достаточно и маленькой дозы того же аллергена, чтобы возник спазм бронхов. Это и есть гиперреактивность.

Гиперреактивность может возникать и у здоровых людей – например, спустя 2–3 недели после перенесенной вирусной инфекции, токсического действия на бронхи (вдыхания ядовитых паров, углекислого газа) и т. д.

Гиперреактивность у больных бронхиальной астмой сохраняется длительное время, зачастую многие годы. Она присутствует у пациентов, не испытывающих жалоб, чувствующих себя абсолютно здоровыми. Если заболевание не лечить, степень гиперреактивности будет нарастать, возрастет чувствительность бронхов, они будут быстрее и интенсивнее реагировать на большее количество раздражающих стимулов.

Как выглядят бронхи здорового человека? Это трубочки, которые разветвляются от более крупных до все более мелких и самых маленьких бронхиол, заканчивающихся легочной тканью – непосредственно самими легкими, в которых происходит газообмен (дыхание). Бронхи на всем своем протяжении выстланы гладкой мышечной тканью. В норме мускулатура бронхов незначительно ритмично сокращается, что приводит к продвижению слизи и очищению бронхов (рис. 2).

Рис. 2.Здоровые бронхи

Как выглядят бронхи при воспалении? Масса гладкомышечной ткани бронхов увеличивается, при этом увеличивается не только количество клеток, но и их размер (рис. 3). В начале заболевания процесс больше напоминает отек, но при развитии воспаления возрастает толщина бронхиальной стенки. Соответственно, нарушается прохождение воздуха через суженные бронхи.

Рис. 3.Бронхи при эозинофильном воспалении

Мы понимаем, что любой орган пронизан кровеносными сосудами. Если орган (в нашем случае бронхи) утолщается, то и приток крови к нему увеличивается за счет расширения капиллярной сети и притока крови. Этот процесс способствует утолщению бронхиальной стенки.

Развитие бронхиальной астмы связано не только с изменениями самих бронхов, но и с нарушением их иннервации. Это значит, что вышеописанные процессы воспаления затрагивают нервные окончания, расположенные в бронхах. В результате происходит раздражение пусковыми факторами чувствительных рецепторов, что приводит к сужению бронхов и усилению продукции слизи.

Большое количество слизи обусловлено увеличением количества и размеров бокаловидных клеток, вырабатывающих ее. Иногда можно услышать возражения, что при бронхиальной астме мокроты мало. Дело в том, что избыточная слизь скапливается внутри просвета бронхов, сдавливаясь отекшей и спазмированной мышечной тканью, затрудняя ее выделение наружу. Когда бронхи у пациента расслабляются – сами по себе или после вдыхания лекарственного препарата, – у него появляется продуктивный кашель и выделяется мокрота. Гиперсекреция слизи может привести к закупорке просвета бронхов и формированию слизистой пробки.

Если процесс не лечить, то организм сам начинает бороться с воспалением: активизируется синтез коллагеновых волокон, развивается фиброз, образуются дополнительные кровеносные сосуды. Все это способствует утолщению стенок бронхов. Происходит ремоделирование дыхательных путей. А это уже процесс необратимый.

Другими словами, пациент, который периодически чувствовал себя абсолютно здоровым, превращается в пациента, который имеет постоянные симптомы, прежде всего одышку большей или меньшей степени выраженности.

В настоящее время рассматриваются и другие, более сложные механизмы развития бронхиальной астмы. Это дефекты иммунной, эндокринной, центральной нервной системы и т. д.

Нам же важно понимать и помнить, что в основе любого типа бронхиальной астмы лежит гиперреактивность бронхов, хроническое воспаление, сокращение гладкой мускулатуры бронхов.

Прием соответствующих лекарственных препаратов позволяет уменьшить интенсивность воспалительного процесса, а иногда и полностью устранить его проявления. Если же не принимать препараты или принимать их нерегулярно, от случая к случаю, то заболевание примет необратимый характер: будут постоянно беспокоить симптомы астмы, возникнут осложнения.

Клинические проявления бронхиальной астмы

Респираторные симптомы у пациентов с бронхиальной астмой – это хрипы, одышка с затруднением выдоха, кашель и/или стеснение в груди. [1] Они могут:

• часто усиливаться ночью или ранним утром;

• полностью исчезнуть после приема бронхолитических препаратов или самостоятельно;

• меняться с течением времени по своей интенсивности;

• вызываться вирусными инфекциями (простудными заболеваниями), физическими нагрузками, воздействием аллергенов, изменениями погоды, смехом или такими раздражителями, как выхлопные газы автомобилей, дым или сильные запахи.

Астма имеет несколько фаз, о которых пациент должен знать. Это поможет ему самому оценить свое состояние и принять правильный препарат.

Период предвестников.Данная фаза характеризуется резким началом – от нескольких минут до нескольких часов или суток. У пациента отмечается одышка, сухость слизистых и приступообразный кашель, быстрая утомляемость и резкая смена настроения. Пациент чувствует, что скоро возникнет приступ удушья.

Приступ удушьячасто возникает ночью, также может быть кашель. У пациента возникает ощущение нехватки воздуха. Для того чтобы облегчить свое состояние, пациент садится,

Период обратного развития приступа.Данный период характеризуется затруднением дыхания, одышкой, слабостью, иногда может наблюдаться жажда или голод, упадок сил. Обычно данный период длится несколько часов. [18]

Таковы основные симптомы бронхиальной астмы, и хотя само заболевание весьма серьезное, описание его симптоматики заняло совсем немного места. Мы будем еще неоднократно возвращаться к обсуждению этих симптомов, поскольку они являются главным индикатором эффективности проводимого лечения.

•Хочу подчеркнуть основные моменты, которые пациент, страдающий бронхиальной астмой, должен контролировать [1]:

•наличие дневных симптомов (если они присутствовали, то сколько раз в неделю);

•наличие ночных симптомов (если они присутствовали, то сколько раз в неделю);

•как часто использовались препараты для облегчения состояния (бронхолитики);

•было ли ограничение физической нагрузки из-за астмы.

Выделенный выше текст каждый пациент должен фиксировать (в памяти, на бумаге, в телефоне и т. д.). Это, пожалуй, один из основных посылов для человека с диагнозом «бронхиальная астма». Каждый человек, страдающий астмой, должен внимательно следить за этими моментами. Прочитав книгу целиком, вы узнаете, каким образом применять полученные знания, и освоите искусство жизни с астмой, избежав проявлений ее симптомов.

Далее хотелось бы уделить внимание описанию некоторых нетипичных проявлений астмы, поскольку это действительно является проблемой, так как осложняет постановку диагноза, с одной стороны. С другой стороны, пациент не всегда понимает серьезность ситуации и считает, что атипичное проявление астмы – это нечто иное, это не так страшно, «как-нибудь рассосется».

Аспириновая астма

Основным признаком этого типа астмы является наличие так называемой аспириновой триады:

• непереносимость ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других препаратов этой группы;

• приступы удушья, возникающие в том числе в ответ на прием вышеуказанных препаратов;

• полипоз носа. [4]

Провоцирующими факторами могут также быть контакт с аллергенами, лор-патология, включая оперативное вмешательство, физическая нагрузка.

Тем не менее основным фактором все же является прием аспирина. В качестве ответной реакции на прием аспирина у больного астмой наблюдается приступ удушья (достаточно сильный), обильное слизистое отделяемое из носа, слезотечение, покраснение кожи головы, шеи.

Случается, что пациент первично обращает внимание на полипы в носу, не связывая их с проблемами дыхания. Вроде бы астма – сама по себе, полипы в носу – сами по себе. Человек обращается к отоларингологу, лечит полипы, не сообщив врачу о наличии астмы, а врач не задает уточняющих вопросов. Иногда проводится хирургическое вмешательство, полипы устраняются, казалось бы, остается только радоваться. Однако через некоторое время полипы вновь начинают расти. Эта ситуация подтверждает мнение, что простое удаление полипов не решает проблему окончательно. Полностью избавиться от полипов возможно лишь тогда, когда проводится комплексное лечение, направленное одновременно и на устранение самого заболевания (бронхиальной астмы), и на профилактику повторного появления полипов в полости носа.

К сожалению, этот вариант бронхиальной астмы является одним из наиболее серьезных, так как при прогрессировании заболевания (когда оно правильно не лечится) исчезает сезонность, т. е. симптомы проявляются у пациента круглый год. Больные отмечают слабую эффективность бронхолитических средств. Поэтому нужно как можно скорее обращаться к врачу и выполнять все его рекомендации.

Астма физического усилия

Это, пожалуй, одна из форм заболевания, которую не хотят признавать пациенты, отказываясь верить, что у них астма. Почему так происходит?

Приступы удушья при этой форме заболевания возникают во время (а чаще после) физической нагрузки. Человек тренировался в спортзале, спокойно переносил достаточно сильные физические нагрузки, все было хорошо, вышел в раздевалку – а тут приступ удушья.

Это происходит потому, что во время физической нагрузки дыхание учащается, слизистая оболочка бронхов охлаждается, не успевает вовремя увлажниться, бронхи раздражаются. В ответ на эти факторы происходит высвобождение из иммунных клеток веществ, которые способствуют сужению бронхов. [4]

Случай из практики.

Был у меня на приеме один пациент. Внешне ну просто «качок»: налицо здоровый образ жизни. Пришел с жалобами на приступы удушья после физических нагрузок. Когда я поставила ему диагноз, объяснила механизм заболевания и назвала подходы к лечению, он растерялся. Затем рассказал, что несколько лет назад обращался по этому поводу к врачу. Врач говорил про астму, но мужчина не поверил и забыл об этом визите. Научился жить со своей одышкой, но сейчас, услышав название препарата для лечения, он вспомнил и того врача, и те назначения. Пациент очень сожалел, что упустил столько времени и не лечился.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы

Единственным симптомом на первых стадиях этого вида астмы является кашель, который провоцируется вдыханием холодного воздуха, эмоциональной речью и не купируется противокашлевыми препаратами.

Однако, если исследовать бронхи таких пациентов, обнаружатся те же изменения, что и при классической астме, только менее выраженные. [19]

Если этот вариант астмы перейдет в классическую, то к кашлю прибавятся свистящее дыхание, тяжесть в груди, хрипы, одышка.

Любое переохлаждение дыхательных путей, холодные еда и напитки могут спровоцировать приступ кашля. Достаточно съесть мороженое, и кашель возобновляется с новой силой.

Так же действует и курение: табачный дым или дым от различных курительных смесей сильно раздражает чувствительные дыхательные пути и приводит к обострению заболевания.

Приведу пример клинического случая, который очень хорошо описывает пациента с кашлевым вариантом бронхиальной астмы.

Пациент вспоминает, как много лет назад, казалось бы, без видимых причин появился кашель. Он был какой-то необычный: без мокроты, более надрывный, мучительный. Ночью кашель усиливался. Пациент обратился к отоларингологу. Доктор назначил «какие-то заливки в горло», спрей в горло и противокашлевое средство. К сожалению, особого эффекта от лечения не было. Повторно этот пациент обратился к другому лор-врачу, и тот назначил курс антибиотиков. Улучшения тоже не наступило, но кашель чуть уменьшился. Пациент понял, «что это, скорее всего, из-за длительного кашля у него истончилась слизистая бронхов», и стал активно употреблять витамины, делать ингаляции с физраствором (увлажнять слизистую), старался глубоко не вдыхать. Так он жил несколько лет, не обращаясь больше к врачу, лечился самостоятельно.

Заставило его обратиться к врачу-пульмонологу присоединение одышки. Мужчине был сделан рентгеновский снимок, чтобы исключить другие заболевания, при которых кашель может быть основным симптомом. (Хочу напомнить о раке, туберкулезе и др.) Также были сделаны общий анализ крови, спирометрия.

Тогда-то и был диагностирован кашлевой вариант бронхиальной астмы.

Если кашель возникает периодически, на протяжении двух и более месяцев у взрослых и более одного месяца у детей, есть повод задуматься и обратиться к врачу.

Нервно-психический вариант бронхиальной астмы

Почему-то об этом варианте мало пишут, но у меня было достаточно много таких пациентов. В литературе указывают, что это «защитно-приспособительный вариант» бронхиальной астмы. [4] Бронхоспазм – это защитная реакция организма в

Лечение такого варианта астмы должно проводиться совместно с психологом или психотерапевтом. Изменения в бронхах, характерные для астмы, у таких пациентов присутствуют наряду с наличием нервно-психических нарушений.

Приведу несколько примеров из практики.

Пациентке диагноз «бронхиальная астма» был поставлен много лет назад. Обострения заболевания частые, 3–4 раза в год, на фоне приема высоких доз препаратов. Пациентка достаточно грамотная в отношении заболевания, правильно выполняла врачебные назначения, вела дневник, посещала астма-школу. Поверьте, для большинства пациентов с астмой, строго соблюдающих назначения врача, добиться положительного результата совсем несложно. Поэтому, когда не получается, врач начинает искать причину, пробовать различные варианты подходов к лечению. Что интересно, при смене препаратов у этой пациентки все осталось без изменений: такая же частота симптомов, те же жалобы. Пришлось возвратиться к истокам болезни и детально выяснить всю историю развития патологии. Каково же было мое удивление, когда пациентка, рассказав все о начале заболевания, добавила: «У меня были проблемы с мужем, и я просила Бога дать мне какую-нибудь болезнь, чтобы муж пожалел меня, обратил на меня внимание». Тут все встало на свои места. Пациентка была направлена для лечения к психотерапевту. Подчеркиваю: на фоне базисного лечения астмы.

Еще одна пациентка поступила в стационар с классическим обострением бронхиальной астмы. Работает на табачной фабрике (вот он – аллерген!). Мы проводим ей всю необходимую терапию. В течение трех дней результата лечения нет. Собираем консилиум, меняем терапию, проходит еще три дня, а результата по-прежнему нет. К этому моменту у меня плановое дежурство в стационаре, и эта женщина – моя главная подопечная, требующая особого внимания. Времени достаточно, поэтому я отправляюсь к ней в палату и начинаю подробнейший опрос, начиная с момента первого проявления болезни. Спустя 10–15 минут ее монолога (говорила в основном она) вижу, что одышка уменьшается, у пациентки улучшается настроение. Потом узнаю, что у нее проблемы в семье. Пока она подробно рассказывала о своих проблемах, состояние полностью стабилизовалось. На следующий день к ней был приглашен психолог. Эту пациентку я продолжала наблюдать еще несколько лет. Проблемы в семье решились, психологическое лечение еще какое-то время проводилось, но астма осталась. Женщина продолжила получать противоастматическое лечение.

И еще один интересный случай. Ребенок, которому в раннем детском возрасте был поставлен диагноз «бронхиальная астма», наблюдался у специалистов, все назначения выполнялись. Как правило, родители, напуганные диагнозом «бронхиальная астма», строго соблюдают врачебные рекомендации. Периодически случались обострения, достаточно тяжелые. Ребенок вырос и в возрасте 18 лет пришел на прием. Пришел без мамы (что естественно), с жалобами, указывающими на обострение астмы. Объяснить причину обострения молодой человек не смог, как и не смог вспомнить ни одного фактора, провоцирующего приступы астмы в детстве. Я попросила его на повторный прием прийти с мамой. Он ответил, что мама в командировке, как вернется, так придет. Получив от меня необходимые назначения, молодой человек ушел и исчез, как многие пациенты его возраста. Спустя какое-то время появился вновь с очередным обострением, а мама опять была в командировке. Пришлось связаться с мамой по телефону. К нашему общему удивлению, мы выяснили, что состояние юноши действительно ухудшалось именно в периоды отсутствия его матери дома.

Астма и гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальный рефлюкс – это заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это заболевание, обусловленное повторяющимся спонтанным рефлюксом кислого содержимого желудка в пищевод.

ГЭРБ может вызвать такие симптомы, как изжога, боль в эпигастральной области или груди, также это может являться причиной возникновения сухого кашля.

ГЭРБ утяжеляет течение астмы, так как кислое содержимое желудка раздражает рецепторы не только пищевода, но и трахеи, вызывая кашель. Кашель же, в свою очередь, может приводить к повторным эпизодам рефлюкса.

Клинические признаки, описанные при сочетании бронхиальной астмы и ГЭРБ:

• интенсивный приступообразный кашель;

• приступы кашля и удушье чаще всего возникают ночью, в горизонтальном положении;

• больше подвержены развитию данной патологии люди с избыточным весом или употребляющие пищу перед сном либо ночью. [4]

Бронхиальная астма и ожирение

Избыточный вес и ожирение повышают риск возникновения астмы, особенно в детском возрасте и у девочек. Вместе с этим возникают сопутствующие заболевания, такие как остановка дыхания во сне, ГЭРБ, механическое воздействие на дыхательные пути. Кроме того, недостаточная физическая активность и уменьшение объема легких вследствие накопления жировых отложений в области живота могут способствовать возникновению одышки.

Таким образом, при данной патологии очевидна необходимость контроля веса и снижение массы тела. [1]

Астма и аллергический ринит

У большинства пациентов с астмой, как аллергической, так и не аллергической, наблюдается сопутствующий ринит. Было установлено, что симптомы назальной аллергии отмечаются у 28–78 % пациентов с астмой, при том что распространенность аллергического ринита значительно меньше (10–40 %). Такие пациенты жалуются на заложенность носа, обильное слизистое отделяемое из носа, зуд в носу, чихание. [20]

Сочетание аллергического ринита и бронхиальной астмы демонстрирует общие механизмы развития заболеваний за счет единства структуры слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей. В основе как аллергического ринита, так и бронхиальной астмы лежит эозинофильное воспаление. Также исследователи отмечают, что раздражение слизистой носа может спровоцировать бронхоспазм. Соответственно, подходы к лечению этих заболеваний едины.

Обязательным условием для таких пациентов является одновременное лечение аллергического ринита и бронхиальной астмы.

Курение и бронхиальная астма

В первую очередь хочу подчеркнуть, что речь идет о любых курительных смесях и их разновидностях. Что бы ни говорили о каких-то изменениях в производстве сигарет, электронных сигарет, кальянов и прочей курительной продукции, – сути негативного влияния на бронхи это не меняет. Вещества, входящие в состав курительных смесей, являются мощнейшими аллергенами и могут спровоцировать приступ удушья. По мере вдыхания курительных смесей меняется чувствительность органов дыхания к веществам, содержащимся во вдыхаемом воздухе, следовательно, меняется и реакция иммунной системы.

Длительное курение влияет на слизистую бронхов, повреждаются реснички, выстилающие бронхи. Соответственно, слизистая бронхов не может полноценно очищать вдыхаемый воздух. Организм начинает самостоятельно бороться с чужеродным воздействием, пытается защитить слизистую путем выделения большого количества слизи. У пациентов увеличивается количество мокроты. Однако нервные окончания тоже реагируют на вдыхание этих веществ: сужая просвет бронхов, стараются снизить негативное влияние. В результате бронхи закупориваются большим количеством мокроты. Обилие слизистого секрета является благодатной средой для развития инфекционных заболеваний, вследствие чего к эозинофильному воспалению при астме прибавляется нейтрофильное, а это уже

Под влиянием курения действие ингаляционных препаратов, в том числе гормональных, ослабляется. Пациенту постоянно увеличивают объем терапии, а это повышает риск развития побочных эффектов.

Не забываем, что нет никакой разницы между активным и пассивным курением.

Несколько слов о том, чем опасно курение для родителей и детей [22]:

У родителей-курильщиков снижаются репродуктивные способности. У мужчин сперматозоиды становятся менее подвижными, меняют форму, что препятствует их проникновению в яйцеклетку. У женщин затрудняется движение яйцеклетки по маточным трубам, снижаются шансы на приживление эмбриона.

Возникают трудности с рождением мальчика. Y-хромосома определяет мужской пол будущего ребенка. По своей структуре она более чувствительна к негативным факторам, влияющим на возникновение беременности, чем Х-хромосома. У курящих родителей мальчики рождаются в два раза реже, чем девочки. Основная причина – внутриутробная гибель плода с Y-хромосомой.

Ребенок заранее обречен на проблемы в репродуктивной системе. Набор яйцеклеток у девочки формируется еще во время ее внутриутробного развития и не обновляется в течение жизни. Курение наносит вред не только репродуктивной системе женщины, но и репродуктивной системе ее дочери.

У сыновей курящих родительниц недостаточно развиваются яички, размер которых обычно меньше, чем у сыновей некурящих матерей. Меньше у них и количество сперматозоидов (на 20 %), чем у сверстников из некурящих семей.

От курения страдает плацента, что приводит к выкидышу или внутриутробной смерти плода. У курильщиц выкидыши по той или иной причине и на разных сроках беременности случаются в среднем в два раза чаще.

У детей при рождении нарушены функции легких. В организме ребенка, пострадавшего от курения матери, нередко диагностируется нехватка сурфактанта – вещества, препятствующего слипанию стенок альвеол.

Чаще встречается синдром внезапной младенческой смерти. Чаще всего в первые месяцы жизни умирают малыши курящих матерей.

Особенности течения бронхиальной астмы у беременных

Влияние беременности на течение астмы неоднозначно. Примерно у 30 % женщин сохраняется ремиссия или улучшается состояние, однако около 70 % женщин имеют более тяжелое состояние. Противоречивы мнения экспертов о состоянии плода и влиянии на него существующей астмы. Однако у женщин с бронхиальной астмой частота токсикозов, кровотечений, осложнений во время беременности в два раза выше, чем у здоровых женщин. На развитие плода также влияет длительное кислородное голодание, которое начинает испытывать женщина уже при незначительной одышке. [4]

•Отсюда следующие рекомендации:

•беременность нужно планировать;

•беременность желательна на фоне контролируемого заболевания;

•при наступлении беременности нужно как можно раньше обратиться к врачу, встать на учет;

•ничего не скрывать от врача, чаще посещать аллерголога/пульмонолога.

Случай из практики.

Говоря о беременности, сразу вспомнила одну пациентку. Она с детства страдает бронхиальной астмой с частыми обострениями. Родителям рекомендовали сменить климат. Их семья сменила не только климат, но и страну проживания. Но, увы, ничего в состоянии здоровья ребенка не изменилось. Обострения случались достаточно часто. Девочка выросла, состояние осталось без особых изменений, но она научилась жить с этим. К врачам практически не обращалась. Пришла пора замужества и рождения ребенка. К сожалению, с ребенком ничего не получалось. Со стороны репродуктивной системы она и ее супруг абсолютно здоровы. Тем не менее семья копит деньги на дорогостоящее обследование и т. д. Совершенно случайно я встретилась с ней на отдыхе, услышала ее шумное дыхание, и разговор пошел о бронхиальной астме, ее лечении и контроле. Когда я сказала, что нужно обратиться к врачу, подобрать базисную терапию, девушка ответила, что сейчас у нее на первом плане стоят проблемы с беременностью. Я объяснила и убедила, что планировать беременность можно только на фоне отсутствия одышки и при обязательном контроле астмы. Мы довольно долго общались и стали поддерживать контакт в дальнейшем. Я узнала, что девушка обратилась к пульмонологу, ей была назначена базисная терапия астмы и достигнут контроль над заболеванием. Спустя шесть месяцев пациентка забеременела и родила здоровую девочку. Никакого лечения, кроме противоастматического, она не получала.

Бронхиальная астма у детей

Мы не будем сильно углубляться в проблему детской астмы, потому что для этой темы нужна отдельная книга. Остановимся на ключевых факторах и ошибках, которые допускают взрослые, имея детей, страдающих бронхиальной астмой.

1. Диагноз «бронхиальная астма» может быть поставлен в любом возрасте.

2. Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, его нельзя вылечить, но можно контролировать.

3. Для установления диагноза «бронхиальная астма» нужно провести массу обследований, чтобы исключить другие заболевания, которые также сопровождаются свистящими хрипами.

4. У детей бронхиальная астма чаще имеет аллергическую природу. Именно поэтому нужно проявлять настороженность в отношении аллергии, проводить соответствующие обследования и наблюдаться у аллерголога. Пока не сформировалась астма, возможно исключение контакта с аллергенами или назначение специфического лечения.

5. Инструментальные методы диагностики астмы, такие как спирография, пикфлоуметрия, проводятся детям после четырех лет.

Бытует мнение, что «ребенок астму перерастает», приступы исчезают в период полового созревания.

Остановимся на этом подробнее. С возрастом у детей увеличивается просвет бронхов, начинается перестройка иммунной системы и развивается так называемая иммунологическая толерантность (устойчивость). Однако доказано, что при стойком отсутствии приступов бронхиальной астмы сохраняется гиперреактивность бронхов. Соответственно, если ребенок не достигает контроля астмы, получая лечение, направленное на снижение гиперреактивности, то достижение стойкой ремиссии практически невозможно. По данным литературы, 30–50 % детей с диагнозом «бронхиальная астма» избавляются от симптомов заболевания в возрасте между 10–20 годами, однако часть из них сталкивается с рецидивами уже во взрослом возрасте. Около 5 % детей имеют переход астмы в тяжелую форму. [1, 4]

Не нужно ослаблять внимание, питать надежду на спонтанное выздоровление. Необходимо проводить регулярное наблюдение и лечение независимо от возраста пациента.

Понятие контроля бронхиальной астмы

Основной целью лечения бронхиальной астмы является достижение и поддержание контроля этого заболевания.

Вот наиболее важная информация для пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Мы кое-что повторим, познакомимся с новой информацией, чтобы лучше разобраться, в чем именно состоит суть контроля над заболеванием.

Начнем с терминов.

Хроническое заболевание – это медленно прогрессирующее заболевание, которое имеет периоды обострения и ремиссии.

Период обострения – появление симптомов заболевания.

Период ремиссии – отсутствие симптомов заболевания.

Бронхиальная астма, как и любое хроническое заболевание, имеет периоды обострения и ремиссии (рис. 4).

Период ремиссии – промежуток времени, когда пациент чувствует себя абсолютно здоровым и не принимает при этом никаких препаратов.

Рис. 4.Периоды бронхиальной астмы

Контроль бронхиальной астмы – это промежуток времени, когда пациент чувствует себя абсолютно здоровым, но принимает при этом базисную терапию.

Рассмотрим ситуацию, когда пациент приходит к врачу с жалобами на одышку, приступы удушья в ночное время, заложенность в груди, кашель со скудной прозрачной мокротой. Ингалятором для купирования приступов

Пациенту и врачу важно совместно проанализировать состояние здоровья пациента за последний месяц, используя ряд уточняющих вопросов:

•наличие дневных симптомов – если они присутствовали, то сколько раз в неделю?

•наличие ночных симптомов – если они присутствовали, то сколько раз в неделю?

•как часто использовали препараты для облегчения состояния (бронхолитики)?

•было ли ограничение физической нагрузки из-за астмы?

У нашего пациента на все вопросы будет положительный ответ, симптомы присутствуют ежедневно.

Таким образом, астма нашего гипотетического пациента не контролируется.

Врач назначает лечение, и пациент отправляется домой.

О чем должен помнить пациент:

• строго выполнять назначения врача;

• изучить или повторить технику использования ингаляционного устройства;

• фиксировать ежедневное состояние, принимаемые медикаменты, данные пикфлоуметрии в дневнике самоконтроля.

Как правило, повторный визит к врачу назначается на 7–10-й день терапии. Пациент повторно отвечает на четыре указанных ранее вопроса. Обращаю ваше внимание, что при обострении астмы ждать быстрого улучшения самочувствия не стоит. Однако критерием того, что терапия подобрана правильно и пациенту становится лучше, является исчезновение у него ночных симптомов, то есть на один из вопросов пациент отвечает отрицательно. Далее пациент отправляется на амбулаторное лечение. При этом в течение месяца должны исчезнуть дневные симптомы, пациент будет хорошо переносить физическую нагрузку и не пользоваться скоропомощными ингаляторами на фоне основного, базисного, лечения.

Считается, что астма находится под контролем, когда пациент отрицательно отвечает на все четыре ключевых вопроса, т. е. у него нет абсолютно никаких симптомов заболевания в течение трех месяцев на фоне базисной терапии.

Если же пациент утвердительно отвечает на любые два вопроса, это свидетельствует о частичном контроле над заболеванием.

Если положительных ответов три-четыре, контроль отсутствует.

К сожалению, по данным мировой статистики, большинство пациентов с бронхиальной астмой находятся в состоянии частичного контроля над заболеванием.

Далее хотела бы привести пример очень удобного опросника, рекомендованного как отечественными, так и зарубежными специалистами, который идеально подходит каждому пациенту с диагнозом «бронхиальная астма».

Для того чтобы оценить свое состояние, четко описать состояние врачу (при необходимости), нужно ответить на следующие вопросы [23]:

1. Как часто за последние 4 недели астма ограничивала вашу деятельность на работе, в школе или дома по сравнению с обычным уровнем?

Все время (1 балл)

Бо́льшую часть времени (2 балла)

Иногда (3 балла)

Редко (4 балла)

Ни разу (5 баллов)

2. Как часто за последние 4 недели у вас была одышка?

Более одного раза в день (1 балл)

Один раз в день (2 балла)

Три – шесть раз в неделю (3 балла)

Один или два раза в неделю (4 балла)

Ни разу (5 баллов)

3. Как часто за последние 4 недели симптомы астмы (свистящее дыхание, кашель, одышка, стеснение или боль в груди) будили вас ночью или раньше обычного утром?

Четыре или больше ночей в неделю (1 балл)

Две или три ночи в неделю (2 балла)

Один раз в неделю (3 балла)

Один или два раза (4 балла)

Ни разу (5 баллов)

4. Как часто за последние 4 недели вам приходилось применять бронхорасширяющее средство экстренной помощи (например, сальбутамол, вентолин или беротек) через ингалятор или небулайзер?

Три раза в день или чаще (1 балл)

Один или два раза в день (2 балла)

Два или три раза в неделю (3 балла)

Один раз в неделю или реже (4 балла)

Ни разу (5 баллов)

5. Как бы вы оценили, насколько вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?

Совсем не удавалось контролировать (1 балл)

Плохо удавалось контролировать (2 балла)

В некоторой степени удавалось контролировать (3 балла)

Хорошо удавалось контролировать (4 балла)

Полностью удавалось контролировать (5 баллов)

Если вы набрали менее 19 баллов, вам нужно немедленно обратиться к врачу!

Предлагаемый тест является одним из нескольких, применяющихся для оценки контроля астмы. Он называется АСТ (Asthma Control Test) и есть в свободном доступе в интернете на нескольких языках, в том числе и на русском.

Случай из практики.

Приходит на прием пациентка с симптомами астмы, имеет картину классического обострения заболевания. Я назначаю ей лечение, и мы говорим о том, как достичь контроля астмы, что нужно для этого сделать. Через 10 дней пациентка приходит на повторный прием. Состояние у нее значительно лучше, ночных приступов удушья нет, однако днем еще не все благополучно. Тут она мне говорит: «Спасибо, что помогли мне достичь контроля астмы». Я ей отвечаю, что у нее пока нет контроля. Она: «Мне же легче стало после приема препаратов. Я могу контролировать свое состояние».

Хотелось еще и еще раз подчеркнуть, что контроль – это отсутствие симптомов на фоне базисной терапии в течение трех месяцев!

Диагностика бронхиальной астмы

У нас нет цели описать все шаги постановки диагноза «бронхиальная астма». Это сделает врач. Наша задача – разобрать основные методы обследования, технику их проведения. Пациент должен понимать необходимость каждого метода.

Исследование функции дыхания

Начнем мы с диагностики других заболеваний, не имеющих отношения к бронхиальной астме.

Сахарный диабет – это заболевание, в основе которого лежит повышение уровня сахара в крови. Каждый больной сахарным диабетом перед визитом к врачу измеряет уровень сахара в крови. Он может сдать кровь в лаборатории, а может воспользоваться глюкометром, который есть у него дома. Без этого анализа визит к специалисту теряет смысл.

Гипертоническая болезнь – это стойкое повышение артериального давления. Пациент знает, какую таблетку при каком уровне артериального давления ему нужно принять; когда обратиться к врачу, если давление слишком высокое, или вызвать скорую. У каждого гипертоника есть тонометр, и общается он с врачом исключительно с указанием показателей своего артериального давления.

Пациент, страдающий бронхиальной астмой, тоже должен оперировать цифрами. Он должен контролировать свою одышку, т. е. измерять скорость выдоха. Пациент должен быть объективен.

Зачастую больной, приходя на прием к врачу, предъявляет жалобы на одышку с затруднением выдоха. Далее он рассказывает, что «сегодня одышка была сильнее, чем вчера» или «вчера почти успокоилась одышка, а ночью была такая сильная, что невозможно было спать» и т. д. Вариантов жалоб может быть много. Одышка, кажущаяся сильной для одного пациента, для другого таковой не является. Поэтому для пациентов, имеющих обструктивную патологию легких, также существуют измерительные приборы.

Все знают, что для диагностики астмы, с одной стороны, и для контроля лечения, с другой стороны, назначается спирометрия. Это самый простой и распространенный метод диагностики бронхиальной астмы и других заболеваний легких.

Легкие – это орган, в котором постоянно

Спиромертия не устанавливает диагноз, но она дает возможность:

• выявить причину респираторных симптомов;

• отслеживать течение заболевания;

• определять тяжесть заболевания;

• определять эффективность проводимой терапии;

• оценить прогноз заболевания;

• оценить возможность проведения оперативного лечения.

Этот метод обследования абсолютно безопасен, его можно проводить неограниченное количество раз. Тем не менее для каждого метода обследования есть своя обоснованная частота проведения. Так, пациентам с бронхиальной астмой данное обследование назначается при обострении, затем еще несколько раз при подборе терапии.

Есть относительные противопоказания к проведению спирометрии:

• наличие у пациента инфекционного заболевания, например пневмонии;

• обострения хронического гнойного заболевания легких, т. е. когда у пациента есть отделение гнойной мокроты;

• кровохарканье;

• первые две недели инфаркта миокарда.

Это основные состояния, при которых процедура не проводится, но в любом случае решение принимает врач.

Для пациента, страдающего бронхиальной астмой, очень важен показатель ОФВ1. Это, пожалуй, основной показатель, который расшифровываетсякак объем форсированного выдоха в первую секунду. По этому показателю проводят оценку состояния бронхов.

Пациентам, страдающим обструктивными заболеваниями, такими как бронхиальная астма и ХОБЛ, обязательно проведение пробы с бронхолитическим средством. Процедура подразумевает проведение спирометрии с измерением всех спирографических показателей, включая ОФВ1. Затем пациенту дают вдохнуть бронхолитический препарат (например, сальбутамол) и спустя 15 минут повторно измеряют ОФВ1.

Поэтому если вы пользуетесь бронхолитиком для купирования приступов удушья, то принесите этот препарат на обследование, вам с ним сделают пробу. Таким образом можно будет оценить его эффективность.

Теперь давайте пошагово рассмотрим основные этапы проведения спирометрии. Это очень важно для понимания сути процесса.

В течение двух часов до исследования пациент не должен курить.

Исследование проводится в утренние часы натощак или через два часа после легкого завтрака.

Перед кабинетом спирометрии нужно отдохнуть 10–15 минут.

Исследование проводится сидя, одежда должна быть свободной, она не должна стеснять движение грудной клетки.

Процедура должна быть разъяснена пациенту, в том числе пациент должен быть информирован, что у него будет зажат нос специальным зажимом.

Пациент должен четко выполнять все команды медицинской сестры.

В течение 2–3 минут пациент будет спокойно дышать, потом нужно будет сделать максимально возможный форсированный выдох.

Важность качества спирометрии состоит в правильной подготовке пациента, выполнении команд медицинской сестры. Качество проведения медицинская сестра оценивает сразу, поэтому некоторые элементы процедуры могут быть многократно повторены. Это обеспечивает объективность результатов. [24]

Спирометрия хоть и безопасный метод исследования, но ее не будешь проводить часто, а в домашних условиях тем более (как в случае с тонометром). Для оценки пиковой, или максимальной, скорости выдоха, с которой воздух будет выходить из легких, используется пикфлоуметр.

Это портативный прибор индивидуального использования. Он измеряет один-единственный и самый важный показатель – пиковую скорость выдоха (ПСВ). Этого измерения достаточно, чтобы подтвердить диагноз «бронхиальная астма» и оценить состояние пациента.

Пикфлоуметрия позволяет [25]:

• определить степень тяжести бронхиальной астмы;

• определить уровень контроля астмы;

• оценить эффективность лечения;

• предупредить обострение;

• определить провоцирующие факторы.

Давайте разберем, как проводят пикфлоуметрию, а затем применим результаты пикфлоуметрии на практике.

Для начала нужно определить норму, т. е. показатель выдоха, который должен быть у пациента в соответствии с его ростом, возрастом и полом. В интернете имеется много сайтов, на которых публикуются эти нормы. Зачастую они выдаются за стандартные, но источник стандарта при этом не называется. Обычно это сайты производителей пикфлоуметров или сайты с медицинскими рекомендациями по лечению астмы.

Ниже я привожу стандартные таблицы (табл. 1, 2) значений ПСВ для женщин и мужчин.

В этих таблицах приведены данные для среднестатистического пациента. Однако для физически тренированных пациентов эти нормы неприемлемы. Они однозначно будут показывать более высокие цифры. Таким пациентам рекомендуется в течение 21 дня (трех недель) проводить измерения, а затем брать усредненное наилучшее значение ПСВ. Лучшие показатели для определения персональной нормы обычно достигаются при измерении сразу после полудня, после максимального объема терапии, стабилизировавшей состояние пациента. [27]

Для удобства интерпретации результатов пикфлоуметрии при бронхиальной астме в зависимости от показателей выделяют условно три зоны – зеленую, желтую и красную.

Таблица 1

Таблица расчета ПСВ (л/мин) в зависимости от возраста и роста для женщин [26]

Зеленая зона свидетельствует о том, что терапия эффективна, приступов астмы в ближайшее время не будет и пациенту нужно продолжать текущий вариант терапии. Зеленой зоне соответствуют показатели ПСВ выше 80 % от нормы согласно таблице.

Желтая зона – сигнал тревоги, следует обратиться к врачу и изменить схему лечения или увеличить дозировки принимаемых препаратов. Желтая зона – это значения от 60 до 80 % от нормы по таблице.

Таблица 2

Таблица расчета ПСВ (л/мин) в зависимости от возраста и роста для мужчин [26]

Красная зона свидетельствует об ухудшении состояния и необходимости принимать срочные меры. К красной зоне относятся показания пикфлоуметра ниже 60 % от нормы у данного пациента.

Пикфлоуметрию проводят каждый день, делая измерения утром и вечером, желательно в одно и то же время. Пациент делает измерения трижды и фиксирует лучший показатель. Измерения проводятся до приема базисных препаратов. Пациент ведет дневник, где он отмечает не только показатели пикфлоуметрии, но и принимаемые препараты.

Информативность измерений наиболее ценна, если их проводить на постоянной основе.

Однако практика показывает, что многие пациенты игнорируют рекомендации и пропускают ведение дневников самоконтроля. Ведь большинство препаратов принимаются дважды в сутки, и многим кажется излишним дополнительно контролировать свое состояние. Поэтому хотелось бы подробнее рассмотреть данную тему и на примерах показать важность регулярного мониторинга пикфлоуметрии.

Пациент, 54 года, рост 170 см, страдает бронхиальной астмой. Считает, что астму контролирует, и практически не испытывает жалоб.

Рассчитаем его норму ПСВ, которая равна 582 л/мин (табл. 3).

Далее нужно определить его зоны контроля.

Зеленая зона ПСВ – от 80 % и выше (в нашем случае 80 % от 582 = 464 л/мин).

Желтая зона ПСВ – от 60 до 80 % (в нашем случае 60 % от 582 = 349 л/мин).

Красная зона ПСВ – ниже 60 % (в нашем случае ниже 349 л/мин).

Перенесем полученные данные в дневник (рис. 5).

Пациент

Обратите внимание, что сверху указана дата.

Таблица 3

Таблица расчета ПСВ (л/мин) в зависимости от возраста и роста для мужчин

Также можно увидеть, что ПСВ в целом находится в желтой зоне. Значит, имеются жалобы, возможно несильно выраженные. Однако видно, что 17.06 и 20.06 ПСВ была достаточно низкой, была одышка и симптомы были выраженными. Также пациент может посчитать разброс показателей (вариабельность), т. е. взять разницу между лучшим (530 л/мин) и худшим (325 л/мин) показателями. Разброс (вариабельность) получился равным 41 %. Это тревожный знак.

Рис. 5.Пример дневника с выделенными зонами контроля ПСВ

Рис. 6.Пример дневника с ежедневными данными ПСВ

Только у больных, имеющих показатели вариабельности ПСВ, равные или меньше 10 %, отсутствуют ночные приступы затрудненного дыхания или кашель, исчезает потребность в скоропомощных препаратах. У таких больных кривая выглядит так, как показано на рисунке 7.

Рис. 7.Пример ПСВ у пациента с контролируемой астмой

Заметьте, что кривая находится в зеленой зоне, разброс показателей (максимальная ПСВ – 550 л/мин, минимальная – 480 л/мин) составляет 8 %. Ожидаемо отсутствие каких-либо клинических симптомов.

В чем еще ценность подобных измерений? Очень удобно общаться с пациентом. Когда в разговоре об ухудшении состояния пациент, помимо жалоб, говорит, что его ПСВ равна, например, 320 л/мин, – это уже красная зона. Врачу сразу понятно состояние пациента. Случается, что некоторые пациенты, долгое время пользующиеся пикфлоуметром, затем перестают делать замеры, а при появлении симптомов сразу замеряют ПСВ и тут же пишут об этом врачу. Как правило, это выглядит так: «Здравствуйте доктор, что-то мне плохо. ПСВ 250». На что доктор отвечает: «Немедленно приходите на прием». Как видите, быстро, четко и понятно.

Еще один интересный вопрос: почему мы видим кривую линию на графике, а не прямую и почему разнятся показатели измерений? Дело в том, что это как раз и есть вариабельность бронхиальной проходимости, изменения в течение определенного промежутка времени. Показатели пиковой скорости выдоха могут значительно колебаться в течение суток.

При помощи такого графика можно измерить циркадный ритм бронхиальной проходимости и значительно снизить прием препаратов. Как это делается? Пациент в течение трех дней измеряет ПСВ каждые два часа. Врач строит графики, где четко видны периоды взлета и падения ПСВ, и определяет время приема препарата – перед снижением ПСВ.

И последнее. Ценность пикфлоуметра состоит еще и в том, что пациент сам может определить, подходит ему конкретный ингалятор или нет. Бывает так, что пациент начинает сомневаться в препарате, т. е. раньше тот хорошо купировал одышку, а сейчас как-то не так, не те ощущения. В таком случае нужно измерить ПСВ, затем дважды вдохнуть лекарство и через 10 минут снова измерить ПСВ. Если показатель увеличился более чем на 20 % – препарат эффективен. Если менее чем на 20 % – нужно обратиться к врачу для замены скоропомощного препарата.

Пикфлоуметры различных производителей продаются в аптеках, стоимость их сопоставима со стоимостью тонометра. Выглядят приборы по-разному, однако подходы к измерению пиковой скорости выдоха у них одинаковые. Один из них представлен на рисунке 8.

Рис. 8.Пикфлоуметр

Техника проведения пикфлоуметрии [25]:

1. Протрите загубник салфеткой.

2. Присоедините загубник к пикфлоуметру.

3. Сдвиньте указатель на нулевую отметку шкалы.

4. Встаньте. Держите пикфлоуметр горизонтально. Следите за тем, чтобы пальцы не препятствовали перемещению бегунка.

5. Сделайте максимально глубокий вдох открытым ртом.

6. Быстро и крепко сожмите губы вокруг загубника. Не закрывайте отверстие загубника языком.

7. Выдохните как можно сильнее и быстрее. Помните, что результаты пикфлоуметрии сильно зависят от прилагаемого усилия!

8. Указатель поднимется вверх и остановится. Не трогайте указатель. Запишите число, около которого он остановился. Дважды повторите пп. 3–7. Выберите наилучший из трех результатов и отметьте его в дневнике самоконтроля.

9. Извлеките мундштук, прополощите его в теплой воде с мылом. Протрите мундштук и закрепите его на приборе.

Другие методы обследования [28]

Общий анализ крови.Рекомендуется как при первичной диагностике, так и в динамике для определения и контроля эозинофильного воспаления по уровню количества эозинофилов. Повышение уровня эозинофилов в организме не является постоянным и специфическим маркером, однако в ряде случаев может быть ассоциировано с целесообразностью и ожидаемой эффективностью применения различных групп препаратов.

Общий анализ мокроты.Повышенное количество эозинофилов (не всегда) в мокроте ≥ 3 % рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при бронхиальной астме.

Аллергодиагностика.Повышение уровня общего иммуноглобулина (IgЕ,) обнаружение специфических IgE к различным аллергенам (пыльцевым, бытовым, эпидермальным, инфекционным, инсектным, пищевым, лекарственным, профессиональным и др.) в сыворотке крови. Степень повышения вариабельна.

Обнаружение одного или тем более нескольких характерных изменений в лабораторных тестах повышает достоверность диагноза «бронхиальная астма», однако отрицательные результаты данных исследований не исключают вероятность присутствия бронхиальной астмы.

Рентгенография легких.При бронхиальной астме изменений на рентгенограмме нет. Тем не менее на фоне бронхиальной астмы могут развиться другие легочные заболевания. Поэтому рекомендуется обязательная рентгенография легких один раз в год, при затруднениях диагностики или неэффективности лечения – по потребности.

Дневник самоконтроля

Еще раз напомню, что это необходимый инструмент для всех больных астмой. При нашем бешеном ритме жизни, использовании гаджетов некоторые люди могут не принимать эту рекомендацию. Однако ведение дневника может быть жизненно необходимо. Имеется масса примеров, когда такой дневник спасал жизнь пациенту.

В дневнике не только фиксируется состояние больного, но и описываются вероятные побочные эффекты от препаратов, альтернативные лекарственные средства, и, что самое важное, там указано, что нужно делать пациенту в экстренной ситуации до приезда скорой помощи.

Давайте посмотрим на пример дневника, он изображен на рисунке 9.

Обязательным является наличие в дневнике плана самоконтроля (рис. 10).

Возможно, пациенты, длительное время страдающие астмой, не будут заполнять дневник, считая себя «опытными». Однако новички должны это делать обязательно.

Рис. 9.Пример дневника самоконтроля

Рис. 10.План самоконтроля гипотетического пациента

.

Лечение бронхиальной астмы

Прежде чем начать говорить о целях лечения астмы и подходах к терапии, рассмотрим основные группы лекарственных препаратов. Для

Препараты, используемые для лечения астмы, делятся на две основные группы:

1. Препараты для купирования симптомов, их еще называютскоропомощныепрепараты, бронхолитики.

2. Базисные препараты, т. е. препараты для лечения астмы.

Препараты для купирования симптомов:сальбутамол, вентолин, беротек, беродуал и другие.

Механизм действия.Препараты активируют адренорецепторы, расположенные на бронхах и частично на сердце, что приводит к расширению бронхов в течение 2–5 минут от момента ингаляции. Продолжительность действия – до 6 часов.

Что нужно помнить:

Делается два вдоха препарата для купирования приступа.

Эффект наступает быстро, через 2–5 минут, продолжается до 6 часов.

Максимальное количество ингаляций – 6, т. е. трижды по два вдоха в сутки.

При увеличении количества ингаляций может наступить обратный эффект, т. е. прием препарата может спровоцировать приступ удушья.

Так как препарат действует и на рецепторы сердца, то после ингаляции учащается сердцебиение, может быть тремор конечностей, нервозность, головная боль, головокружение.

Несколько слов об эуфиллине. Этот препарат допустимо применять только в инъекционной форме в рамках оказания экстренной медицинской помощи. Таблетки эуфиллина НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ! Препарат обладает свойством «обкрадывать миокард». Это означает, что сколько пользы он принесет бронхам, расширив их, столько же вреда он принесет мышце сердца.

Базисные препараты:фликсотид, беклазон, пульмикорт, альвеско и другие. Назовем их ИГКС (ингаляционные глюкокортикостероиды).

Механизм действия.Снижают бронхиальную гиперреактивность, уменьшают воспаление в дыхательных путях, снижают частоту и тяжесть обострений, уменьшают риск смерти от бронхиальной астмы.

Что нужно помнить:

Препараты применяются длительно, не менее одного года, независимо от состояния пациента.

Препараты НЕ купируют приступ удушья.

К препаратам НЕВОЗМОЖНО привыкнуть.

Препараты могут вызвать кандидозные инфекции слизистой оболочки ротовой полости и глотки, проявляющиеся легким раздражением в горле, кашлем, осиплостью голоса.

После приема этих препаратов нужно прополоскать рот водой.

Теперь вспомним механизм развития бронхиальной астмы, который включает в себя два процесса: эозинофильное воспаление и сужение бронхов (бронхиальную обструкцию) (рис. 11).

Рис. 11.Процессы, происходящие в бронхах при бронхиальной астме

Соответственно, для того чтобы достичь контроля бронхиальной астмы, нужно воздействовать на воспаление, уменьшить его выраженность. Это достигается только длительным приемом ИГКС, т. е. базисной терапией.

Бронхолитические препараты только расширяют бронхи, не оказывая лечебного эффекта. Соответственно, их применяют только при удушье для облегчения симптомов.

В момент обострения, наличия симптомов астмы медикаменты принимаются следующим образом: сначала расширяются бронхи (приемом бронхолитика), т. е. делается два вдоха бронхолитического препарата; затем на расширенные бронхи производится воздействие базисным препаратом для устранения воспаления. С течением времени, как правило спустя 10–15 дней, когда одышка уменьшается и потребность в бронхолитике отпадает, данный препарат отменяется, а прием базисного производится регулярно и длительно – как минимум год.

Обращаю ваше внимание, что существует несколько видов бронхолитиков и несколько видов ИГКС. Несмотря на общий механизм действия, каждый препарат имеет свои индивидуальные характеристики. Врач учитывает эти особенности, выбирая оптимальный вариант для конкретного пациента.

Помимо рассмотренных ранее групп препаратов, существует еще одна категория, включающая одновременно бронхолитическое средство и ИГКС. Это так называемые комбинированные препараты: симбикорт, серетид, релвар. Такое сочетание весьма практично: бронхолитик обеспечивает быстрое снятие спазмов бронхов, а ИГКС оказывает противовоспалительный эффект. Препараты симбикорт и серетид содержат бронхолитик длительного действия (он действует 12 часов) и ИГКС, который тоже действует 12 часов. Соответственно, для базисной терапии препараты применяются дважды в день. Продолжительность действия компонентов релвара – 24 часа, соответственно, он применяется один раз в день.

Тем не менее существуют и принципиальные отличия этих препаратов друг от друга.

Симбикорт – препарат, которым, помимо базисной терапии, можно купировать приступ удушья. То есть препарат назначают дважды в день для базисной терапии, но при необходимости его вдыхают при возникновении удушья.

Серетид – препарат, который используется только два раза в день для базисной терапии. Если возникает приступ удушья, то используется бронхолитик типа сальбутамола.

Релвар – препарат, который используется один раз в день для базисной терапии. Если возникает приступ удушья, то используется бронхолитик типа сальбутамола.

Нужно помнить, что если пациент использует симбикорт, то он не должен пользоваться сальбутамолом. Для купирования приступов он пользуется симбикортом. Соответственно, он должен контролировать, сколько дополнительных ингаляций (помимо обязательных двух раз в день) было сделано. Это необходимо для оценки контроля астмы.

Если пациент пользуется серетидом или релваром, то здесь проще контролировать ситуацию; если используется сальбутамол, значит, астма выходит из под контроля.

Я перечислила лишь некоторые названия препаратов, однако на рынке представлено значительно большее их количество. Как же разобраться в них и на что обращать внимание?

Все назначения делаются врачом. Однако, когда вы приобрели препарат, нужно внимательно прочитать инструкцию и обратить внимание на следующие моменты.

Пример № 1(рис. 12).

Рис. 12.Пример инструкции по медицинскому применению препарата А для поддерживающей терапии астмы

Смотрим показания к применению. «Поддерживающая терапия» означает постоянное, базисное лечение. Обязательно смотрим частоту приема. В данном случае препарат ингалируется два раза в сутки.

Указание к применению «два раза в сутки» означает, что вещества, входящие в состав препарата, имеют продолжительность действия 12 часов. Многие ошибочно полагают, что если препарат принимать один раз в сутки, то доза уменьшается в два раза. Это неправильно, так как однократный прием – это воздействие на бронхи только первые 12 часов, вторые же 12 часов препарат не вводится, значит, нет действия на воспаление. Базисные препараты имеют разнообразное количество дозировок, и врач, если это необходимо, всегда может изменить дозу препарата, но не кратность приема.

Пример № 2(рис. 13).

Рис. 13.Пример инструкции по медицинскому применению препарата Б для симптоматической терапии астмы

В инструкции к препарату четко написано, для чего предназначен препарат и кратность его применения.

Теперь пошагово рассмотрим процесс достижения контроля астмы.

Появляются симптомы астмы (дневные, ночные, более двух раз в неделю, используются скоропомощные препараты, снижена физическая активность).

Пациенту назначаются ИГКС плюс бронхолитики «по требованию» или комбинированные препараты.

Первым критерием, указывающим, что терапия подобрана верно, является исчезновение ночных симптомов.

Постепенно, на фоне базисной терапии, в течение месяца исчезают дневные симптомы астмы, нормализуется физическая активность, нет потребности в скоропомощных препаратах.

Если такое состояние наблюдается в течение трех месяцев, можно говорить о достижении контроля астмы. Это значит, что пациент продолжает принимать терапию как минимум один год.

В течение года врач может изменить дозировку (но не кратность приема) препарата в сторону снижения, но не

•Что должен пациент:

•мониторировать свое состояние;

•при использовании скоропомощных препаратов более двух раз в неделю обратиться к врачу;

•если препараты принимаются длительно, есть вероятность развития побочных эффектов. Об этом тоже необходимо сообщать врачу;

•базисную терапию принимать регулярно, несмотря на отсутствие симптомов, и длительно (как минимум один год).

Приведу два примера из практики.

Первая пациентка страдала бронхиальной астмой много лет. Не буду останавливаться на особенностях ее заболевания, так как это была классическая бронхиальная астма. Лечение таких пациентов обычно проходит без особых проблем, главное, чтобы пациент выполнял рекомендации. Однако ее особенностью было то, что она была достаточно обеспеченным человеком. Казалось бы, радоваться нужно, пациентка может позволить себе купить любое лекарство. Но лучше бы она встала на учет и получала в поликлинике нужные препараты. Пациентка достаточно просто достигала контроля астмы, так как у нее был правильно подобранный базисный препарат, правильная доза и страх приступа удушья. Этот страх заставлял ее регулярно принимать лекарства. Как только достигался контроль, пациентка начинала «оздоравливаться»: посещала целителей, различные центры гомеопатии и т. д. Самым печальным было то, что, помимо возникновения риска аллергических реакций, «специалисты» рекомендовали ей отменить базисную терапию. Они убеждали, что «их лечение должно быть на чистом фоне». Повторюсь: пациентка была достаточно обеспеченной, и ее плотно брали в оборот. Спустя некоторое время (заметьте, что после отмены базисной терапии состояние ухудшается не сразу, где-то в течение месяца) пациентка возвращалась с обострением. Этот круговорот происходил несколько лет. После того как она попала в реанимацию с тяжелейшим приступом удушья, что-то у нее в сознании прояснилось. Она стала скрупулезно выполнять все назначения, базисную терапию принимала три года. Достигла ремиссии, т. е. мы ей отменили все препараты. Вот уже 10 лет она не испытывает проблем, связанных с бронхиальной астмой.

Второму пациенту, когда он пришел на прием, было 28 лет. Показал мне выписку из стационара после инфаркта миокарда. Основной жалобой были приступы удушья. Сразу смутил инфаркт миокарда в таком достаточно молодом для этого заболевания возрасте. Второй проблемой было то, что все бронхолитики влияют на сердце. Нужно было очень осторожно подбирать правильный препарат. Пациент рассказал, что в течение многих лет страдает бронхиальной астмой. К врачу уже давно не обращался. Работает дальнобойщиком, постоянно в разъездах. Одышка, удушье беспокоят, но нужно работать. Поэтому в рейс он берет сальбутамол. Он подсчитал, что в месяц использует до 6 баллончиков этого препарата. Вот вам и ответ на все вопросы. Инфаркт – это следствие хронической передозировки сальбутамола. Соответственно, сальбутамол был отменен, назначена базисная терапия. Это был мой самый послушный и терпеливый пациент.

Пути введения лекарственных препаратов

Существуют три пути доставки препаратов: пероральный, парентеральный и ингаляционный.

Пероральным путем (через рот) принимают таблетки, суспензии, растворы.

Парентеральный путь – это инъекции: подкожные, внутримышечные, внутривенные.

Ингаляционный путь – вдыхание лекарственных препаратов.

Давайте рассмотрим несколько примеров, не относящихся к бронхиальной астме, но помогающих понять логику выбора пути введения того или иного лекарственного средства.

Пример 1.У больного диагностирована внебольничная пневмония, сопровождающаяся кашлем, выделением гнойной мокроты, болью в грудной клетке, слабостью, высокой температурой. Пациенту назначаются таблетки антибиотика, который является препаратом выбора для лечения пневмонии в соответствии с международными стандартами и отечественными клиническими рекомендациями. Пациент считает свое состояние тяжелым, но недоволен назначенным лечением. Он требует инъекционного антибиотика.

Но, во-первых, врач назначил именно эти таблетки, поскольку их эффективность доказана на практике.

Когда пациент начинает сомневаться в действиях врача, обращаясь к главному «консультанту» – интернету, важно изучать именно официальные международные или отечественные рекомендации по данному заболеванию и только после этого делать выводы. Нельзя брать информацию с различных форумов или от каких-либо медицинских учреждений, медицинских центров, даже из научных статей. Информация в этих источниках – это некий опыт, у кого-то положительный, у кого-то отрицательный. Но только препараты с доказанной эффективностью при применении у достаточного количества людей будут включены в международные рекомендации. Как правило, отечественные документы пишутся на основе международных.

Во-вторых, многие заблуждаются, считая, что лекарство, попадая непосредственно в кровь, быстрее достигнет места воспаления. Для того чтобы препарат оказал эффективное действие, необходим ряд условий: чувствительность микроба, тропность (привязанность) к определенным тканям, биодоступность (в каком объеме и с какой скоростью вещество попадает в системный кровоток), период полувыведения препарата и т. д. Доказано, что таблетки нельзя сравнивать с инъекциями, у каждой лекарственной формы есть свои характеристики, и не всегда инъекции лучше таблеток.

Пример № 2.Пациент принимал таблетки какого-то лекарственного препарата шесть месяцев назад с хорошим результатом. Однако в данный момент возникла необходимость их повторного применения. Пациент знает, что у этого лекарства есть инъекционная форма. Он решает, что она может быть эффективнее таблеток, поскольку таблетки дали результат только на полгода. Пациент делает инъекцию, и у него возникает аллергическая реакция.

Важно запомнить, что выраженность аллергической реакции значительно больше после инъекционного введения, чем при приеме таблеток. Соответственно, после инъекций выше риск развития анафилактического шока и летального исхода.

Пример № 3.Пациент решил заменить таблетки на инъекции, тем более что его супруга умеет делать уколы. В этот раз почему-то инъекции были особенно «болючими». После курса лечения ощущалась боль в области ягодицы и уплотнение в месте инъекций. Через несколько дней место инъекций покраснело. В результате развился постинъекционный абсцесс. Пришлось обращаться к врачу. Процедура лечения абсцесса довольно неприятная, длительная и недешевая.

Нужно запомнить, что все инъекции делаются в условиях медицинского учреждения. Согласно последним рекомендациям, запрещается назначение инъекций, если пациент находится дома.

Теперь возвращаемся к лечению бронхиальной астмы.

При заболеваниях легких ингаляционная терапия является наиболее логичным выбором, так как лекарственный препарат непосредственно направляется к тому месту, где он должен действовать, а именно в дыхательные пути.

Другие пути введения лекарственных препаратов, используемых для терапии заболеваний легких, имеют ряд недостатков [30]:

• чтобы достигнуть легких, препарат должен всосаться из желудочно-кишечного тракта и попасть в системный кровоток;

• во время прохождения через печень препарат подвергается активному метаболизму, т. е. вступает в различные химические и физические реакции;

• к месту своего действия препарат поступает через трахеобронхиальный кровоток, который составляет лишь около 1 % сердечного выброса.

Можно выделить следующие преимущества ингаляционного пути введения:

• более быстрое начало действия лекарственного препарата;

• более низкая доза по сравнению с другими методами введения лекарств (например, по сравнению с таблетированными формами);

• меньший риск развития побочных эффектов.

Успех ингаляционной терапии зависит не только от правильного выбора лекарственного препарата, но и от адекватного способа доставки лекарства в дыхательные пути. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным

Дозированные аэрозоли

Дозированный аэрозоль – это ингалятор с пластмассовым дозирующим устройством и защитным колпачком, содержащий суспензию препарата (рис. 14).

Рис. 14.Дозированный аэрозоль

Преимущества:

• портативность;

• быстрая техника;

• низкая стоимость;

• не требуется заправки препарата перед ингаляцией.

Недостатки:

• необходимость четкой координации между пациентом и ингалятором;

• сложности использования у пожилых людей, маленьких детей, при потере сознания и т. д.;

• сложность использования высоких доз;

• высокая депозиция (оседание) препарата в ротоглотке;

• неточная и изменяющаяся доставляемая доза (при правильном вдохе доставленная доза препарата – 30–35 %; при неправильном – около 15 %) [31];

• парадоксальный бронхоспазм (спазм бронхов в ответ на ингаляцию препарата), обусловленный пропеллентами.

Устройство дозированного ингалятора представлено на рисунке 15.

Рис. 15.Устройство дозированного ингалятора

Техника использования дозированного ингалятора

1. Сядьте прямо, выпрямите спину.

2. Баллончик соедините с распылительным устройством.

3. Снимите колпачок дозированного ингалятора.

4. Удерживая ингалятор между большим и средним пальцами, энергично встряхните его не менее пяти раз.

5. Сделайте медленный выдох и слегка запрокиньте голову назад.

6. Возьмите мундштук в рот, плотно обхватив его губами.

7. Сделайте медленный и глубокий вдох через рот, одновременно сильно нажав на баллончик с действующим веществом.

8. В конце вдоха задержите дыхание на 5–10 секунд.

9. Выдохните, но не в мундштук.

10. После окончания ингаляции снова наденьте колпачок.

Спейсеры

Спейсер– это вспомогательное устройство для ингаляции, которое позволяет лекарству попасть в бронхи. Все спейсеры работают по принципу дополнительной камеры: лекарство распыляется в полости спейсера и поступает в бронхи, меньше оседая во рту и на стенках гортани [32] (рис. 16).

Рис. 16.Пример спейсера

При распылении препарат проникает в камеру спейсера. В камере лекарство превращается в мелкодисперсную взвесь, затем со вдохом препарат попадает в организм.

Преимущества:

требуется меньшая координация между вдохом пациента и ингалятором;

меньшая депозиция (оседание) препарата в ротоглотке;

относительно низкая цена.

Недостатки:

громоздкость;

возможная поломка клапанов.

Устройство спейсера представлено на рисунке 17.

Рис. 17.Устройство спейсера

Техника использования спейсера

1. Сядьте прямо, выпрямите спину.

2. Соедините баллончик с распылительным устройством.

3. Снимите колпачок дозированного ингалятора.

4. Удерживая ингалятор между большим и средним пальцами, энергично встряхните его не менее пяти раз.

5. Снимите колпачок, заглушку спейсера. Проверьте, нет ли в спейсере инородных тел.

6. Вставьте мундштук в спейсер.

7. Сделайте медленный выдох и слегка запрокиньте голову назад.

8. Возьмите мундштук спейсера в рот, плотно обхватив его губами. Нажмите на баллончик.

9. Медленно глубоко вдохните через рот. При этом свистящего звука быть не должно. В конце вдоха задержите дыхание на 5–10 секунд.

10. Затем сделайте обычный выдох вне спейсера.

11. Перед возможной повторной ингаляцией не отсоединяйте спейсер. Держите ингалятор вертикально 30 секунд.

12. После прекращения ингаляции отсоедините ингалятор от спейсера.

13. Наденьте колпачки на ингалятор и спейсер.

Небулайзеры

Небулайзер– прибор, в котором благодаря компрессорному или ультразвуковому механизму образуется негорячее облако из мелкодисперсного лекарственного средства, которое легко вдыхать. Также за счет мелких частиц такое лекарство легко проникает в бронхи и легкие [33].

Преимущества небулайзерной терапии:

Ее можно использовать в любом возрасте, так как от пациента не требуется подстраивать свое дыхание к работе аппарата и одновременно выполнять какие-либо действия, например: нажимать на баллончик, удерживать ингалятор и др., что особенно важно у детей младшего возраста.

Отсутствие необходимости выполнять сильный вдох позволяет использовать небулайзерную терапию в случаях тяжелого приступа бронхиальной астмы, а также у пациентов в пожилом возрасте.

Небулайзерная терапия позволяет использовать лекарства в эффективных дозах при отсутствии побочных эффектов.

Данная терапия обеспечивает непрерывную и быструю подачу лекарства с помощью компрессора.

Она является наиболее безопасным методом ингаляционной терапии, так как в ней не используются, в отличие от дозирующих аэрозольных ингаляторов, пропелленты (растворители или несущие газы).

Это современный и комфортный метод лечения бронхолегочных заболеваний у детей и взрослых.

Недостатки:

Небулайзеры громоздкие, шумные.

Длительное время ингаляции.

Подготовка препарата для ингаляции.

Возможны технические проблемы, связанные с небулайзером.

Большой остаточный объем препарата.

Что категорически нельзя использовать:

Нельзя заправлять ингаляторы-небулайзеры самостоятельно подготовленными отварами, масляными растворами и суспензиями. Это может привести как к поломке небулайзера, так и к развитию заболеваний дыхательной системы, например к масляной пневмонии.

В ультразвуковых небулайзерах недопустимо применение антибиотиков, так как они разрушаются при работе этого прибора.

Папаверин и эуфиллин не способны воздействовать на слизистые оболочки дыхательной системы, поэтому нельзя использовать их при ингаляциях.

Также недопустимо применение гормональных препаратов системного действия (преднизолон, дексаметазон).

Важно помнить, что во всех случаях выбор конкретного препарата необходимо согласовывать с лечащим врачом, чтобы добиться максимального эффекта и избежать нежелательных последствий.

Порошковые ингаляторы

В этих ингаляторах лекарственные препараты находятся в виде порошка [34].

Преимущества:

Удобство и легкость в использовании, отсутствие необходимости координировать вдох с ингаляцией.

Подходят широкому кругу пациентов, включая детей и пожилых людей.

Низкое внутреннее сопротивление, которое обеспечивает надежную доставку препарата в постоянной дозе.

Не требуется дополнительного использования спейсера.

Точный счетчик доз – легкий мониторинг ингаляций.

Не требуются дополнительные растворители и пропелленты.

Нет необходимости встряхивать прибор перед использованием.

Недостатки:

Работа устройств зависит от силы вдоха больного.

Внутреннее сопротивление устройств может быть высоким.

Возможна значительная орофарингеальная депозиция (оседание частиц препарата в ротовой полости).

Влияние окружающей среды (влажность).

Более высокая стоимость.

Устройство «Мультидиск»

Рис. 18.Устройство порошкового ингалятора «Мультидиск»

Техника использования устройства «Мультидиск»

1. Сядьте прямо, выпрямите спину.

2. Откройте ингалятор так, чтобы появились мундштук и рычажок.

3. Отодвинув рычажок, поставьте мундштук на взвод, при этом слышится щелчок.

4. Сделайте выдох не в ингалятор.

5. Возьмите мундштук в рот, плотно обхватив его губами.

6. Сделайте глубокий вдох через рот.

7. В конце вдоха задержите дыхание на 5–10 сек.

8. Сделайте выдох не в ингалятор.

9. Закройте ингалятор.

10. Счетчик показывает количество оставшихся доз.

11. Прополощите рот водой.

Устройство «Турбухалер»

Рис. 19.Устройство порошкового ингалятора «Турбухалер»

Техника использования устройства «Турбухалер»

1. Сядьте прямо, выпрямите спину.

2. Отвинтите защитный колпачок, повернув его.

3. Ингалятор следует держать вертикально. Колесо на противоположном мундштуку конце необходимо повернуть взад и вперед.

4. При правильно выполненной технике после вращения колеса слышится щелчок.

5. Выдохните не в ингалятор.

6. Возьмите мундштук в рот, плотно обхватив его губами.

7. Держите ингалятор горизонтально, при этом не закрывая воздухозаборные отверстия.

8. Сделайте быстрый, сильный, глубокий вдох через рот.

9. В конце вдоха задержите дыхание на 5–10 сек.

10. Сделайте выдох не в ингалятор.

11. Счетчик показывает количество оставшихся доз.

12. Закройте ингалятор, завинтив крышку.

13. Прополощите рот водой.

Устройство «Эллипта»

Рис. 20.Устройство порошкового ингалятора «Эллипта».

Техника использования ингалятора «Эллипта»

Ингалятор не встряхивать!

1. Сядьте прямо, выпрямите спину.

2. Сдвиньте защитную крышку вниз и в сторону до щелчка.

Теперь лекарство можно вдыхать.

В подтверждение этого показание счетчика уменьшится на единицу.

3. Держите ингалятор в стороне от рта и сделайте глубокий выдох (не в ингалятор).

4. Возьмите мундштук в рот и плотно обхватите его губами, при этом не закрывайте щели воздухозаборника.

5. Сделайте длинный равномерный глубокий вдох.

6. Выньте ингалятор изо рта и задержите дыхание как можно дольше, но не менее пяти секунд.

7. Затем сделайте спокойный и медленный выдох не в ингалятор.

8. Закройте крышку.

9. Прополощите рот водой.

О чем важно помнить при использовании ингаляционных устройств

Ингаляционные препараты – это такие же лекарства, как таблетки и капсулы. Значит, подобрать подходящий препарат и устройство для его доставки может только врач. Использовать ингалятор необходимо регулярно и в соответствии с рекомендациями врача.

Ингаляторы не вызывают привыкания, и их использование гораздо реже сопровождается побочными эффектами.

Любое индивидуальное устройство имеет свой срок годности, а также определенное количество доз лекарства.

Перед использованием ингалятора пациенту необходимо получить рекомендации по методу ингаляции у лечащего врача, а также подробно ознакомиться с инструкцией к препарату.

На практике мне постоянно приходилось сталкиваться с тем, что пациенты неправильно пользуются ингалятором. Особенно печально, что это длительно болеющие, «опытные» пациенты.

Случай из практики.

Была у меня одна пациентка в стационаре, много лет болеющая бронхиальной астмой. Она очень хорошо объясняла другим пациентам, как пользоваться дозированным ингалятором. Мне всегда казалось, что у нее нет проблем с проведением ингаляций. Как-то во время проведения спирометрии ей необходимо было вдохнуть препарат. Пациентка, разговаривая со мной, умудрилась дважды вдохнуть препарат так, что я не заметила, и когда ее попросили вдохнуть бронхолитик, она сказала, что уже сделала ингаляцию.

Во время проведения спирометрии есть возможность оценить правильность техники ингаляций. Врачи и медицинские сестры зачастую предпочитают самостоятельно держать ингалятор, давая пациенту четкие инструкции по выполнению вдоха и выдоха. Такой подход позволяет обеспечить максимальное качество процедуры и нередко вызывает удивление пациентов, которые осознают, насколько правильно или неправильно они ранее выполняли ингаляции. Иногда пациенты восклицают: «Так вот как надо было дышать!»

Именно поэтому я постаралась пошагово расписать, как пользоваться различными видами ингаляторов. Ведь неправильная или частично правильная техника приводит к тому, что пациент получает меньшую дозу препарата и большое количество побочных эффектов.

Немедикаментозное лечение астмы

Астма и вакцинация

Очень хочется в рамках разговора о немедикаментозном лечении астмы остановиться на вакцинации, поскольку вакцинация – это профилактика заболеваний. Не будем сильно углубляться в эту тему, однако замечу, что использовать данный метод профилактики заболеваний нужно, особенно пациентам с хроническими заболеваниями. В современном мире основную угрозу здоровью несут в том числе грипп и пневмококк. Грипп – это вирусная инфекция, пневмококк – бактериальная.

Грипп особенно опасен для детей и взрослых, страдающих бронхиальной астмой, длительно получающих ингаляционные кортикостероиды. Опасность связана со способностью вируса гриппа подавлять иммунные реакции организма и нарушать обменные процессы, тем самым усугубляя тяжесть заболевания и вызывая его декомпенсацию. Респираторные вирусы могут вызывать обострение бронхиальной астмы, повреждение слизистой и провоцировать воспаление бронхиального дерева, что может приводить к возникновению симптомов астмы. [36] Сезонная вакцинация против гриппа важна и нужна пациентам с бронхиальной астмой.

Далее, чем страшен пневмококк? Пневмококк является одним из основных возбудителей пневмонии, бронхита, синусита, отита. Бесконтрольное использование антибиотиков создало угрозу развития антибиотикорезистентности – устойчивости микробов к антибактериальным препаратам. Сейчас, особенно после пандемии, врачи отмечают рост антибиотикорезистентных штаммов бактерий. Проще говоря, антибиотики становятся все менее эффективными, а кроме них, лечить бактериальную инфекцию нечем. Мы также понимаем, что пациенты с бронхиальной астмой находятся в группе риска возникновения различных бактериальных инфекций дыхательных путей.

Накоплен большой опыт применения пневмококковых вакцин, которые существенно улучшают клиническое течение астмы с достижением длительной ремиссии заболевания. [37] Применение вакцин против пневмококка не только преследует профилактические цели, но и может снизить распространение антибиотикорезистентных штаммов пневмококка, появляющихся в результате неконтролируемого применения антибиотиков. [36]

Бронхиальная астма не является противопоказанием для проведения вакцинации. Профилактическая вакцинация не проводится только в период обострения заболевания. Вакцинация проводится на фоне базисной терапии. [38]

Применение вакцинных препаратов для предупреждения и/или уменьшения присоединения инфекций дыхательных путей при бронхиальной астме в сочетании со стандартными методами лечения показывает высокую эффективность, позволяет улучшать контроль заболевания и повышать качество жизни пациентов. [36]

Натуротерапия

Натуротерапия – это применение в лечебных целях натуральных и преобразованных природных компонентов, а также использование способностей человека к самоисцелению и исцелению других. В своей монографии «Бронхиальная астма» Г. Б. Федосеев очень детально описывает методы натуротерапии [4]. Рассмотрим ключевые постулаты этой монографии.

По характеру воздействия на больного методы натуротерапии классифицируют следующим образом:

Элиминационная терапия (выведение) – разгрузочно-диетическая терапия, постуральный дренаж.

Тренирующая терапия – различные виды дыхательной гимнастики, гипер-, гипо-, нормобаротерапия, классическая китайская терапия, су-джок терапия, методы психического воздействия.

Аэрофитотерапия – горноклиматическое лечение, спелеотерапия, галотерапия, лазеротерапия, массаж, санаторно-курортное лечение [4].

Немедикаментозных методов лечения, которые можно принять как панацею для лечения бронхиальной астмы, нет. Каждый метод имеет свои показания и противопоказания, но ни один не вылечил пациента, страдающего бронхиальной астмой. Все эти методы – дополнение к базисной терапии (рис. 21). Это нужно принять как аксиому – утверждение, не требующее доказательств.

Другими словами, элиминационная терапия проводится постоянно. Если астма не контролируется, то использование методов натуротерапии минимально. По мере улучшения состояния объем натуротерапии увеличивается (рис. 21).

Рис. 21.Соотношение активности лекарственной терапии и натуротерапии в разных фазах лечения бронхиальной астмы [4]

Эффективность лечения определяется рядом ключевых факторов:

желанием больного лечиться и принимать участие в лечении;

регулярностью выполнения пациентом достаточно обременительных процедур;

отсутствием универсального подхода, гарантирующего результат: что-то подходит одному пациенту, что-то другому;

постепенностью наступления положительного эффекта, который проявляется спустя некоторое время (1–2 месяца);

обязательным контролем врача над процессом лечения и включением методов терапии в план лечения.

Существует большое разнообразие методов натуротерапии. Давайте подробнее рассмотрим некоторые из них.

Постуральный дренаж

Этим методом должен овладеть каждый пациент, страдающий бронхиальной астмой и не только. Данная процедура облегчает эвакуацию бронхиального секрета и значительно повышает продуктивность кашля путем придания телу так называемых дренажных положений. Соответственно, этим методом должен владеть каждый человек. Все мы иногда болеем, кашляем, нам нужно выводить мокроту, так сказать, правильно кашлять.

1-й этап

Изменение реологических свойств мокроты, т. е. мокроту надо сделать более жидкой. Для этого используются отхаркивающие препараты в виде ингаляций того же физраствора, а также прием внутрь сиропов, порошков, таблеток и т. д.

Не забываем, что, если есть выраженный бронхоспазм, не нужно увлекаться отхаркивающими средствами. Мокрота будет жидкая, а выйти из бронхов ей будет затруднительно, так как бронхи сужены.

2-й этап

Отделение мокроты от стенки бронха.

Утром, не поднимая головы от подушки, нужно придать телу такое положение, чтобы мокрота, скопившаяся в средних и нижних бронхах, подошла к трахее. Именно в этом месте чувствительность кашлевого рефлекса наибольшая. Для этого нужно лечь на живот и опустить голову вниз («поискать тапочки под кроватью»). Повторить 5–6 раз.

Затем нужно лечь на спину, сложить ладони «лодочкой» и стучать по грудной клетке с частотой 40–60 ударов в минуту в течение одной минуты с последующей паузой. Выполнить 3–5 циклов.

Сделать звуковые упражнения. На выходе произносить шипящие и звонкие звуки: «Ж – Ж – Ж», «Р – Р – Р», «М – М – М» и т. д. Продолжительность – 3–5 минут.

3-й этап

Мобилизация мокроты и проведение ее в зону кашлевого рефлекса.

Сесть на кровати и сделать упражнение «Собачье дыхание»: чередование полного вдоха и серии выдохов с коротким толчкообразным дыханием. Продолжительность – 10 минут.

4-й этап

Выведение мокроты.

Нужно научиться приемам «кашлевой дисциплины»:

«кашель про себя» – пациент имитирует кашлевые толчки;

покашливание – выполнение резких выдохов с одновременным произнесением звуков «кхе», «гхе», «хе».

«ступенчатый кашель» – пациент делает плавный глубокий вдох (желательно носом), на выдохе делает 2–3–4 кашлевых толчка.

Продолжительность этапа – 5–10 минут.

Разгрузочно-диетическая терапия

Разгрузочно-диетическая терапия, или лечебное голодание, используется в комплексном лечении бронхиальной астмы. Многие эксперты отмечают ее положительное влияние на пациентов. Однако это довольно серьезный процесс, включающий полное воздержание от еды без ограничения приема воды с последующим переходом на специальные диеты. Такая методика относится к серьезным медицинским мероприятиям и должна проводиться только в медицинских учреждениях под контролем специалистов. Нельзя просто отказаться от еды и ждать результата. Это чревато серьезными осложнениями.

Лечебная физкультура

Это силовые, скоростные упражнения, расслабление, растяжка, ходьба, езда на велосипеде и т. д. – любые физические упражнения в комфортной интенсивности. Лечебная физкультура показана больным бронхиальной астмой во всех ее клинических проявлениях, при легком и среднетяжелом течении заболевания, исключая периоды обострений.

Дыхательная гимнастика

На сегодняшний день существует множество видов дыхательной гимнастики, доказавшей свою эффективность: носовая дыхательная гимнастика, дыхание с сопротивлением, дыхание через дозируемое мертвое пространство, произвольное управление дыханием и т. д. Также в продаже имеются различные дыхательные тренажеры и приспособления. В интернете можно скачать или купить различные методики дыхательных тренировок. Пациент может выбрать наиболее комфортный и понятный для него вид дыхательной гимнастики. Главное – это правильное и регулярное выполнение упражнений.

Случай из практики.

Одна молодая женщина страдала бронхиальной астмой, причем с частыми обострениями. У пациентки уже начинался процесс ремоделирования дыхательных путей, т. е. астма становилась необратимой (одышка присутствовала всегда в большей или меньшей степени). Кроме того, у пациентки был выраженный кифосколиоз (искривление позвоночника). На спирометрии регистрировались низкие показатели дыхательных объемов. Все это служило противопоказанием к беременности. Гинекологи категорически запрещали пациентке беременеть, так как были риски: женщина не сможет выносить ребенка. Также имелся риск развития у плода выраженного кислородного голодания, а это чревато различными патологиями у ребенка. Вот такая женщина пришла на прием с единственной просьбой – помочь ей родить здорового малыша. Самым простым было подобрать базисную терапию. Параллельно мы вместе с ней изучили различные виды дыхательной гимнастики и выбрали два вида. Пациентка стала делать дыхательные упражнения ежедневно, два раза в день по 30–40 минут. Это была моя первая и, к сожалению, последняя пациентка, которая с такой регулярностью занималась в течение года. Цель была достигнута, мы увеличили легочные объемы, и ей разрешили беременеть и рожать. До самых родов женщина продолжала заниматься дыхательной гимнастикой. Выстраданный, долгожданный, а главное, здоровый малыш появился точно в срок. У меня была радость не меньше, чем у мамочки. Но… как только появились заботы о малыше, дыхательная гимнастика позабылась. Тем не менее постоянный прием базисной терапии сделал свое дело. Количество обострений значительно уменьшилось, астма контролировалась. В редкие периоды обострений кроме усиления терапии пациентка обязательно делала дыхательную гимнастику.

Гипобаротерапия и гипербаротерапия

Баротерапия– лечение в условиях искусственно создаваемого барометрического давления.Гипобаротерапия– снижение давления окружающего воздуха и пониженное парциальное давление в нем. Механически облегчает дыхание, особенно выдох. Воздействие гипоксической среды приводит к развитию гипоксемии (уменьшению газообмена), вызывающей ряд компенсаторных реакций со стороны различных систем организма.

Гипербаротерапия– избыточное давление окружающего воздуха без дополнительного введения кислорода.

При этом облегчается вдох и создается небольшое сопротивление выдоху, аналогично действию лечебной гимнастики. Стимулируется гипофизарно-надпочечниковая система. Процесс благоприятно влияет на кожные проявления аллергии.

У этих методов имеются противопоказания:

• тяжелая астма (пациенты, получающие таблетированные глюкокортикостероиды или принимавшие их менее 6 месяцев назад);

• наличие активных очагов инфекции;

• воспалительные заболевания уха, глотки;

• повышенное АД, ИБС, органические заболевания нервной системы;

• грыжи любой локализации, фибромиома матки, беременность.

Спелеотерапия

Спелеотерапия– метод лечения, основанный на положительном влиянии некоторых естественных и искусственных пещер на течение ряда заболеваний (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и т. д). В данном методе имеются направления использования микроклиматических факторов пещер, а также пещерных вод, применяемых внутрь или в виде ванн. Присутствие хлористого натрия (соли) во вдыхаемом воздухе способствует нормализации функционирования ресничек на поверхности бронхов, что положительно влияет на процесс эвакуации мокроты. Также вдыхание хлорида натрия оказывает антибактериальное, противовоспалительное действие, разжижает мокроту.

Галокамера

Галокамера– камера искусственного солевого микроклимата.

Показания:бронхиальная астма

Противопоказания:острый инфекционный процесс дыхательных путей и обострение бронхиальной астмы; все заболевания в острой стадии; сопутствующие хронические заболевания в стадии обострения.

Массаж

Массаж широко применяется в комплексном лечении больных бронхиальной астмой. По данной тематике можно найти значительное количество рекомендаций и литературы, однако эффективность процедуры в значительной мере зависит от опыта и квалификации массажиста.

Традиционная китайская медицина

Специалист должен сначала провести диагностику согласно канонам китайской медицины. В китайской медицине существует восемь вариантов развития астмы, отличных от нашего традиционного понимания этого заболевания. Действительно, китайская медицина демонстрирует успехи в лечении астмы, однако пациент, обратившийся к специалисту по китайской медицине, должен быть абсолютно уверен в его компетентности.

Случай из практики.

К нам в город приехал доктор из Китая. В рекламе его услуг было указано, что он лечит в том числе и бронхиальную астму. Доктор привез из Китая медикаменты, которые продавал пациентам. Это были таблетки без упаковки. Он просто отсыпал их в пустую коробочку. Доктор консультировал у нас три месяца, потом уехал к себе на родину. Спустя еще три месяца многие наши специалисты столкнулись с результатами его лечения: мы получили большое количество пациентов с тяжелым обострением астмы. Позже выяснилось, что китайский доктор бесконтрольно выдавал своим пациентам таблетки преднизолона. Важно понимать, что преднизолон – это сильнодействующий препарат, назначаемый только при тяжелой астме и по особым показаниям. Назначение должно осуществляться только по определенной схеме, нарушение которой ведет к серьезным осложнениям. Именно осложнения мы и получили.

Биологически активные добавки (БАД) при бронхиальной астме

БАД – это пищевые добавки, которые содержат минеральные элементы, витамины и другие вещества, как правило растительной природы. Это могут быть капсулы, таблетки, жидкости. Люди считают их натуральными и поэтому безопасными продуктами. Большинство людей их сами себе назначают, полагая, что им не хватает тех или иных микроэлементов или витаминов. Они стараются сами решить свои проблемы, не обращаясь к врачу или руководствуясь информацией из интернет-источников.

Многие думают, что БАД способны их вылечить, и готовы заплатить огромные деньги за эти препараты, полагая, что высокая цена гарантирует их качество и эффективность. Вместе с тем публикаций с доказательствами, клиническими исследованиями эффективности или неэффективности БАД практически нет. В данном разделе я не ставлю цель обсуждать или критиковать БАД, я хочу обратить ваше внимание на особенности применения таких добавок конкретно при бронхиальной астме.

Как правило, БАД – это смесь веществ растительного или животного происхождения. Процесс производства подразумевает правильное хранение сырья, качественную сушку и очистку ингредиентов. Существует вероятность того, что в БАД могут присутствовать лекарственные компоненты, болезнетворные бактерии и т. д. А как вы помните, астма – это заболевание, которое может быть вызвано различными причинами, основная из которых – аллергия. И нет никаких гарантий, что в составе БАД не окажется аллергена, способного вызвать у вас приступ астмы. [39]

Большинство людей думают: чтобы быть здоровее, нужно употреблять большое количество витаминов. Однако многие витамины нам не нужны, мы их и так в достаточном количестве получаем вместе с пищей. Вкуснее, приятнее, безопаснее, дешевле добавлять в свой рацион фрукты, овощи, орехи, содержащие витамины. Кроме того, необходимо учитывать, что бесконтрольный прием некоторых витаминов может представлять опасность. Так, например, витамин E способен повышать риск онкологических заболеваний у курильщиков, а чрезмерное употребление витамина C может спровоцировать воспаление поджелудочной железы (панкреатит).

Если все-таки вы решили принимать БАД, нужно помнить, что их прием всегда должен осуществляться на фоне базисной терапии астмы. Ни в коем случае нельзя отменять базисные препараты.

Случай из практики.

К нам в отделение была госпитализирована пациентка с обострением бронхиальной астмы. Спустя несколько дней тяжесть состояния не изменилась. Пациентка по-прежнему имела выраженные симптомы астмы. Проводимое лечение совершенно не помогало. Был назначен консилиум для обсуждения ситуации. Перед этим было решено еще раз осмотреть пациентку. Войдя к ней в палату, мы обнаружили полную тумбочку различных биологически активных добавок. Выяснилось, что пациентка уже длительное время принимает БАД, но скрыла это от врачей. Женщине категорически запретили использовать эти препараты. Ее реабилитация проходила сложно и затянулась, госпитализация оказалась продолжительной…

Доказано, что биологически активные добавки могут вступать во взаимодействие с лекарственными средствами или другими веществами. Все это может привести к неправильному усвоению лекарств, усилению побочных эффектов или вовсе свести на нет ожидаемый терапевтический результат от лекарственных препаратов.

Часто задаваемые пациентами вопросы о бронхиальной астме

На страницах этой книги я постаралась ответить на многие вопросы, которые волнуют пациентов. Однако остался еще ряд вопросов, которые, по моему мнению, также являются актуальными.

– Может ли смех вызывать приступ удушья?

Во время смеха человек начинает вдыхать больше воздуха, дышать учащенно, что приводит к сухости слизистой бронхов, с одной стороны. С другой – избыточно раздражаются рецепторы дыхательных путей.

Австралийскими учеными было установлено, что смех действительно представляет собой мощнейший триггер начала приступа удушья, превосходящий по своей силе воздействие табачного дыма либо физической активности [42].

– Может ли изжога вызвать ночные приступы удушья?

Изжога – это один из главных симптомов ГЭРБ. В горизонтальном положении (чаще ночью), при переедании и приеме пищи незадолго до сна кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод и раздражает рецепторы пищевода и трахеи, тем самым вызывая приступ удушья и/или кашель. Также пациент может ощущать кислый или горький вкус во рту.

– Можно ли заменить гормоны на антигистаминные препараты при лечении астмы?

Имеются данные, подтверждающие использование антигистаминных препаратов в качестве дополнительной терапии аллергической астмы. Однако гистамин – это не единственное вещество в каскаде иммунологических реакций при бронхиальной астме. Действительно, антигистаминные препараты могут убрать некоторые симптомы аллергии, но их роль до конца не изучена.

Опять же не забываем, что если есть нарушения в работе печени или почек, то необходима более низкая доза антигистаминных препаратов. Это связано с тем, что антигистаминные препараты могут выводиться из организма не так эффективно, что повышает риск отравления.

– У меня приступы удушья только в ночное время, днем нет никаких симптомов. Из-за этого не могу обратиться к врачу, так как он ничего не обнаружит.

Симптомы астмы вариабельны во времени. Поэтому часто бывает, что на момент посещения врача нет никаких явных симптомов заболевания. Однако обратиться к врачу нужно. В ходе беседы с пациентом врач выявит симптоматические признаки астмы (соберет анамнез), при аускультации зачастую слышны сухие хрипы (а это признак сужения бронхов). Ключевое же значение имеет проведение спирометрии, позволяющей выявить наличие бронхиальной обструкции.

– Почему симптомы астмы постоянно обостряются на рабочем

Здесь нужно выявить факторы, провоцирующие развитие астмы. Если это работа в офисе, то вероятной причиной может являться пыль. Если это производство, то способствовать ухудшению состояния могут определенные вещества. Поэтому нужно обратиться к аллергологу, провести пробы на аллергены, а после этого принимать решение, можно ли что-то изменить на рабочем месте или нужно менять место работы.

– У меня усиливаются симптомы астмы, когда я принимаю обезболивающие таблетки. Почему?

Обезболивающие таблетки в большинстве своем относятся к группе нестероидных противовоспалительных средств, как и аспирин. Эти вещества запускают каскад реакций, чрезмерно активирующих тромбоциты (клетки крови). Как следствие, развивается спазм бронхов, сосудистый спазм.

– Нужно ли при беременности принимать базисные препараты? Если да, то как они повлияют на ребенка?

Во время беременности астму нужно контролировать, т. е. принимать базисную ингаляционную терапию. Риски, связанные с неконтролируемой астмой, выше, чем риски, связанные с приемом необходимых лекарств от астмы.

– У меня экзема, у мужа бронхиальная астма. Какова вероятность развития астмы у нашего ребенка?

При высокой степени генетической отягощенности существует риск развития астмы. Однако даже у людей с минимальными генетическими аномалиями при интенсивном воздействии пусковых факторов астмы вероятность появления заболевания возрастает. Если быть настороженным в отношении факторов риска развития астмы, заболевания может не быть.

– Что делать пациенту при возникновении приступа удушья?

У каждого пациента должен быть план по оказанию самопомощи, разработанный совместно с врачом. Тем не менее уточню общие моменты:

1. Удалить аллергены из помещения (если таковые имеются).

2. Сесть или встать.

3. Освободить грудную клетку от одежды, чтобы ничто не мешало дыхательным движениям.

4. Сделать ингаляцию бронхолитика (сальбутамол или симбикорт). Выбор препарата зависит от схемы терапии, назначенной врачом.

5. Зафиксировать пояс верхних конечностей, взяться за спинку кровати, стула.

6. Если через 20 минут состояние не улучшилось, повторить пункты 4 и 5.

7. Если спустя 20 минут состояние по-прежнему без положительной динамики, вызвать скорую помощь.

Достижение и поддержание контроля астмы – залог успеха в борьбе с заболеванием

Каждый астматик хоть раз, но спросил себя: нужно или не нужно принимать препараты, назначенные врачом? Нужно ли принимать гормональные препараты после того, как исчезли все симптомы астмы?

Согласно существующим современным рекомендациям по лечению астмы, ингаляционные глюкокортикостероиды являются основными базисными препаратами и назначаются уже при легкой степени астмы. Другими словами, как только уставлен диагноз «астма», сразу же назначаются ингаляционные гормоны на длительное время. Многие пациенты думают, что можно обойтись без гормональной терапии, в этом заблуждении их поддерживают родственники, друзья и даже некоторые врачи. Хотелось бы сделать акцент на слове «ингаляционный», поскольку такие гормоны не обладают теми серьезными побочными эффектами, которых опасаются при применении таблетированных форм или инъекционных препаратов. Как правило, прием ингаляционного стероида не сопровождается побочными эффектами или они проявляются минимально, о чем подробно описано в соответствующем разделе. Вопрос о применении или отказе от гормонального ингалятора в переводе на простой язык звучит так: лечиться или болеть? [40]

Однако только 30–50 % пациентов с БА соблюдают режим лечения, 8 % даже не приобретают назначенные препараты. Режим лечения артериальной гипертензии соблюдают 68–83 % пациентов. [38] Странная ситуация: пациент с артериальной гипертензией спокойно принимает антигипертензивные препараты, зная, что это до конца жизни. Пациент с бронхиальной астмой, которому принимать препарат от года до 3–5 лет, начинает возмущаться.

Далее хотелось бы коснуться степени тяжести астмы. Иногда приходится слышать от пациента: «У меня легкая астма. Может, не будем гормоны?» Возникает вопрос: почему пациент считает, что у него легкая астма? Как сам пациент оценивает свое состояние?

Пациенты воспринимают свою астму как легкую, если у них присутствуют симптомы астмы, которые легко купируются бронхолитиками или которые возникают редко. Пациенты часто интерпретируют термин «легкая форма астмы» как означающий, что они не подвержены риску серьезных обострений и не нуждаются в лечении, содержащем ингаляционные гормоны. Это недооценка пациентами тяжести заболевания. До 30 % обострений астмы и смертельных исходов происходят у людей с редкими симптомами, например менее чем раз в неделю или только при интенсивных физических нагрузках. [1]

Обсуждать степени тяжести астмы мы не будем, так как это врачебная территория. Для нас важно понять, почему астма не контролируется и как пациент может повлиять на контроль астмы.

Основные причины неконтролируемой астмы не связаны с тяжестью заболевания.

Они связаны:

с продолжающимся воздействием провоцирующих факторов.Здесь просто нужно понимать, что если не исключить провоцирующие факторы, то добиться контроля астмы практически невозможно;

низкой приверженностью к терапии.Это недостаточное соблюдение врачебных рекомендаций, прежде всего нерегулярная базисная терапия или ее отсутствие;

неверной техникой ингаляции.Это один из ключевых моментов, ему нужно уделять особое внимание, особенно пациентам «со стажем» заболевания;

сопутствующей патологией и психологическими факторами.Наиболее частая сопутствующая астме патология – аллергический ринит. Если его не лечить, то добиться контроля астмы будет невозможно. Здоровый психологический климат для пациента с астмой – залог скорейшего наступления контроля астмы;

побочными эффектами от проводимой терапии, которые связаны с продолжительным приемом (ингаляциями) базисных препаратов. Если на фоне базисной терапии пациента что-то беспокоит, то вместо самостоятельной отмены препарата нужно обратиться к врачу и подобрать другой базисный препарат.

Случай из практики.

Этот случай был последним толчком, окончательно убедившим меня написать данную книгу. Моя сестра живет в Европе. Недавно она вышла замуж и приехала со своим мужем-европейцем к нам в гости. Я заметила, что он привез с собой целый пакет различных ингаляторов, и поинтересовалась его заболеванием. Выяснилось, что астмой он страдает давно. Гормональные препараты принимает нерегулярно, в основном пользуется сальбутамолом. На мои объяснения механизма развития астмы и точек приложения препаратов при астме он отреагировал как-то не так, как я ожидала. Впал в какой-то ступор. Я решила, что европейцы отличаются от нас и, возможно, мы не способны полностью понять друг друга. Главное, я попыталась донести до него важную информацию. Однако оказалось, что он все понял, принял мои объяснения, а его состояние было проявлением обиды и злости на местных врачей, которые за столько лет его заболевания не объяснили ему, как действуют препараты и зачем они нужны. Теперь каждый наш разговор с сестрой начинается с информации о том, что ее супруг дважды в день принимает базисный препарат. Радует то, что он это делает регулярно, без напоминаний.

Этот пример очередной раз подтверждает, что астма не имеет границ и национальностей. Ее нужно научиться понимать как врачу, так и пациенту.

В завершение хочу предложить ряд полезных советов людям, живущим с диагнозом «бронхиальная астма».

Вы должны иметь желание лечиться и относиться к лечению с должной ответственностью.

Попросите у

Всегда имейте при себе препараты скорой помощи.

Убедитесь, что вы правильно используете свой ингалятор.

Регулярно проверяйте срок годности препаратов.

Если вы прибегаете к скоропомощным препаратам более двух раз в неделю, обязательно обсудите с врачом повышение интенсивности базисной терапии.

Если вы нуждаетесь в препаратах скорой помощи более четырех раз в день для купирования приступов астмы, немедленно обратитесь к врачу.

Помните: бронхиальная астма – это не приговор. Вы можете жить полноценной жизнью, ничем не отличаясь от здоровых людей. Все в ваших руках.

Список литературы

1. Global Initiative for Asthma / Global Strategy for Asthma management and Prevention, 2024. Updated May, 2024. Available from: www.ginasthma.org

2.Федосеев Г. Б.В поисках истины: что такое бронхиальная астма? / Г. Б. Федосеев [и др.] // Пульмонология, 2015. – Т. 25. – № 1. – 14 с.

3.Федюкович Н. И.Анатомия и физиология человека: учебное пособие. – Изд. 2-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2003. – 416 с.

4.Федосеев Г. Б.Бронхиальная астма. – СПб.: Медицинское информационное агентство, 1996. – 464 с.

5.Фадеев П. А.Бронхиальная астма. – М.: Мир и Образование, 2010.

6.Чучалин А. Г.Пульмонология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 960 с.

7.Черкашина И. И.Клинико-генетический анализ больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] / И. И. Черкашина [и др.]. – Режим доступа: https://journal.pulmonology.ru/pulm

8.Намазова-Баранова Л. С.Аллергия у детей: от теории к практике. – М.: Союз педиатров России, 2010–2011. – 668 с.

9. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K., Roberts G., et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014, Aug; 69(8): 1008–25.

10. Prescott S., Allen K. J. Food allergy: riding the second wave of allergy epidemic. Pediatr. Allergy & Immunology. 2011; 22 (1): 156–160.

11. Fiocchi A., Brozek J., Schünemann H., Bahna SL., et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J. 2010, Apr; 3(4): 57–161.

12.Баранов А. А.Пищевая аллергия / А. А. Баранов [и др.] – М.: Педиатръ, 2013.

13. Пищевая аллергия. Клинические рекомендации // Союз педиатров России, 2018. – 50 с.

14.Царев С. В.Роль респираторных вирусов при бронхиальной астме [Электронный ресурс] / С. В. Царев, М. Р. Хаитов // РМЖ, 2009. – 2:136. – Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/bolezni_dykhatelnykh_putey/Roly_respiratornyh_virusov_pri_bronhialynoy_astme/#ixzz8zND1EJkn Under Creative Commons License: Attribution

15. GLOBAL ATLAS OF ALLERGIC RHINITIS AND CHRONIC RHINOSINUSITIS. Editors Cezmi A. Akdis, Peter W. Hellings, Ioana Agache. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. – 2015. – 442 c.

16.Вологжанин Д. А.Профессиональная бронхиальная астма (этиология, патогенез, клиника, диагностика, экспертиза трудоспособности) / Д. А. Вологжанин [и др.] // Вестник российской военно-медицинской академии, 2016–3(55).

17.Доценко Э. А.Влияние погодно-климатических условий на течение бронхиальной астмы [Электронный ресурс] / Э. А. Доценко, Т. Ю. Крестьянинова, Е. П. Боброва // Клиническая медицина. – Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-pogodno-klimaticheskih-usloviy-na-techenie-bronhialnoy-astmy/viewer

18.Зыков К. А.Новые подходы к лечению пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ХОБЛ – фокус на пролонгированные М-холинолитики / К. А. Зыков [и др.] // РМЖ, 2014.

19.Урясьев О. М.Кашлевой вариант бронхиальной астмы / О. М. Урясьев [и др.] // Терапевтический архив, 2020; 92 (3): 98–101.

20.Огородова Л. М.Аллергический ринит и сопутствующая бронхиальная астма. Механизмы взаимосвязи и подходы к фармакотерапии / Л. М. Огородова, Ф. И. Петровский // Пульмонология. – 2006. – № 3. – C. 100–106.

21.Анохина Т. Н.Бронхиальная астма и курение – опасная связь [Электронный ресурс] // Астма и аллергия. – 2016. – № 4.

22.Геппе Н. А.Курение табака у детей и подростков: влияние на состояние здоровья и профилактика [Электронный ресурс] // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2007. – № 3. – Режим доступа: https://www.minzdrav29.ru/news/detail.php? ID=975065

23. Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. – 2021. [Электронный ресурс]: https://www.asthmacontroltest.com/ru-ru/quiz/adult-quiz/

24.Бримкулов Н. Н.Руководство по спирометрии для Кыргызстана / Н. Н. Бримкулов [и др.] // Кыргызско-финская программа по легочному здоровью. – Бишкек, 2005. – 28 с.

25.Трушенко Н.Что такое пикфлоуметрия, кому и зачем она нужна // Астма и аллергия. – 2014. – № 3.

26. Gregg I., Nunn A. J. Peak expiratory flow in normal subjects // BMJ, 1973. 3: 282–284.

27.Новик Г. А.Спирометрия и пикфлоуметрия при бронхиальной астме у детей: учебное пособие / Г. А. Новик, А. В. Боричев; под ред. заслуженного деятеля науки РФ, д. м. н., профессора И. М. Воронцова. – СПб.: ГПМА, 2005. – 68 с.

28. Клинический протокол МЗ РК 2023. Бронхиальная астма у взрослых [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://diseases.medelement.com/

29. Ингаляционная терапия / под ред. С. Н. Авдеева, В. В. Архипова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.

30. Ind P. W. The value of inhaled therapy in asthma // Medicine (London). 1995. Vol. 23. P. 274–276.

31. Laube B. L., Janssens H. M., de Jongh F. H., Devadason S. G. et al.; European Respiratory Society; International Society for Aerosols in Medicine. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies // Eur. Respir. J., 2011. Vol. 37. P. 1308–1331.

32. Cates C. J., Welsh E. J., Rowe B. H. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (Review) [Электронный ресурс] // Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD000052. DOI: 10.1002/14651858.CD000052.pub3. – Режим доступа: https://doctorslon.ru/company/articles/dlya-chego-nuzhen-speyser/

33.Поскребышева А. С.Будущему клиницисту [Электронный ресурс] // Клиницист. – 2006. – № 3. – Режим доступа: https://www.lotos74.ru/about/blog/chto-takoe-nebulayzer-i-dlya-chego-on-nuzhen/

34.Авдеев С. Н.Преимущества дозированного порошкового ингалятора «Изихейле // Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оторноларингология. – № 4 (56). – 2013.

35. Reddel H. K., Jenkins C. R., Marks G. B. et al. Optimal asthma control, starting with high doses of inhaled budesonide. Eur. Respir. J., 2000; 1: 226–235.

36.Протасов А. В.Вакцинация пациентов с бронхиальной астмой против гриппа и пневмококковой инфекции / А. В. Протасов, Н. П. Андреева, А. М. Костинова // Журн. микробиол., 2019. – № 4. – С. 90–98.

37.Магаршак О. О.Пневмококковые вакцины и их место в профилактике осложнений респираторных инфекций и гриппа / О. О. Магаршак [и др.] // Педиатрия, 2010. – 1:84–86.

38.Балаболкин И. И.Вакцинация детей с бронхиальной астмой // Детские инфекции. – № 2. – 2004.

39. Wilkinson M., Hart A., Milan S. J., Sugumar K. Vitamins C and E for asthma and exercise-induced bronchoconstriction [Электронный ресурс] // Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD010749. DOI: 10.1002/14651858.CD010749.pub2. – Режим доступа: https://www.zakon.kz/stati/6406164-poleznaya-dobavka-ili-vrednyy-produkt-chem-mogut-byt-opasny-bady.html

40.Княжеская Н. П.Что такое контроль бронхиальной астмы и как его достичь [Электронный ресурс] // Астма и аллергия. – № 1. – 2007. –

41. Boulet et al. Clin Chest Med 2012:23:405–417. 2. Flack et al EHJ 1996: 17 Supl 16–20.

42. Emma Young. Laughter is major asthma trigger [Электронный ресурс] // NewScientist. – Mar., 2002. – Режим доступа: www.newscientist.com

Примечания

1

Хроническая обструктивная болезнь легких.