Елена Геннадиевна Силина

Алкоголь-ассоциированные состояния. Руководство для практических врачей

Послесловие

Аркадий Вёрткин, Елена Силина

Алкоголь-ассоциированные состояния: руководство для практических врачей

Введение

Алкоголь является одним из ведущих факторов риска смерти, а для лиц в возрасте от 20 до 39 лет употребление алкоголя – это фактор риска смертиномер один(примерно 13,5 % всех случаев летальных исходов). Это не только смерть от несчастных случаев, травм или аварий, чему способствует острая интоксикация, но и следствие регулярного употребления алкоголя, которое оказывает отсроченное влияние на органы и ткани с развитием алкоголь-ассоциированных заболеваний. Известно, что употребление алкоголя является причиной более чем 200 болезней, травм и других нарушений здоровья. Алкогольные поражения внутренних органов (алкогольная болезнь печени, кардиомиопатия, энцефалопатия, полинейропатия и др.) развиваются гораздо быстрее и чаще при различных моделях употребления алкоголя, наносящих вред здоровью, чем формируется синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм), поэтому для их диагностики и лечения не нужно участие врача психиатра-нарколога.

К сожалению, хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) давно перестала быть уделом маргиналов, от алкогольной зависимости страдают вполне благополучные в социальном плане и достаточно популярные люди. Проблема злоупотребления алкоголем становится все более актуальной для молодых людей младше 25 лет, но не меньшее значение она имеет и для пожилых пациентов на фоне уже имеющихся соматических заболеваний, так как они тяжелее переносят алкогольные эксцессы. Прием спиртных напитков, а тем более длительный запой может спровоцировать гипертонический криз, инфаркт миокарда, инсульт, вызвать обострение панкреатита или панкреонекроз и даже привести к летальному исходу. По оценочным данным, в 2019 году употребление алкоголя стало причиной 474 000 случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Более того, Международное агентство по исследованию рака (International Agency for Research into Cancer (IARC) ВОЗ с 1988 года относит алкоголь к канцерогенам 1 группы – веществам с самой высокой способностью вызывать онкологические заболевания у человека. Обнаружена выраженная связь между употреблением алкоголя и раком верхнего отдела пищеварительного тракта (полостью рта, носоглотки, гортани и пищевода),гепатоцеллюлярной карциномы и рака других локализаций (желудка, поджелудочной железы, молочной железы,колоректальногорака).

Таким образом, алкоголь-ассоциированные состояния встречаются в практике врачей самых разнообразных специальностей и являются частой причиной вызова скорой помощи. Такие пациенты есть почти в каждом отделении стационара, включая терапию, хирургию и реанимацию, однако частота прижизненной диагностики алкогольной поливисцеропатии остается низкой, составляя только 58 %, при этом около 42 % алкогольных поражений внутренних органов выявляются лишь на секции.

Все это свидетельствует о том, что терапевту и врачу общей практики нужно пристально относиться к пациентам с ХАИ, диагноз которым можно поставить уже «в дверях», важно хорошо ориентироваться в этой патологии и уметь определять правильную тактику ведения пациентов. В ряде случаев для постановки диагноза необходимо тесное сотрудничество нескольких специалистов.

Именно поэтому мы надеемся, что наше руководство послужит наглядным пособием для амбулаторных врачей, поможет улучшить диагностику и своевременно начать лечение алкоголь-ассоциированных заболеваний.

Авторы приносят благодарность сотрудникам и ординаторам кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России за неоценимую помощь в подготовке данной книги.

Рецензия

Данное руководство посвящено алкоголь-ассоциированным состояниям, которые представляют собой важную медико-социальную проблему. По сведениям ВОЗ, 400 млн человек (или 7 % населения мира в возрасте 15 лет и старше) страдают расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, а прием алкоголя в опасных дозах ежегодно приводит к 3,3 млн смертей (5,9 % от общего числа смертей от всех причин). На опасное и вредное употребление алкоголя приходится 5,1 % глобального бремени болезней и травм, что соответствует около 139 млн лет потерянной трудоспособности, согласно оценкам в показателях DALY (Disability-adjusted life year).

Алкоголь-ассоциированное поражение внутренних органов – неизбежный процесс при употреблении алкоголя и, в большей степени, его суррогатов. Подтверждением этого служат слова академика РАН, профессора В. С. Моисеева: «От алкоголизма люди не умирают, они умирают от соматических осложнений, которые вызывает алкоголь».

Традиционно считалось, что наиболее частой алкоголь-ассоциированной патологией внутренних органов являются заболевания печени, однако сегодня при злоупотреблении алкоголем на первый план нередко выходит поражение других органов и систем: сердца, головного мозга, поджелудочной железы, бронхолегочной системы, почек и прочих.

В ряде случаев такие больные нуждаются в проведении специализированной помощи и маршрутизации пациента к смежным специалистам, но именно врачам амбулаторных служб приходится первыми встречаться с этими больными, поэтому все диагностические мероприятия должны быть выполнены в кратчайшие сроки.

Представленная вашему вниманию книга уже 36-я в серии «Амбулаторный прием» и является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России под руководством профессора А. Л. Верткина. Как и в других книгах данной серии, посвященных социально значимым болезням, с которыми пациенты часто обращаются в поликлинику, в настоящем руководстве систематизированы знания о различных алкоголь-ассоциированных состояниях, важных для диагностики симптомах и синдромах, подчеркнута роль комплексной оценки жалоб, анамнеза, акцентировано внимание на деталях осмотра и особенностях анализа клинико-лабораторных данных, изложены показания к проведению диагностических процедур, помогающих постановке диагноза.

Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей медицинских учебных заведений.

Маев Игорь Вениаминович,

академик РАН, профессор,

заведующий кафедрой Пропедевтики

внутренних болезней

и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО

«Российский университет медицины МЗ РФ»

Ключевые слова и список сокращений

Влияние алкоголя на организм человека: что мы знали о нем ранее и что мы знаем сегодня

Алкоголизм – это порождение варварства – мертвой хваткой держит человечество со времен седой и дикой старины и собирает с него чудовищную дань, пожирая молодость, подрывая силы, подавляя энергию, губя лучший цвет рода человеческого.

Джек Лондон

С незапамятных времен у разных народов существовала традиция употребления алкоголя во время проведения религиозных обрядов и ритуальных церемоний. Описания употребления алкоголя в лечебных целях есть в шумерских и египетских текстах, датируемых примерно 2100 годом до нашей эры.

В Египте пиво и вино обожествлялись и предлагались в подношениях богам. Древние египтяне знали около 17 видов пива и 24 сорта вина. Алкогольные напитки использовались для питания, вознаграждения, в медицинских и ритуальных целях. Пиво пили даже чернорабочие. Финансовая отчетность того времени показывает, что строителям пирамид в Гизе ежедневно выделялось четыре трети галлона пива.

В Древнем Израиле рекомендовалось давать алкогольные напитки больным

Алкогольные напитки также широко использовались во всех слоях китайского общества как источник вдохновения и средство от усталости.

До начала XVIII века в Европе отношение к выпивке было положительным при умеренном потреблении, пьянство было нормой жизни. Несмотря на пропагандируемый церковью идеал умеренности, потребление алкоголя в целом было высоким: не менее 100 литров на человека в год (по состоянию на XVI век). В Испании и Польше крестьяне потребляли до трех литров пива в сутки. В Ковентри (Англия) среднее количество потребленного пива и эля составляло около 17 пинт на человека в неделю. Шведы потребляли пива в 40 раз больше, чем сейчас. Английские моряки получали галлон пива в день, в то время как солдаты получали две трети галлона (галлон – мера объема в английской системе мер, соответствующая от 3,79 до 4,55 литра, в зависимости от страны употребления). Современное пиво (3–5 % спирта) намного крепче, чем пиво в прошлом (около 1 % спирта).

Интересно, что в Древней Руси пьянства не было совсем, так как там не выращивали виноград, а вино для Причастного таинства привозили из Византии, поэтому считать, что русские – исконно алкоголики, неверно. Хмельными напитками считались медовуха, пиво и брага. Пили только по праздникам, передавая чарку из рук в руки. Часто напитки варили семьями (миром).

Однако уже в древности были свидетельства пагубного влияния алкоголя. Так, древнейший шумерский миф о сотворении первых людей объясняет несовершенство людского рода тем, что творившие их из глины божества Энки и Нинмах были пьяны от выпитого на пиру пива.

Философы Ксенофонт (431–351 гг. до н. э.) и Платон (429–347 гг. до н. э.) высоко ценили умеренное употребление вина и считали, что оно благотворно влияет на здоровье людей, при этом оба указывали на проблемы пьянства. Платон считал, что никто в возрасте до восемнадцати лет не должен пить вино. Аристотель (384–322 гг. до н. э.) и Зенон (около 336–264 гг. до н. э.) также критиковали пьянство. Многие считают, что именно алкоголь погубил Рим.

С 1100 года до н. э. по 1400 год н. э. в Китае 41 раз принимались и отменялись законы по запрету изготовления спиртных напитков. Первый сухой закон в истории приписывается легендарному китайскому правителю Юю Великому.

В Англии в 1840 году также был принят сухой закон («усиленные меры в пользу трезвости»), которым правительство пыталось бороться с массовым пьянством. Однако жители государства быстро нашли замену спиртным напиткам: мгновенно усилился спрос на опиумные таблетки. Так произошла первая массовая вспышка наркомании в Европе.

Таким образом, несмотря на то что алкоголь широко используется во многих культурах на протяжении столетий, его употребление связано с серьезными рисками и вредом для здоровья.

В 1849 году шведский врач и общественный деятель М. Гусс (M. Hüss) впервые дал подробное описание клиники и предложил термин «хронический алкоголизм», обозначив так совокупность патологических изменений, происходящих в организме человека при длительном и неумеренном употреблении спиртных напитков.

Большой вклад в уточнение симптоматики, описание стадийности и патогенеза данного заболевания внесли русские ученые С. Г. Жислин, С. С. Корсаков, И. В. Стрельчук, А. А. Портнов, Н. Н. Иванец, И. П. Анохина и др.

Хронический алкоголизм как болезнь был утвержден ВОЗв 1952 годуи внесен вперечень психических заболеваний.

В настоящее время более употребляемым в научной литературе является термин «алкогольная зависимость» или«синдром зависимости от алкоголя (СЗА)».

Уже давно доказано, что СЗА является серьезной медицинской и социальной проблемой, которая приводит к многочисленным соматическим и психическим последствиям.

Токсическое влияние алкоголя на здоровье человека включает:

✓снижение качества и продолжительности жизнивследствие развития поражения органов-мишеней –алкогольной поливисцеропатии, т. е. заболеваний, речь о которых пойдет в данной книге;

✓канцерогенное действие– алкоголь влияет на развитие онкологических заболеваний: рак пищевода, желудка, печени, глотки, гортани, толстой кишки и других органов человека;

✓тератогенное действие– прием алкоголя в период беременности может вызывать нарушения эмбрионального развития, формирование алкогольного синдрома плода;

✓психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, в том числе с формированием психической зависимости.

Часто наблюдаютсясоциальные последствияпагубного употребления алкоголя. Они могут различаться в зависимости от возраста, например, антисоциальное поведение, подростковые беременности и заражение инфекциями, передающимися половым путем, у молодежи, домашнее насилие и проблемы с трудоустройством в среднем возрасте и социальная изоляция у пожилых людей.

К числу других драматических событий преднамеренного или непреднамеренного характера относятся падения с высоты, утопления, ожоги, смерть во время пожара, сексуальное нападение, насилие со стороны интимного партнера и самоубийство.

Кроме того, употребление алкоголя наносит большой вред не только употребляющему его лицу, но и окружающим.

Известно, что значительная часть бремени болезней, связанных с алкоголем, возникает из-за травматизма, например в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). По данным ВОЗ, в 2019 году из 298 000 случаев смерти от ДТП, связанных с употреблением алкоголя, 156 000 случаев смерти произошли в результате употребления алкоголя другим лицом.

По данным некоторых авторов, 82 % всех убийств в России совершаются в состоянии алкогольного опьянения.

Многие исследователи считают, что если бы алкоголь был открыт в настоящее время, то в силу своих выраженных негативных последствий был бы отнесен к наркотическим препаратам и запрещен для свободного распространения и употребления.

Токсикокинетика этанола

Способность алкоголя вызывать токсические изменения практически во всех органах и системах обусловлена его химическими свойствами и особенностямибиотрансформации.

Выделяют две четко выраженные фазы в токсикокинетике этанола:резорбции(всасывания) иэлиминации(выделения).

В фазе резорбции скорость насыщения этанолом органов и тканей происходит значительно быстрее, чем его биотрансформация и выделение, вследствие чего наблюдается быстрое повышение его концентрации в крови.

Алкоголь быстро всасывается в кровь из желудочно-кишечного тракта (до 80 % в тонкой кишке, остальное количество – в желудке). Препятствуют всасыванию алкоголя мясо, продукты, содержащие крахмал и жиры, а увеличивают скорость всасывания углекислота (газированные напитки), температура пищи, повторный прием алкоголя и прием его натощак. У людей, страдающих гастритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, всасывание также происходит быстрее.

Органы с интенсивным кровоснабжением (мозг, печень, почки) насыщаются этанолом в течение нескольких минут с установлением динамического равновесия уровня этанола в крови и тканях. После перорального приема максимальная концентрация этанола в крови достигается через 1–2 часа (пики концентрации могут наблюдаться приблизительно через 30–90 минут после приема, если желудок был ранее пустым). Фаза элиминации наступает после всасывания более 90 % алкоголя.

Биотрансформация этанола осуществляется преимущественно в печени с образованием продуктов, которые выделяются, в основном, почками.

Около 90 % алкоголя метаболизируется в печени с участием фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ), который преобразует этанол сначала втоксичный ацетальдегид, который с помощью фермента альдегиддегидрогеназы (АЛДГ) превращается в уксусную кислоту, а затем внетоксичные углекислый газ и водусо скоростью 5–10 мл/час (абсолютного спирта). Каждый грамм этанола при окислении выделяет энергию от 7 ккал.

Скорость метаболизма этанола в организме человека составляет в среднем 90–120 мг/кг массы тела в час, однако этот показатель может значительно колебаться в зависимости от индивидуальных особенностей.

Интересен факт, что существует 7 изоферментов АДГ, при этом установлены три основных гена, кодирующих этот фермент: АДГ1, АДГ2, АДГ3. Они имеют разные полиморфные варианты. Так, АДГ1 имеет 1 вариант, АДГ2 – 3 варианта, АДГ3 – 2 варианта. Известно, что вариант АДГ2*1 с различной частотой обнаруживается во всех популяциях, в то время как АДГ2*2 выявлен в большем проценте случаев у азиатов и в меньшей – у европейцев. Вариант АДГ2*3 встречается в 15–20 % случаев только у афроамериканцев. Носители АДГ2*2 нередко употребляют меньше алкоголя, кроме того, у них повышен риск возникновения побочных эффектов, обусловленных его приемом.

АЛДГ бываетдвух видов: цитозольная АЛДГ1 и митохондриальная АЛДГ2. Экспрессия этих ферментов наблюдается не только в печени, но и в почках, мышцах, сердце, поджелудочной железе. Около 40 % активности печеночной АЛДГ приходится на АЛДГ2.

Существует мутантная изоформа АЛДГ, обозначающаяся АЛДГ2*2 (нормальный вариант – АЛДГ2*1) и обладающая низкой ферментативной активностью, что клинически может проявляться флеш-синдромом (от англ. Alcohol flush reaction) – покраснением кожи лица, тахикардией и иногда коллапсом. Такой генетический полиморфизм, вероятнее всего, приводит к значительным различиям в метаболизме этанола как среди отдельных лиц, так и среди различных рас.

NB!Риск токсического действия алкоголя повышен у людей с высокой активностью АДГ и низкой активностью АЛДГ, так как при этом увеличивается скорость образования и снижается скорость распада токсичного ацетальдегида.

Комментарий:именно на блокаде АЛДГ основано действие дисульфирама – препарата выбора при проведении «сенсибилизирующей» терапии на этапе формирования ремиссии при лечении больных с СЗА. Употребление этанола при этом становится физически невозможным из-за возникновения крайне неприятных, угрожающих здоровью состояний, связанных с накоплением ацетальдегида. Через 5–10 минут после употребления алкоголя у больных, принимающих дисульфирам, появляется чувство жара, затем гиперемия лица и тела, вызванные расширением сосудов. Все это сопровождается пульсирующей головной болью, потливостью, сухостью во рту, тошнотой, рвотой, головокружением и слабостью. В более тяжелых случаях возможны боли в груди, одышка, выраженная гипотензия и спутанность сознания.

Термины и определения, связанные с употреблением алкоголя

В обиходе, в официальной, специальной научной литературе, средствах массовой информации понятие «алкоголь» ассоциируется с этиловым спиртом и по своей сути фактически применяется в качестве синонима алкогольных напитков.

Существует несколько классификаций, связанных с употреблением алкоголя, в том числе егодонозологического употребления.

Наиболее разработанной считается классификация Э. И. Бехтеля (1986), который выделял следующий континуум употребления алкоголя до появления синдрома зависимости от алкоголя (СЗА):

1.абстиненты: не употреблявшие спиртные напитки по крайней мере в течение года или употреблявшие их столь редко и в столь небольших количествах, что этим можно пренебречь (до 100 г вина 2–3 раза в год);

2.случайно пьющие: употребляющие обычно 50–150 мл водки (максимум 250 мл) от нескольких раз в году до нескольких раз в месяц;

3.умеренно пьющие: употребляющие по 100–150 мл (максимально 300–400 мл) спиртных напитков 1–4 раза в месяц;

4.систематически пьющие: употребляющие 200–300 мл водки (максимум 500 мл) 1–2 раза в неделю;

5.привычно пьющие: употребляющие 300–500 мл водки (максимум 500 мл и более) 2–3 раза в неделю.

Согласно рекомендациям ВОЗ, различают следующиемодели употребления алкоголя, наносящие вред здоровью: «опасную», «вредную», эпизодическое употребление алкоголя в больших количествах и алкогольную зависимость.

✓Опасное употребление алкоголя– модель, включающая дозы и режим употребления, которые увеличивают риск причинения вреда здоровью при условии постоянного употребления алкоголя.

✓Вреднымсчитается употребление алкоголя, способное наносить ущерб как физическому, так и психическому здоровью. При этом больной может и не подозревать о наличии у себя алкоголь-ассоциированного заболевания (как часто и происходит при АБП ввиду отсутствия выраженных симптомов на ранних стадиях болезни).

✓Эпизодическим употреблением алкоголя в больших количествахсчитаетсяболее 60 г чистого спирта, употребленного за сутки, при этом резко возрастает риск развития острых состояний – инфарктов, инсультов, тяжелых аритмий, острого панкреатита, а также травм, ДТП, преступлений, риска попытки суицида.

✓Алкогольная зависимостьвключает сочетание соматических, поведенческих и когнитивных нарушений, при которых употребление алкоголя начинает занимать первое место в системе ценностей человека. Характеризуется патологическим влечением к алкоголю, неспособностью «остановиться», опохмелением, наличием запоев и развитием алкогольной деградации (подробное описание см. ниже).

Отдельно выделяют несколько самыхопасных стилей употребления алкоголя:

а)тяжелое эпизодическое употребление алкоголя(прием более 60 г этанола за один алкогольный эпизод);

б)компульсивное употребление алкоголя(в англоязычной версии – binge drinking) – прием более 4 СтД для женщин и более 5 СтД для мужчин менее чем за 2 часа.

В исследовании, проведенном Askgaard G. и соавт., было показано, что ежедневное употребление алкоголя является самым мощным индуктором формирования АЦП, в то же время в исследовании Aberg F. и соавт. показано, что компульсивное употребление алкоголя является ведущим фактором риска АБП вне зависимости от среднего употребления алкоголя.

В международном сообществе, чтобы дать объективную оценку уровню употребления алкоголя конкретного человека, вне зависимости от крепости алкогольного напитка, экспертами было принято решение ввести термин«стандартная доза алкоголя»(СтД).

Рассчитывать количество принятых стандартных доз (standart drink) принято в граммах. В различных странах приняты своиСтД, но ВОЗ рекомендует использовать унифицированнуюСтД,равную10 г чистого этанола(или 12,7 мл спирта), что соответствует 30 мл крепких напитков (водка, коньяк и т. п.), 100 мл 12 % вина, 250 мл 5 % пива.

Рассчитать количество миллилитров (СтД) этанола в напитке можно с помощью формулы:

Количество СтД алкоголя = Объем (мл) × ABV (%) × 8/10000, где ABV (%) = Alcohol by volume (%), что означает процент алкоголя в напитке

ИЛИ

Количество СтД алкоголя= Количество (в литрах) × Крепость (%) × 0,789, либо определение с помощью специальных таблиц.

СтД = (крепость (% об) х объем (мл) × n (раз в неделю)) / 1275 (для расчета суточной дозы n=1).

Определены ежедневные, еженедельные и разовые пределы, за границами которых уровень риска потребления алкоголя возрастает.

Для женщин это количество равно 2 СтД алкоголя в день, 10 – в неделю и 4 – за одно мероприятие, для мужчин 3, 15 и 5 СтД, соответственно.

Для примерного расчета можно также использовать следующие пропорции:

✓ 1 СтД – рюмка крепкого алкоголя (40 %), 30 мл

✓

✓ 1,8 СтД – бутылка пива (4,5 %), 500 мл

✓ 2 СтД – бутылка пива (5 %), 500 мл

✓ 2 СтД – бокал вина (14 %), 175 мл

✓ 8,3 СтД – бутылка вина (14 %), 750 мл

✓ 16 СтД – 500 мл водки

✓ 22 СтД – бутылка крепкого алкоголя (40 %), 700 мл

Основываясь на данных исследований, согласно рекомендациям Российского общества по изучению печени (РОПИП), Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL),опасной дозой принято считать: прием алкогольных напитков в количестве20 г чистого этанола (2 СтД)в сутки для женщин и30 гчистого этанола(3 СтД)в сутки для мужчин, что составляет 75 мл водки (крепость 40 %), 300 мл сухого вина (крепость 10 %), 600 мл пива (крепость 5 %).

Употребление более 7 СтД для женщин и более 14 СтД для мужчин в неделю приводит к повышенному риску развития АБП.

В плане влияния употребления алкоголя на поведенческие нарушения и риск развития зависимости выделяюттяжелое употребление алкоголя(heavy episodic drinking) –более 6 СтД(60 г чистого этанола) по крайней мере 1 раз в 30 дней. Такое употребление повышает риск травм, преступлений и является предиктором высокого риска развития СЗА. По данным NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholis – Национальный институт проблем алкоголизма и злоупотребления алкоголем США), относительно безопасным употреблением считается до 4 СтД в день, но не более 14 СтД в неделю (для мужчин), и до 3 СДА в день, но не более 7 СтД в неделю (для женщин).

ВАЖНО!Последние эпидемиологические данные указывают, что в плане соматического здоровья НЕ СУЩЕСТВУЕТ БЕЗОПАСНОГО УРОВНЯ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ.

Неумеренное потребление алкоголя в течение короткого периода времени способно вызвать острую интоксикацию вплоть до отравления этанолом, а его длительное употребление, даже в субтоксических дозах, приводит к развитию хронической алкогольной интоксикации.

В литературе можно встретить разные определения этого понятия.

Хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ)

Хроническая алкогольная интоксикация – системное психосоматическое заболевание, характеризующееся совокупностью психических и соматических расстройств, возникающих в результате систематического (хронического) употребления алкоголя в дозах, вызывающих состояние алкогольного опьянения.

Хроническое употребление алкоголя не имеет четкого определения ни в законодательных актах, ни в медицинских справочниках. Под данное определение подходят различные варианты систематического приема алкоголя, описанные выше. Согласно определению ВОЗ, употреблением алкоголя в высоких дозах (англ. – heavy episodic drinking) считается прием ≥ 6 СтД во время алкогольного эксцесса.

При ХАИ длительное систематическое поступление алкоголя в организм приводит, во-первых, к поражению органов-мишеней – алкогольной поливисцеропатии, во-вторых, к формированию психической зависимости от алкоголя – алкоголизму.

Специфические поражения внутренних органов и нервной системы, объединяемые общим понятием«соматические эквиваленты алкоголизма»или термином«алкогольная поливисцеропатия», развиваются при ХАИ в среднем в течение 5–7 лет. К ним относятсяпоражения печени(стеатоз до 90 % всех больных, гепатит – 40 %, цирроз печени – до 20 %),сердечно-сосудистая патология(АГ, кардиомиопатия – до 30 %, аритмии – до 60 %),проблемы с желудочно-кишечным трактом(гастрит – 95 %, панкреатит – 75 % и эрозивно-язвенное поражение),неврологические расстройства(полинейропатия – 76–100 %, энцефалопатия),иммунодефицитные состояния, эндокринные нарушенияи др. Они развиваются гораздо быстрее и чаще, чем формируется синдром психической зависимости. Во многих случаях при наличии алкогольного поражения внутренних органов синдром зависимости отсутствует, поэтому для диагностики и лечения алкоголь-ассоциированных заболеваний не нужна обязательная консультация врача-психиатра.

ВАЖНО!Диагнозхроническая алкогольная интоксикация/алкогольная поливисцеропатияустанавливаетсякак клиницистом, так и патологоанатомом (или судебно-медицинским экспертом)без участия врача психиатра-нарколога.

Скорость формирования алкогольной поливисцеропатии зависит от следующих факторов:

✓ размера привычной разовой дозы спиртных напитков;

✓ стереотипа приема алкоголя (см. выше);

✓ суммарной длительности ХАИ.

Например, относительный риск АБП и смерти от цирроза печени вне зависимости от возраста и коморбидной патологии увеличивается в 2 раза при употреблении 50 г/сут, а при употреблении 100 г/сут увеличивается в 5 раз как у мужчин, так и у женщин.

NB!Алкогольное поражение внутренних органов характеризуется потенциальной обратимостью патологических изменений в случае прекращения регулярного приема этанола. В противном случае, по мере усугубления специфической для ХАИ дистрофии органов и тканей, алкогольная поливисцеропатия приводит к полиорганной недостаточности, которая нередко становится и причиной, и фоном для развития неотложных состояний и летального исхода.

Существуют и другие классификации патологических состояний, относящихся калкоголь-ассоциированным заболеваниям, с которыми врачи практически ежедневно сталкиваются в своей практике:

✓гастроинтестинальная система– эзофагит, рефлюкс-эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастрит, энтерит, панкреатит, алкогольная болезнь печени;

✓костно-мышечная система– подагра, миопатия, контрактура Дюпюитрена;

✓мочеполовая система– острое почечное повреждение, алкогольная нефропатия, ХБП, эректильная дисфункция, бесплодие, спонтанные аборты и другие нарушения репродуктивного здоровья;

✓нервная система– полинейропатия, энцефалопатия, цереброваскулярные заболевания, дегенеративные болезни нервной системы, эпилепсия и эпилептиформные припадки;

✓онкологические заболевания– рак полости рта, глотки, гортани, пищевода, печени, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, толстой кишки;

✓болезни органов дыхания– хронический бронхит, ХОБЛ, аспирационная пневмония, гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры, туберкулез;

✓сердечно-сосудистая система– алкогольная кардиомиопатия, артериальная гипертензия, нарушения ритма и проводимости сердца, ишемическая болезнь сердца, острые сосудистые катастрофы (инфаркты и острые нарушения мозгового кровообращения);

✓нарушения эндокринной системы, обмена веществ—сахарный диабет, остеопороз;

✓иммунодефицитные состояния;

✓психические последствия,включая тревожное расстройство, депрессию, бессонницу и прочие состояния.

В литературе можно встретить термин «алкогольная болезнь».

Вторым аспектом ХАИ является развитие синдрома психической зависимости от алкоголя – алкоголизм, который юридически является психиатрическим диагнозом.

NB!Синдром алкогольной зависимости (алкоголизм) диагностирует и лечит только врач психиатр-нарколог.

Учитывая, что такие пациенты встречаются в практике врачей практически всех специальностей, клиницисту важно четко представлять клиническую картину и особенности течения этого патологического состояния.

Известно, что переход от злоупотребления алкоголем к алкоголизму происходит постепенно и зачастую незаметно для пьющего человека, поэтому необходимо обращать внимание на ряд признаков, которые свидетельствуюто начале алкогольной зависимости:

✓ потеря контроля за количеством выпитого алкоголя,

✓ увеличение дозы спиртного,

✓ навязчивое желание выпить вопреки очевидным негативным последствиям – потеря работы, распад семьи, проблемы с законом, ухудшение здоровья и пр.

Синдром зависимости от алкоголя (СЗА)

Синдром зависимости от алкоголя (англ. – alcohol dependence syndrome, синонимы: алкоголизм, алкогольная зависимость, зависимость от алкоголя) – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя занимает в системе ценностей больного ведущее место. Основной характеристикой синдрома зависимости является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять алкоголь. Являясь хроническим, прогредиентным заболеванием, обусловленным действием алкоголя как наркотического вещества, синдром имеет свои характерные

Унифицированной классификации клинических вариантов СЗА нет. В каждой стране существуют различные национальные классификации.

В МКБ-10 выделяют три стадии СЗА:

✓ начальную (первую);

✓ среднюю (вторую);

✓ конечную (третью).

Стадии являются условными ориентирами, помогающими определить место больного на пути от начала болезни до ее исхода. Три стадии соответствуют трем кардинальным клиническим синдромам СЗА: патологического влечения к алкоголю (ПВА), отмены алкоголя и алкогольной деградации, которые последовательно дополняют собой картину болезни по мере ее развития.

Первая стадия СЗАначинается с резкого усиления патологического влечения к алкоголю. Синдром ПВА (психическая зависимость) (англ. – alcohol craving) представляет собой нозологически специфичное для болезней зависимости психопатологическое расстройство, клинически проявляющееся идеаторными (мыслительными), поведенческими, аффективными (эмоциональными), вегетативными и сенсорными нарушениями. К диагностическим критериям синдрома ПВА относят: сильную потребность или необходимость принять алкоголь, утрату количественного и ситуационного контроля, продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия при осознании связи между приемом и последствиями.

Синдром ПВА может быть как первичным, так и вторичным, т. е. возникающим после принятия первой дозы. В качестве иллюстрации можно привести симптом «опережения круга», когда в ходе торжества люди не могут дождаться объявления следующего тоста и выпивают самостоятельно, т. к. у них возникает непреодолимое желание «напиться допьяна». Вместе с усилением ПВА возникает увеличение толерантности (в 2–3 раза по сравнению с изначальной), то есть ослабление желаемого психотропного эффекта алкоголя, заставляя больного повышать дозы и учащать прием алкоголя. Поведение больных на этой стадии характеризуется оживлением перед предполагаемым застольем и дисфорией и озлобленностью, если планы срываются. Пьянство не воспринимается как проблема, исподволь снижается социальное и профессиональное функционирование больного.

Исчезают защитные механизмы: отвращение к алкоголю после массивной интоксикации, угасание рвотного рефлекса.

Вторая стадияСЗАявляется самой яркой и многообразной по своим клиническим проявлениям. Главным симптомом этой стадии является появлениеалкогольного абстинентного синдрома. Вместе с ним повышается толерантность (в 5–6 раз), достигая максимальных возможностей каждого индивида – «плато толерантности».

В связи с появлением алкогольного абстинентного синдрома изменяется и форма злоупотребления: потребность в повторном приеме алкоголя утром для улучшения состояния («похмелье»), которая приводит к возникновению многодневных эксцессов. Сначала эти эксцессы происходят на протяжении выходных и праздничных дней (псевдозапои), т. к. сохранен ситуационный контроль, например, необходимость в понедельник выходить на работу, а затем ситуационный контроль утрачивается и человек из-за невозможности остановить запой пропускает работу, не исполняет свои обязанности (истинные запои).

Возникают алкогольные изменения личности – появление признаков морально-этического огрубения с притуплением высших и усилением низших эмоций; заострение преморбидных черт характера; интеллектуально-мнестическое снижение с ухудшением внимания, памяти, затруднениями в приобретении новых знаний и навыков, которые могут регрессировать при ремиссии СЗА.

Во второй стадии СЗА появляются осложнения, которые особенно часто возникают после запоя и могут быть представлены следующими видами нарушений:

✓психическими(алкогольные психозы);

✓неврологическими:генерализованные клонико-тонические судороги в абстинентный период, синдром позиционного сдавления и парезы (когда в состоянии сильного опьянения люди передавливают конечность весом своего тела, что приводит к ишемической нейропатии);

✓соматическими: острые и хронические панкреатиты, АБП, желудочно-кишечные кровотечения (синдром Мэллори-Вейса), алкогольная кардиомиопатия, аритмии сердца и др.

NB!На этой стадии полностью отсутствуют защитные рефлексы, происходит утрата защитного рвотного рефлекса, а также количественного и ситуационного контроля над потреблением алкоголя, возможна летальная интоксикация.

Третья стадияСЗА(терминальная). Основным признаком являетсяалкогольная деградация, которая в основном проявляется нравственно-этическим снижением: беспечность, ослабление чувства совести и долга, утрата разносторонних интересов, эгоизм, паразитические тенденции, эмоциональное огрубление, поверхностность, лживость и т. д. Другая сторона деградации – когнитивное снижение (ухудшение способности к абстрактному мышлению, памяти, психомоторики), которое является отражением атрофического изменения головного мозга.

Снижение толерантности к алкоголю сначала разового, затем и суточного потребления, вплоть до интолерантности с переходом на более слабые алкогольные напитки или суррогаты, может приводить к полному отказу от употребления алкоголя в возрасте после 60–65 лет, но уже не сопровождается обратным развитием синдрома деградации. Личность зависимого распадается, развиваются тяжелые соматические и психические последствия, интеллектуально-мнестическое снижение до степени слабоумия.

На этой стадии происходит изменение формы употребления алкоголя с переходом либо к постоянному употреблению с низкой толерантностью, либо к истинным запоям. Возможно возникновение рвоты сначала в конце запоя и после тяжелой интоксикации, а затем и после употребления небольших доз алкоголя.

В зависимости от роли генетического фактора выделяют два варианта течения СЗА:

✓экзоформный вариант(тип А по Th. Babor; тип I по C. Cloninger, более благоприятный) характеризуется поздним началом (> 25 лет), малой наследственной отягощенностью, наличием терапевтических и спонтанных ремиссий, влиянием ситуационных психосоциальных факторов на возникновение рецидивов, социальной сохранностью;

✓эндоформный вариант(тип В по Th. Babor; тип II по C. Cloninger, более злокачественный) характеризуется большой наследственной отягощенностью СЗА, патологическим преморбидом, ранним началом заболевания (< 25 лет), выраженным ПВА, не зависящим от внешних факторов, безремиссионным течением (трудности сохранять воздержание), наблюдающийся преимущественно у мужчин.

Критерии установления диагноза СЗА

Диагноз СЗА может быть установлен при наличиитрех или болеенижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года:

✓ сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему алкоголя;

✓ сниженная способность контролировать прием алкоголя: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление алкоголя в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление алкоголя;

✓ состояние отмены (абстинентный синдром), возникающее, когда прием алкоголя уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для алкоголя или его использование (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;

✓ повышение толерантности к эффектам алкоголя, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, или в том, что хронический прием одной и той же дозы алкоголя приводит к явно ослабленному эффекту;

✓ поглощенность употреблением алкоголя, которая проявляется в том, что ради его приема полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом алкоголя и на восстановление от его эффектов;

✓ продолжающееся употребление алкоголя вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует его хроническое употребление при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Особенности употребления алкоголя в России

✓ Высок удельный вес крепких алкогольных напитков, доля которых почти в три раза превышает уровень «идеальной» структуры потребления с минимальными негативными последствиями.

✓ Общий объем потребляемого алкоголя неравномерно распределяется во времени: периоды полной абстиненции от употребления алкоголя сменяются периодами употребления

✓ Проблемой является употребление очень крепкого алкоголя с содержанием этилового спирта до 90 % в форме непитьевого или суррогатного алкоголя (7 % мужчин трудоспособного возраста). К суррогатам алкоголя относятся жидкости, употребляемые с целью опьянения вместо обычных алкогольных напитков. Эти жидкости могут содержать в качестве основы недостаточно очищенный этиловый спирт и/или другие вещества, чаще всего различные спирты (метанол, пропанол, бутанол, этиленгликоль и др.) и их эфиры, которые, как правило, обладают более высокой токсичностью. Используются в быту и производстве в технических целях и не предназначены для приема внутрь.

✓ Велика доля нерегистрируемого алкоголя, который применительно к России, даже по официальным данным, достигает 24 % общего потребления, а по некоторым экспертным оценкам, доходит до 40 %.

✓ Запои – периоды, длящиеся обычно 2–3 дня, иногда больше, когда человек выпадает из нормальной социальной жизни.

По данным медицинского статистического учета РФ, в 2022 году специализированными учреждениями Минздрава России было зарегистрировано1 131 911больных с синдромом зависимости от алкоголя (СЗА), или772,9 на 100 тыс. населения. И это только официальная статистика лиц, состоящих на учете в лечебно-профилактических организациях. Точные цифры распространенности злоупотребления алкоголем подсчитать невозможно.

Однако есть и положительные тенденции: в последние годы потребление спиртного в России быстро снижается, тем не менее уровень потребления алкоголя, особенно крепкого, все еще очень высок. Так, если в 2008 году потребление алкоголя составляло15,7литра на душу населения в год, то в 2021 году –9,1литра.

Отдельные группы пациентов

Маленькие дети, которые пьют алкоголь, подвергаются значительному риску гипогликемии, потому что алкоголь ухудшает глюконеогенез, и их небольшие запасы гликогена быстро истощаются.

Женщиныболее чувствительны к действию опасных доз алкоголя, чем мужчины, что в определенной степени можно объяснить врожденной меньшей активностью АДГ слизистой оболочки желудка. Это обуславливает печеночный метаболизм этанола, что приводит к его более высокой концентрации в плазме крови и более активному метаболизму в печени. Факторами риска АБП может быть распределение жировой ткани по женскому типу с избыточной продукцией этой тканью провоспалительных цитокинов. Интересна роль эстрогенов, которые способствуют усилению экспрессии эстроген-связанных рецепторов для бактериального липополисахарида (ЛПС) (CD14) на мононуклеарных фагоцитах. Это может приводить к повышенной проницаемости кишечника и к более выраженному фиброгенезу. Длительное воздействие ЛПС приводит к избыточной продукции провоспалительных цитокинов (например ФНО-а), играющих важную роль в патогенезе АБП.

Алкоголь содержит аналог эстрогена, количество которого в несколько раз превышает норму, что нарушает выработку собственного эстрогена, и мужские гормоны оказываются в перевесе. Интересен факт, что понижение тона голоса (характерная осиплость) – первый признак алкогольной зависимости у женщин.

Согласно данным ВОЗ, употребление алкоголяво время беременностиповышает риск рождения ребенка с фетальными расстройствами алкогольного спектра, наиболее тяжелой формой которых являетсяфетальный алкогольный синдром(ФАС), связанный с нарушениями развития и врожденными дефектами. Употребление алкоголя во время беременности также может увеличить риск осложненных преждевременных родов, включая выкидыш, мертворождение и рождение недоношенных детей.

Основные клинические признаки

Маркеры (стигмы) ХАИ

«Алкогольные стигмы», являющиеся клиническими проявлениями алкоголь-ассоциированного поражения организма, можно условно разделить на 2 группы: симптомы, указывающие на неосложненное течение заболевания и выявляемые при декомпенсации.

Неосложненное течение болезни:

✓Нabitus alcoholica:«помятый вид», «внешность банкноты» (одутловатое багрово-синюшное лицо с расширенной сетью кожных капилляров в области крыльев носа, щек, ушных раковин),

✓ телеангиоэктазии,

✓ венозное полнокровие коньюнктивы,

✓ ринофима (увеличение и обезображивание носа),

✓ двустороннее увеличение околоушных желез (хронический паротит),

✓ обложенный язык, отсутствие зубов,

✓ гипергидроз,

✓ татуировки, следы множественных бытовых травм (переломы ребер, рубцы, следы ожогов, отморожений, ссадины на коже кистей рук, передней поверхности голеней, лице),

✓ тремор пальцев рук, губ, языка,

✓ контрактура Дюпюитрена (укорочение и сморщивание апоневроза ладоней с ульнарной контрактурой пальцев),

✓ пальмарная эритема – «печеночные» ладони (покраснение возвышений большого пальца и мизинца), могут быть изменения концевых фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек»,

✓ потеря веса (наблюдается в основном из-за анорексии и сопровождает терминальные стадии заболевания печени, когда характерным признаком является потеря мышечной массы и жировой ткани), иногда – ожирение (кушингоидный habitus),

✓ увеличение живота («пивной живот», метеоризм),

✓ изменение поведения и эмоционального статуса (эйфория, развязность, фамильярность, эмоциональная неустойчивость, нередко депрессия, бессонница и пр.),

✓ признаки гипогонадизма у мужчин: атрофия яичек, женский тип оволосения, малая выраженность вторичных половых признаков, гинекомастия, сексуальная дисфункция,

✓ гепатомегалия (стеатоз, гепатит),

✓ дискомфорт в животе и боли, которые обычно ощущаются в правом подреберье или в проекции печени (спереди, сбоку или сзади), в эпигастральной области или в левом подреберье;

✓ атрофия мышц верхнего плечевого пояса (цирроз печени),

✓ снижение сухожильных рефлексов и др.

Декомпенсация заболевания

✓Печеночная энцефалопатия:

• нарушения цикла сон-бодрствование;

• ухудшение интеллектуальных функций;

• потеря памяти;

• неспособность эффективно общаться на любом уровне;

• изменения личности, и, возможно, проявления неуместного или странного поведения и др.

✓Портальная гипертензия: варикозное расширение вен различной локализации: на передней брюшной стенке («голова медузы»), геморроидальных вен, вен пищевода и кардиального отдела желудка, гепатоспленомегалия, асцит и др.

✓Периферические(гипопротеинемические)отеки.

✓Желтуха(кожный покров оранжево-желтый, моча цвета «пива», кал светло-коричневый).

✓Кожный зуд(постоянный, усиливается в ночное время).

✓Печеночный запахизо рта.

✓ Внезапные и массивныекровотеченияиз желудочно-кишечного тракта, спонтанные кровотечения и гематомы и др.

Специфические диагностические признаки острой интоксикации (ОИ) алкоголем

При ОИсредней степени тяжести, вызванной употреблением алкоголя (F10.0×2), у пациента выявляются следующие клинические признаки:

✓ запах алкоголя;

✓ тошнота и рвота;

✓ гиперемия кожных покровов;

✓ мидриаз;

✓ нистагм;

✓ нарушение аккомодации;

✓ гиперемия лица;

✓ инъецированность склер;

✓ тахикардия;

✓ артериальная гипертензия;

✓ нарушение речи, походки, координации движений;

✓ быстрая смена настроения, часто дисфория;

✓ снижение болевой чувствительности;

✓ психомоторное возбуждение или торможение.

ОИ алкоголемтяжелой степени(F10.0×3) характеризуется наличием следующих клинических симптомов:

✓ запах алкоголя;

✓ тошнота и рвота;

✓ бледность кожных покровов;

✓ непроизвольное мочеиспускание;

✓ неспособность стоять и совершать целенаправленные действия;

✓ нарушение речевого контакта (краткие, часто бессмысленные высказывания или звуки);

✓ сужение и слабая реакция зрачков на свет;

✓ угнетение сухожильных и снижение корнеальных рефлексов;

✓ спонтанный нистагм;

✓ снижение болевой чувствительности;

✓ изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), возможны нарушения ритма сердца;

✓ артериальная гипотензия;

✓ оглушение, сопор или кома.

Отдельно следует выделить клинические симптомы, позволяющие заподозрить развитие у больногоалкогольного абстинентного состояния.

По степени тяжести выделяют две группы симптомов:

✓ ранние («легкие»);

✓ поздние («тяжелые»): судорожный синдром, алкогольный

«Легкие» симптомыпри алкогольном абстинентном состоянии можно разделить на 3 группы:

✓соматовегетативные: головная боль, головокружение, боль в области сердца, отсутствие аппетита, сухость во рту, тошнота или рвота, потливость, гиперемия кожи лица, инъекция склер, тахикардия, повышение АД, возможно повышение температуры тела;

✓неврологические: тремор языка, век или вытянутых рук, нарушение координации движений;

✓психические: активное желание принять алкоголь, раздражительность, агрессивность, тревога, депрессивные и дисфорические расстройства, беспокойный сон или бессонница, ночные страхи, психомоторное возбуждение, эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии, суицидальные мысли.

Жалобы на стойкую бессонницу, выраженный нарастающий тремор, раздражительность, беспричинный страх, тревогу, потливость могут являтьсяпродромальными симптомамиалкогольного делирия.

Симптоматикаразвернутого алкогольного делирияхарактеризуется следующими основными признаками:

✓ нарушением ориентировки во времени, месте и окружающей обстановке при сохранении ориентировки в собственной личности;

✓ расстройствами восприятия, главным образом в форме зрительных, а также слуховых, тактильных, термических и обонятельных галлюцинаций (шевелятся тени в углах комнаты, движется рисунок на обоях или ковре), появляются простейшие звуки (шорохи, скрип половиц, шаги по комнате). Наиболее часто больные видят насекомых и маленьких животных: пауков, тараканов, змей, мелких чертей и др. Очень характерны гробы, трупы (не встречаются ни при одном другом психозе), нити, паутина, проволока, натянутые в комнате веревки опутывают больного, их невозможно разорвать. Реже больные видят крупных животных, фантастических чудовищ;

✓ бредом преследования, физического уничтожения, супружеской неверности или иного содержания, который отличается конкретностью, образностью, эмоциональной насыщенностью и отражает содержание галлюцинаций;

✓ двигательным возбуждением с преобладанием суетливости, стремлением прятаться, бегать, что-то с себя стряхивать;

✓ бессонницей;

✓ генерализованным тремором, напоминающим озноб («трясущееся помрачение»), атаксией, гиперрефлексией; в 5 % случаев – судорожным синдромом;

✓ вегетативными симптомами – гипергидрозом, тахикардией, субфебрилитетом, гиперемией лица;

✓ повышением АД.

КРАСНЫЕ ФЛАГИ:

✓ рвота «кофейной гущей», дегтеобразный черный стул (желудочно-кишечное кровотечение);

✓ гипотония;

✓ нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий, желудочковые нарушения ритма);

✓ обмороки, нарушение сознания;

✓ желтуха;

✓ гипо- и гипергликемия.

Синдромы, ассоциированные с алкогольным поражением различных органов

Существует ряд характерных клинических синдромов, знание которых поможет клиницисту поставить правильный диагноз. Главными из них являются:

✓ синдром портальной гипертензии,

✓ гепато-лиенальный синдром,

✓ гиперспленизм,

✓ эметический синдром,

✓ синдром желтухи,

✓ синдром кровотечения,

✓ гепаторенальный синдром (ГРС),

✓ печеночная энцефалопатия (ПЭ) и др.

Синдром портальной гипертензии

Портальная гипертензия(ПГ) – клинический симптомокомплекс, который проявляется патологическим повышением портального градиента давления (разность давления в воротной и нижней полой вене), что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени. Ежеминутно через сосуды печени протекает 1500 мл крови.

В норме портальный градиент, отражающий степень ПГ, составляет 1–5 мм рт. ст. Клинически значимой ПГ становится при повышении градиента печеночного венозного давления>10 мм рт. ст. Портальная гипертензия может развиваться при различных патологических процессах, сопровождающихся нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене.

ПГ может развиваться при различных патологических процессах, сопровождающихся повышением давления в системе воротной вены.

В соответствии с анатомическим расположением препятствия кровотоку различают 3 формы портальной гипертензии:

✓надпеченочная (постпеченочная), где препятствие располагается во внепеченочных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен и при правожелудочковой сердечной недостаточности;

✓внутрипеченочная,при которой препятствие кровотоку находится в самой печени;

✓подпеченочная (предпеченочная), когда препятствие кровотоку локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях.

Кнадпеченочной ПГприводят заболевания, нарушающие венозный оттокот печени:

✓ тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари, инвазия опухолью);

✓ обструкция нижней полой вены (мембрана в просвете нижней полой вены, инвазия опухолью);

✓ заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация и др.).

Внутрипеченочная ПГ(заболевания печени), которая, в свою очередь, делится на 3 типа – пресинусоидальный, синусоидальный и постсинусоидальный.

✓Пресинусоидальный тип(затруднение кровотока происходит преимущественно в портальных трактах и портальных венулах): болезнь Рандю-Ослера, врожденный фиброз печени, тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования), первичный билиарный холангит/первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, гранулематозы (шистосомоз, саркоидоз, туберкулез), хронический вирусный гепатит, миелопролиферативные заболевания, нодулярная регенераторная гиперплазия, идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия, болезнь Вильсона, гемохроматоз, поликистоз, амилоидоз, воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин).

✓Синусоидальный тип(нарушение синусоидального кровотока обусловлено внутридольковыми патологическими процессами), при этом70–80 % всех причин– все случаицирроза печени. Среди более редких заболеваний, сопровождающихся ПГ, можно выделить острый алкогольный гепатит, тяжелый вирусный гепатит, острую жировую печень беременных, миелопролиферативные заболевания; лекарственные поражения (интоксикация витамином А, влияние цитотоксичных препаратов), системный мастоцитоз и др.

✓Постсинусоидальный тип(процесс затрудняет отток по центральным венам),что встречается при веноокклюзионной болезни и алкогольном центролобулярном гиалиновом склерозе.

Подпеченочная (внепеченочная) ПГ(с вовлечением селезеночной, брыжеечной или воротной вен): тромбоз воротной вены, кавернозная трансформация воротной вены, тромбоз селезеночной вены, висцеральная артериовенозная фистула, идиопатическая тромбофлебитическая спленомегалия (синдром Банти). Причиной ее также могут быть гематологические и онкологические заболевания.

Смешанная форма:в развитых странах от 70 до 90 % случаев портальной гипертензии обусловлено циррозом печени. В развивающихся странах, кроме цирроза, частой причиной служит поражение мелких ветвей воротной вены при шистосомозе.

Основные симптомы гипертензии – развитие коллатералей на передней брюшной стенке («голова медузы»), расширение геморроидальных вен, вен пищевода и кардиального отдела желудка, кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка, асцит, спленомегалия (в рамках ГЛС) и гиперспленизм(см. описание ниже).

При осмотре больного в околопупочной зоне можно выслушать сосудистые венозные шумы. Амбулаторному врачу поставить диагноз ПГ позволяет проведение ЭГДС с целью выявления варикозного расширения вен пищевода, а также УЗИ органов брюшной полости для определения расширения портальной веныболее 13 мм.

Асцит– патологическое накопление жидкости в брюшной полости.По количеству жидкостиасцит подразделяется на 3 категории (International Ascetic Club):

✓I степени: асцитическая жидкость определяется только при УЗИ;

✓II степени: неалкогольная жировая болезнь печени, умеренный асцит с симметричным растяжением живота;

✓III степени: большой или напряженный, с заметным растяжением брюшной стенки.

По инфицированности содержимого:

Стерильный и инфицированный (в частности, бактериальный перитонит).

По характеру жидкости: экссудат; транссудат; геморрагический и др.

По причинам возникновенияасцит можно условно разделить на несколько групп:

✓надпеченочные причины: застойная сердечная недостаточность;

✓печеночные причины: цирроз печени с развитием синдрома портальной гипертензии; гепатоцеллюлярная карцинома; метастатическое поражение печени и др.

По ответу на терапию диуретиками: поддающийся лекарственной терапии и рефрактерный.

Диагностические критерии резистентного асцита

1.Длительность лечения: интенсивная терапия диуретическими препаратами (максимальные дозировки:

2.Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня.

3.Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2–3-й степени в течение 4 недель от проведения лечебно-диагностического лапароцентеза.

4.Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:

✓ ПЭ, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов;

✓ почечная недостаточность вследствие диуретической терапии: повышение уровня сывороточного креатинина на 100 % со значением >2 мг/дл у пациентов, которые ответили на лечение диуретиками;

✓ гипонатриемия – снижение уровня сывороточного Na более чем на 10 ммоль/л до уровня менее 130 ммоль/л (ряд авторов указывают пороговое значение 135 ммоль/л);

✓ гипокалиемия – снижение уровня сывороточного К < 3,5 ммоль/л;

✓ гиперкалиемия – повышение уровня сывороточного К > 5,5 ммоль/л.

Асцит часто служит причиной развития других осложнений, таких как спонтанный бактериальный перитонит (СБП), рестриктивная дыхательная недостаточность и абдоминальные грыжи. Появление асцита значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с ЦП. В течение первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 82 % больных, в течение пяти лет – менее 50 %.

Гепатолиенальный синдром

Гепатолиенальный синдром (ГЛС, гепатоспленомегалия: от греч. hēpar, hēpat[os] – печень + лат. lien – селезенка) характеризуется одновременным увеличением печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия) и всегда развивается в качестве одного из проявлений или осложнений какого-то патологического процесса в организме. Совместная реакция печени и селезенки на общую проблему обусловлена их анатомической и физиологической общностью – общее кровоснабжение, тесная связь с системой воротной (портальной) вены, общие пути иннервации и лимфооттока, а также принадлежность к единой системе мононуклеарных фагоцитов, поэтому при патологии одного из органов обязательно реагирует другой. В 90 % случаев ГЛС связан с патологией печени.

ГЛС в сочетании с желтухой и лихорадкой может наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях, например, при вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, лептоспирозе, малярии и др.

Гепатоспленомегалия, желтуха в сочетании с асцитом, варикозным расширением вен пищевода, кожными и эндокринными нарушениями, низким уровнем альбумина в сыворотке крови обычно свидетельствуют о циррозе печени.

ГЛС, сопровождающийся надпеченочной желтухой, встречается при ряде гемолитических анемий: среди врожденных – при мембранопатиях, ферментопатиях и гемоглобинопатиях, а также при некоторых приобретенных – аутоиммунных гемолитических анемиях, гемолитической болезни новорожденных и пароксизмальной ночной гемоглобинурии. В пользу гематологического заболевания свидетельствует наличие гепатолиенального синдрома с первоначальным увеличением размеров селезенки и преобладанием ее размеров над размерами печени.

Увеличение печени и селезенки без других признаков хронического заболевания может быть обусловлено инфильтративным поражением печени при лимфоме, амилоидозе или саркоидозе. Желтуха при таких состояниях может быть минимальной или даже отсутствовать.

Гиперспленизм

Гиперспленизм – патологический синдром, выражающийся усилением и извращением функции селезенки по удалению форменных элементов крови в синусоидах селезенки (тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов) с уменьшением количества форменных элементов крови (цитопении). Этот синдром может возникнуть в результате спленомегалии практически любого генеза, в том числе при АБП. Размер селезенки коррелирует со степенью цитопении.

Патогенез гиперспленизма

Цитопения может быть обусловлена двумя механизмами:

✓секвестрационная цитопения: происходит депонирование и усиленное разрушение клеток крови (в первую очередь – тромбоцитов, а также эритроцитов и лейкоцитов) за счет увеличения механической фильтрующей способности увеличенной селезенки, при этом в костном мозге наблюдается компенсаторная гиперплазия клеточных ростков;

✓иммунная цитопения– иммунные механизмы, которые приводят к спленогенному торможению костномозгового кроветворения и иммунной цитопении, развивающейся вследствие образования антител к форменным элементам крови; может индуцироваться вирусом гепатита В, алкогольным гиалином и др.

Гиперспленизм, как правило, не имеет клинических признаков и проявляетсяцитопенией в анализе крови: возможно наличиедвухростковой цитопении(лейко- и тромбоцитопении), но может встречатьсяпанцитопения(эритроцитопения, лейкопения, тромбоцитопения), что сопровождается развитием анемии, геморрагического синдрома, снижением иммунитета и может приводить к неблагоприятным последствиям.

Однако в большинстве случаев цитопения является умеренной и бессимптомной (например, снижение количества тромбоцитов от 50 до 100 × 109/л, количества лейкоцитов от 2,5 до 4 × 109/л) при нормальном дифференциальном подсчете лейкоцитов. Как правило, тромбоцитопения вследствие ГЛС с гиперспленизмом не требует коррекции из-за крайне низкого риска развития спонтанных кровотечений, за исключением случаев, когда уровень тромбоцитов снижается < 20 × 109/л, что встречается крайне редко и требует проведения дифференциального диагноза с иммунной тромбоцитопенией и другими состояниями, которые приводят к столь выраженному нарушению продукции, строения и функций тромбоцитов.

Гиперспленизм характерен для больных:

✓ с хроническим аутоиммунным гепатитом, билиарным и алкогольным циррозом печени;

✓ болезнями накопления;

✓ с гранулематозом и увеличением селезенки, например, саркоидоз;

✓ гематологической и онкогематологической патологией:

• гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия);

• миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания (лейкозы, лимфомы, особенно лимфомой Ходжкина);

• гемолитические анемии (обычно наблюдается ретикулоцитоз).

NB!При выраженной деструкции форменных элементов крови клинически у пациента с гиперспленизмом, кроме симптомов основного заболевания, можно выявитьцитопенический синдром: анемия, кровотечения и инфекции.

Эметический синдром

Эметический синдром – комплекс симптомов, объединяющий тошноту, рвотные позывы и рвоту, обусловленный сложным рефлекторным механизмом. Тошнота и рвота, осложняющие течение абстиненции и обострение алкогольной болезни печени, являются одним из наиболее мучительных и потенциально опасных синдромов с угрозой развития фатальных эметических осложнений, таких как дегидратация, гипокалиемия, аспирация рвотных масс и синдром Мэллори-Вейса.

Для профилактики рвоты пациентам с тошнотой в качестве средства патогенетической терапии внутримышечно вводят 10 мг метоклопрамида каждые 6–8 ч. Одномоментное введение более высоких доз метоклопрамида нецелесообразно, так как сопряжено с риском развития судорог и центральных нарушений дыхания. Применение массивной инфузионной, дезинтоксикационной терапии на догоспитальном этапе категорически недопустимо, особенно у пациентов с алкогольным синдромом отмены, поскольку введение больших количеств изотонических кристаллоидных растворов чревато развитием отека мозга.

На фоне абстинентного синдрома показаниями к догоспитальной инфузионной терапии гипертоническим раствором глюкозы или реополиглюкином служат дегидратация и гиповолемия.

Синдром желтухи

Желтуха (лат. icterus) – синдром, характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек и склер, изменением окраски секретов и экскретов вследствие увеличения в крови содержания билирубина, связанного с нарушением пигментного обмена. Выявление синдрома желтухи не требует дополнительных методов исследования, достаточно увидеть желтушное окрашивание склер, уздечки языка и кожных покровов. Видимое на глаз желтушное окрашивание наблюдается при повышении билирубина в сыворотке крови свыше 35 ммоль/л.

При заболевании печени, в том числе при АБП, синдром желтухи является одним из часто встречающихся синдромов, поэтому амбулаторному врачу необходимо правильно поставить предварительный диагноз, чтобы обеспечить грамотную госпитализацию больных в инфекционный, хирургический или терапевтический стационар.

Общепринятая классификация желтух подразделяет их на 3 вида:

✓надпеченочная (гемолитическая)– появляется преимущественно в связи с усилением распада

✓печеночная (паренхиматозная, печеночноклеточная)– возникает за счет нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами;

✓подпеченочная (механическая)– обусловлена обструкцией желчевыводящих путей с нарушением оттока желчи на различных уровнях.

Большинство случаев (55 %) острой желтухи у взрослых вызваны внутрипеченочными расстройствами, включая вирусный гепатит, алкогольное заболевание печени и лекарственное повреждение печени; остальные 45 % случаев являются внепеченочными и включают желчнокаменную болезнь, гемолиз и злокачественные новообразования.

Синдром желтухи часто протекает вместе с синдромом холестаза, который характеризуется уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения ее образования, экскреции или выведения. Холестаз разделяется на внутрипеченочный и внепеченочный. Внутрипеченочный холестаз, в свою очередь, делится на обструктивный и необструктивный. Обструктивный холестаз возникает вследствие органических (кисты, опухоли, абсцессы и др.), инфильтративных (стеатоз и др.) и диссеминированных изменений печени (туберкулез и др.), воспалительной пролиферации желчных протоков (холангит и др.). Необструктивный холестаз возникает вследствие приобретенных болезней печени (гепатиты и циррозы печени, включая алкогольное поражение, застойную сердечную недостаточность и др.) и врожденных болезней накопления. Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи, обусловленным механическими факторами.

При гемолитической желтухе повышен уровень билирубина за счет непрямого, при этом ферменты цитолиза и холестаза остаются в норме. Паренхиматозная желтуха сопровождается повышением билирубина за счет прямого и непрямого, а также уровня ЩФ, АСТ и АЛТ; при механической – повышение прямого билирубина и ЩФ при нормальных значениях АСТ и АЛТ. Обесцвечен кал, моча «цвета пива».

Наиболее часто встречающаяся в клинической практике хирургическая патология, сопровождающаяся желтухой, – это желчнокаменная болезнь (ЖКБ), в том числе холедохолитиаз, холангит, а также расстройства кровообращения в системах воротной и селезеночной вен (тромбоз, облитерация сосудов). К частым причинам желтухи относятся также инфекции (вирусные гепатиты (А, В, С), лептоспироз, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз и др.). Однако в практике терапевта желтухой чаще могут сопровождаться АБП (гепатит, цирроз), гепатоцеллюлярная карцинома, метастатическое поражение печени, а также болезни крови и лимфоидной ткани (гемолитические анемии, лейкозы и др.). Редко встречаются и требуют специфического лечения у врача-гепатолога болезни накопления (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Гоше и др.).

Синдром кровотечения

Синдром кровотечения может быть обусловлен несколькими основными факторами:

✓коагулопатиейвследствие снижения синтеза протромбина, фибриногена и факторов свертывания крови в печени, что повышает риск значительного кровотечения в результате травмы (например, от падений или во время транспортных происшествий), спонтанных кровотечений;

✓синдромом портальной гипертензии, проявляющимся кровотечением из варикозных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен в результате открытия порто-кавальных анастамозов, а также из острых гастродуоденальных язв (портальная гастропатия);

✓кровотечением при гиперспленизме(см. выше);

✓кровотечением при синдроме Мэллори-Вейса и др.

Таким образом, лица, злоупотребляющие алкоголем, подвержены особому риску желудочно-кишечного кровотечения.

Гепаторенальный синдром (ГРС)

Гепаторенальный синдром (ГРС) – функциональная, олигурическая, прогрессирующая, но в то же время обратимая патология почек, возникающая при тяжелых заболеваниях печени с печеночной недостаточностью, когда исключены другие причины, способствующие повреждению почек.

В 2005 году в Сан-Франциско были предложены диагностические критерии ГРС:

✓ цирроз печени с асцитом;

✓ уровень сывороточного креатинина более 133 ммоль/л (1,5 мг/дл);

✓ отсутствие нормализации содержания сывороточного креатинина (достижения уровня ≤ 133 ммоль/л) после двухдневной, как минимум, отмены диуретиков и введения альбумина (рекомендуемая доза 1 г на 1 кг массы тела в день – до максимальной дозы 100 г/день);

✓ отсутствие шока;

✓ отсутствие данных об использовании нефротоксических лекарств;

✓ отсутствие каких-либо паренхиматозных заболеваний почек, проявляющихся протеинурией, микрогематурией и/или соответствующей УЗИ-картиной.

В ряде случаев при ГРС может встречаться олиго-/анурия, предвосхищающая повышение уровня креатинина.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия (ПЭ)– комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и (или) портосистемного шунтирования крови. ПЭ может возникнуть при заболеваниях печени, протекающих с недостаточностью печеночно-клеточной функции за счет проникновения через гематоэнцефалический барьер продуктов распада (аммиак, фенолы, ацетон, ацетальдегид, триметиламин, индол, скатол и др.). В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм АБП.

Так, на момент клинической манифестации ЦП явная форма ПЭ диагностируется у 10–20 % пациентов, в 10–50 % случаев – у пациентов с трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом (TIPS – transjugular intrahepatic portosystemic shunt) и у 30–40 % больных развивается в течение заболевания и служит признаком декомпенсации. Скрытая форма диагностируется у 20–80 % пациентов в зависимости от метода выявления.

Наиболее существенным для развития ПЭ считают:

✓ быстрое увеличение концентрации аммиака в плазме;

✓ увеличение плазменной концентрации и нарушение баланса между синтезом и катаболизмом нейротрансмиттеров и их предшественников в ЦНС.

Факторы, способствующие развитию острой ПЭ при циррозе печени:

1.метаболические:гиповолемия и нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса (прием диуретиков, массивная рвота, выраженная диарея); длительное голодание; прекращение приема алкоголя (абстинентный синдром); массивный лапароцентез;

2.кровотечение и кровопотеря:

✓ из варикозных вен пищевода и желудка;

✓ из острых гастродуоденальных язв (портальная гастропатия);

✓ при синдроме Мэллори-Вейса;

✓ при хирургическом пособии или травме и др;

3.влияние химических и фармакологических факторов:острый алкогольный эксцесс; прием опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов;

4.инфекционные осложнения:

✓ cпонтанный бактериальный перитонит;

✓ инфекции мочевыводящих путей;

✓ бронхолегочная инфекция;

5.повышение уровня фактора некроза опухоли– TNF-α (tumor necrosis factor alpha): алкогольный гепатит тяжелого течения, бактериальная транслокация;

6.рацион с большим содержанием белка;

7.повышение катаболизма белка: дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия;

8.факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени:(алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция (10–18 %), запор) и др.

ПЭ проявляется следующими клиническими симптомами:

✓ нарушение сознания;

✓ изменение личности;

✓ расстройство интеллекта;

✓ неврологические нарушения.

Нарушение сознанияу пациентов с ПЭ, как правило, начинает проявляться в виде сонливости, расстройства сна и инверсии ритма сна и бодрствования, а при прогрессировании развивается кома. К ранним признакам нарушений сознания при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность и апатию.

NB!При ухудшении состояния пациента переход от сонливости к коме может происходить в течение очень короткого времени.

Изменения личностиу пациентов с ПЭ обусловлены поражением лобных долей головного мозга, что проявляется перепадами настроения от агрессии до эйфории, потерей социальных связей и снижением критического отношения к себе.

Расстройства интеллектанаходятся в диапазоне от незначительного нарушения организации психического процесса до выраженного, сопровождающегося спутанностью сознания. В клинической практике их диагностика проводится при помощи теста Рейтана на соединение чисел.

Неврологические нарушенияпри ПЭ не носят специфического характера, однако одним из наиболее патогномоничных неврологических симптомов этого расстройства считают развитие «хлопающего» тремора (астериксиса), отличительной чертой которого является неспособность пациента удерживать фиксированную позу.

Согласно существующей классификации, ПЭ подразделяют в зависимости от типа, длительности и клинических характеристик. Минимальную ПЭ рассматривают как отдельную форму.

Выделяютнесколько типовПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:

✓тип А– возникающий при острой печеночной недостаточности;

✓тип В– обусловленный портосистемным шунтированием в отсутствие хронической печеночной недостаточности;

✓тип С– наиболее распространенный, обусловленный ЦП.

По тяжести клинических проявленийПЭ делится на две формы:

1. скрытая(минимальная ПЭ и ПЭ 1-й степени);

2. явнаяПЭ.

Минимальная ПЭ (ранее носившая название латентной) характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики.

В настоящее времястадирование ПЭпроводится согласно модифицированным критериям West Haven и ISHEN (International Society of Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism).

Клинические характеристики стадий ПЭ выглядят следующим образом:

✓Минимальная (скрытая)– клинических признаков печеночной энцефалопатии нет. Снижена скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или выявлены изменения при проведении нейрофизиологического исследования.

✓1-я стадия– дефицит понимания, эйфория или тревога, снижение концентрации внимания, нарушение сложения или вычитания, изменение ритма сна.

✓2-я стадия (явная)– вялость или апатия, дезориентация во времени, явное изменение личности, неадекватное поведение, диспраксия, астериксис.

✓3-я стадия– сонливость до полуступора, сохранность реакции на раздражители, спутанность сознания, выраженная дезориентация, неадекватное поведение.

✓4-я стадия– кома, контакт с больным невозможен.

Таким образом, ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента.

По времени развитияПЭ можно разделить на следующие формы:

✓эпизодическаяПЭ, для которой характерны интермиттирующие нейропсихические нарушения;

✓фульминантная(молниеносная) ПЭ, которая характеризуется быстро нарастающими клиническими проявлениями в условиях фульминантной печеночной недостаточности;

✓персистирующаяПЭ наблюдается преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ помимо типичной психоневрологической симптоматики наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции, поэтому одной из главных задач амбулаторного врача является диагностика ПЭ на ранних стадиях.

Особенности клинической картины отдельных заболеваний

В одной книге невозможно описать все алкоголь-ассоциированные состояния, поэтому рассмотрим особенности отдельных болезней, которые наиболее часто встречаются клинической практике.

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени (АБП)– клинико-морфологическое понятие, отражающее поражение печени в результате злоупотребления алкоголем.

В настоящее время выделенынаиболее значимые факторы, определяющие повреждение печени при избыточном употреблении алкоголя: пол, генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме этанола (этническая принадлежность), трофологический статус, прием некоторых ксенобиотиков, количество и длительность употребления алкоголя, тип употребляемых спиртных напитков и курение.

Основываясь на клинических и морфологических критериях, выделяюттри основные формы АБП:

1. алкогольный стеатоз (АлС);

2. алкогольный гепатит (АлГ);

3. алкогольный цирроз печени (АЦП) – терминальное проявление.

Пациенты с АБП находятся в группе риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Клинические проявления АБП зависят от стадии заболевания.

Считается, чтоалкогольный стеатоз(жировая инфильтрация печени) развивается в 60–90 % случаев у лиц, употребляющих этанол в опасных дозах. Обычно он протекает бессимптомно, лишь некоторые пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, диспепсические расстройства, ощущение дискомфорта в верхних отделах живота после еды, тупую боль в правом подреберье. В биохимических тестах крови отклонений от нормы, как правило, не наблюдается, функция печени сохранена. Стеатоз печени часто обнаруживается совершенно случайно (диагностическая находка) при обследовании по другому поводу методом УЗИ органов брюшной полости.

Алкогольный гепатит(АлГ) представляет собой прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое может развиться на любом этапе АБП при длительном систематическом употреблении опасных доз этанола (20–30 %).

Согласно тяжести повреждения печени и жизненному прогнозу, АлГ делят надве формы: стеатогепатит и тяжелый алкогольный гепатит.

Термин «алкогольный стеатогепатит» используется в связи с тем, что обычно гепатит развивается на фоне стеатоза печени, признаки которого (гепатомегалия, гиперэхогенность паренхимы печени) также присутствуют у этих пациентов.

Алкогольный гепатит проявляется реакциями острой фазы, к которым относят: лихорадку, общую слабость, артралгии, миалгии. Воспалительный отек и инфильтрация печени могут приводить к увеличению ее размеров, растяжению глиссоновой капсулы, что проявляется болью в правом подреберье.

На стадии АлГ иногда наблюдаются отеки и увеличение объема живота за счет асцита разной степени выраженности.

При массивном отеке печени может наблюдаться сдавление вен печени и развитие обратимой портальной гипертензии с асцитом и спленомегалией. Сдавление мельчайших желчных протоков может приводить к развитию внутрипеченочного холестаза, клиническим проявлением которого являются желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, который может усиливаться в ночное время. Лабораторно выявляются повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТП, признаки цитолиза и печеночной недостаточности.

Алкогольный гепатит имеет характерные признаки при гистологическом исследовании – крупнокапельный стеатоз, баллонную дистрофию гепатоцитов, фокальный некроз, инфильтрацию печеночной дольки нейтрофилами, можно увидеть тельца Мэллори, внутрипеченочный холестаз.

Тяжелый АлГ манифестирует быстрым прогрессированием печеночной недостаточности, развитием желтухи, асцита, нарушением свертываемости крови и характеризуется высокой краткосрочной летальностью (30–50 %).

Таким образом, с определением тяжести алкогольного гепатита связан прогноз и, соответственно, тактика лечения пациента. В большинстве случаев тяжелый алкогольный гепатит развивается на фоне алкогольного цирроза печени, что делает жизненный прогноз пациента еще хуже.

Алкогольный цирроз печени(АЦП) – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации.

АЦП представляет собой терминальную стадию АБП, развивается приблизительно у 10 % пациентов (риск развития вероятнее у пациентов, длительно злоупотребляющих алкоголем). Риск развития цирротической трансформации печени повышается пропорционально увеличению дозы алкоголя, начиная от количества более 40–60 г чистого этанола в сутки. Наиболее высокий риск развития АЦП у лиц, употребляющих более 120 г этанола в день.

NB!По результатам исследования Dionysos, проведенном в северной Италии, обнаружено, что употребление алкоголя без еды и употребление более 1 типа алкогольных напитков повышает риск развития цирроза печени.

Формирование цирроза печени (ЦП) может происходить без стадии выраженного воспаления. При развитии АЦП в течение 5 лет умирает 60–85 % больных, в течение 15 лет – 90 %. Если осложнения цирроза не развились, то в течение первого года умирает 10–20 % больных, если у больного было кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) – 20 %, асцит – 30 %, сочетание асцита и кровотечения из ВРВП – 50 %, печеночная энцефалопатия – 60 %.

Естественное течение ЦП характеризуется бессимптомной стадией (компенсированный ЦП), которая сменяется стадией повышения давления в портальной системе и ухудшением

Стадия компенсацииАЦП в 30–40 % случаев протекает бессимптомно, заболевание может протекать скрыто в течение нескольких лет или с некоторыми неспецифическими жалобами: общая слабость, снижение или отсутствие аппетита, утомляемость, снижение работоспособности, диспепсические расстройства, снижение массы тела и потеря мышечной массы (саркопения), ощущение тяжести в верхней половине живота. Гепатоспленомегалия (ГЛС) является постоянным синдромом цирроза печени, при этом печень плотной консистенции, безболезненная, бугристая, с заостренным краем, имеет тенденцию к уменьшению в размерах по мере прогрессирования заболевания. Селезенка увеличена, плотная и безболезненная, возможны признаки гиперспленизма.

При декомпенсации функции печени вышеуказанные жалобы усиливаются, появляются клинические признаки печеночной недостаточности.

Стадия декомпенсацииможет манифестировать развитием следующих выраженных клинических симптомов и синдромов:

✓ появлением отечно-асцитического синдрома с увеличением живота в объеме – асцита (с инфицированием асцитической жидкости или без него), отеками нижних конечностей;

✓ желтухи с иктеричностью склер, слизистых оболочек и уздечки языка, потемнением мочи;

✓ развитием печеночной энцефалопатии;

✓ кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, прямой кишки;

✓ геморрагическим синдромом (кровоточивость десен и/или носовые кровотечения, спонтанное появление петехий и экхимозов и др.);

✓ гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП);

✓ легочными осложнениями (печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром (ГПС), портолегочная гипертензия (ПЛГ));

✓ саркопенией;

✓ инфекционными осложнениями (спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевая инфекция, пневмония, инфекции мягких тканей и бактериемия).

Инфекционные осложнения в свою очередь утяжеляют течение ЦП и значительно повышают рискострой печеночной недостаточности на фоне хронической(Acute-on-chronic liver failure, ACLF). Согласно определению европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver), это тяжелая форма острой декомпенсации цирроза печени, которая характеризуется полиорганной недостаточностью и высоким риском смертности (> 20 % в течение 28 дней). Острая декомпенсация определяется развитием асцита, печеночной энцефалопатии, ЖКК и (или) бактериальных инфекций.

Критерии: недостаточность одного или более из шести основных органов и систем (печень, почки, головной мозг, система свертывания крови, система кровообращения, дыхательная система) в сочетании с системным воспалением, которое могло быть вызвано острым повреждением печени и (или) другого органа.

При напряженном асците (может скапливаться более 10–15 л жидкости) и/или выпоте в плевральной полости может появиться одышка при нагрузках, а также кашель в положении лежа. У женщин детородного возраста проявлением АЦП может быть нарушение менструального цикла, вплоть до аменореи, а у мужчин – эректильная дисфункция и снижение либидо.

NB!Современные возможности по устранению/контролю причин повреждения печени привели к появлению нового термина –рекомпенсацияЦП, что предполагает нормальные печеночные тесты и отсутствие описанных выше клинических признаков декомпенсации в течение не менее 12 месяцев. Рекомпенсация ЦП – самый благоприятный исход заболевания.

При обследовании пациента с ЦП в общем анализе крови необходимо обратить внимание на уровень гемоглобина: как правило, выявляется макроцитарная анемия, связанная с дефицитом витамина В12, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ.

В биохимическом анализе крови может наблюдаться повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ.

Пациентам с циррозом печени важно определять уровень сывороточного альбумина, так как его снижение является диагностическим критерием нарушения белково-синтетической функции печени.

Этим больным обязательно нужно оценивать свертывающую систему, определяя протромбиновое время, МНО, так как они являются важными критериями для постановки диагноза с использованием классификации по шкале Чайлд-Пью (Child-Pugh).

В клинических рекомендациях Минздрава РФ по ведению пациентов с циррозом печени, утвержденных в 2025 году, представлена следующая классификация степени тяжести ЦП (см. табл. 1).

Таблица 1

Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Тюркотт-Пью(Child-Turcotte-Pugh)

Интерпретация прогностической шкалы: при сумме баллов 5–6 – класс A (выживаемость в течение года – 100 %), при сумме 7–9 – класс B (выживаемость в течение года – 80 %), 10–15 баллов – класс С (декомпенсация заболевания и функции печени; выживаемость в течение года – 45 %). При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более баллов – 2 месяца.

Важно отметить, что у пациентов с АЦП в ряде случаев спленомегалия и гиперспленизм могут быть выражены минимально. При кровотечении из ВРВП размеры селезенки значительно сокращаются, что связано с уменьшением давления в системе воротной вены.

К наиболее частым осложнениям АБП относятся:

✓ печеночная энцефалопатия,

✓ кровотечения из варикозных вен пищевода и/или желудка,

✓ спонтанный бактериальный перитонит,

✓ гепаторенальный синдром,

✓ гипонатриемия разведения и др.

Основными диагностическими критериями постановки диагноза, помимо жалоб, анамнеза, объективного осмотра, являются: лабораторные признаки печеночной недостаточности, синдрома желтухи, данные инструментального исследования о внутрипеченочной портальной гипертензии и гистологические признаки ЦП.

При формулировке диагноза ЦП должны быть указаны:

1. этиология,

2. морфологическая характеристика (мелкоузловой, крупноузловой, смешанный),

3. активность,

4. оценка функции печени (А, В, С по Чайлд-Пью),

5. осложнения: портальная гипертензия, острая печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия, ГРС, асцит-перитонит и др.).

К сожалению, в последнее время АБП стала одной из основных причин смерти в возрастной группе от 45 до 64 лет, что ярко иллюстрирует следующий клинический случай.

Пациент Б.,61 год, доставлен в ОРИТ многопрофильного стационара бригадой СМП, минуя приемное отделение, с диагнозом: острый панкреатит.

Жалобы при поступлении:на боль в животе, тошноту, однократно рвоту.

Из анамнеза известно,что боли в верхних отделах живота возникли остро впервые в жизни за 2 дня до госпитализации на фоне трехнедельного запоя. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился. По причине появления болевого синдрома алкоголь 2 дня не употреблял. Родственники вызвали бригаду СМП в связи с усилением болей и появлением рвоты.

Анамнез жизни:

Хронические заболевания отрицает.

Военный пенсионер.

В течение 10 лет злоупотребляет алкоголем (до 1 литра водки в день), последний прием алкоголя 2 дня назад. Принимает противоэпилептические препараты на фоне органического расстройства личности по поводу СЗА.

Многолетний стаж курения (более 40 лет) по 1 пачке в день.

Оперативное лечение прободной язвы желудка в 2015 году.

Объективно:

Состояние тяжелое. В сознании, возбужден. Кахексия. Рост 160 см, вес 45 кг, ИМТ – 17 кг/м2. Повышение температуры тела до 37,4 °C. Кожные покровы землистой окраски. Отеков нет. Телеангиэктазии на коже лица, передней поверхности грудной клетки, спине. Пальмарная эритема. Над легкими дыхание жесткое, справа от угла лопатки ослабленное. ЧДД 20 в мин. ЧСС 88 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм рт. ст. На передней поверхности брюшной стенки определяются варикозно расширенные вены. Живот увеличен в размере за счет ненапряженного асцита. При пальпации печень +4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции с бугристой поверхностью. Селезенка

Рентгенография органов грудной клетки:очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.

На ЭКГ:ритм синусовый с ЧСС 75 в мин. Нормальное положение ЭОС.

В клиническом анализе крови:Hb – 92 г/л, эритроциты – 3,9 ^12/л, MCV – 104,5 фл., лейкоциты – 6,3 10^9/л, тромбоциты – 66,0 ^9/л, СОЭ – 19 мм/ч.

В биохимическом анализе крови:гипопротеинемия: общий белок 48 г/л; альбумин 17 г/л; креатинин 88 мкмоль/л; глюкоза 3,7 ммоль/л; АЛТ 37 ед/л; АСТ 88 ед/л; общий билирубин 34 мкмоль/л.

Коагулограмма:АЧТВ – 44, протромбин по Квику – 41, МНО – 2, тромбиновое время – 17.

УЗИ органов брюшной полости:печень 21 см, диффузно неоднородная, повышенной эхогенности, край бугристый. Холедох 5 см, билиарная сеть не расширена. Селезенка 14,0 × 7,0 см, однородная. Заключение: хронический панкреатит. Цирроз печени. Гепатоспленомегалия. Асцит.

ЭГДС:Смешанный гастрит. Варикозное расширение вен пищевода 2 ст. по Пакету.

Таким образом, у пациента выявлены:

алкогольный анамнез;

кахексия;

гепатоспленомегалия;

асцит;

варикозное расширение вен пищевода 2 ст. по Пакету;

макроцитарная анемия, тромбоцитопения;

гипоальбуминемия, низкий протромбин.

За время наблюдения состояние пациента, обусловленное портальной гипертензией, печеночной энцефалопатией, оставалось тяжелым, и, несмотря на проводимую терапию, прогрессивно ухудшалось.

На вторые сутки от момента госпитализации констатирована биологическая смерть.

Сформулирован следующийклинический диагнозна сессию:

Основное заболевание:цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлд-Пью.

Фон:хроническая алкогольная поливисцеропатия: алкогольная энцефалопатия, алкогольная полинейропатия, алкогольный панкреатит.

Осложнения:синдром портальной гипертензии: гепатоспленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода 2 ст. по Пакету. Печеночная энцефалопатия. Кахексия. Макроцитарная анемия, тромбоцитопения. Пневмония. Интоксикация. Отек головного мозга.

Патолого-анатомический диагноз

Основное заболевание:Алкогольный мелкоузловой цирроз печени.

Фон:Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия: атрофия коры в лобных и затылочных долях, внутренняя гидроцефалия, фиброз мягкой мозговой оболочки, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная полинейропатия (клин.), алкогольный панкреатит в стадии обострения с мелкими фокусами стеатонекрозов. Атрофия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и эндокринных органов.

Осложнения:Синдром портальной гипертензии: спленомегалия (300 г). Острые язвы пищевода и антрального отдела желудка. Двусторонний гидроторакс (по 300 мл). Асцит (6000 мл). Двусторонняя нижнедолевая очаговая сливная пневмония. Отек легких. Отек головного мозга и дислокация его ствола.

Сопутствующие заболевания:Хронический слизисто-гнойный бронхит. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит вне обострения. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Алкоголь-ассоциированное поражение сердечно-сосудистой системы

Артериальная гипертензия (АГ) – одна из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы у больных ХАИ. Известно, что прием большого количества алкоголя или абстинентный синдром часто сопровождаются повышением АД, способным привести к поражению органов-мишеней (гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты и др.).

В патогенезе АГ ведущую роль играют нарушение регуляции сосудистого тонуса, обусловленное токсическим влиянием этанола на различные отделы нервной системы, адренергическое действие алкоголя и вызываемые им симпатикотонические реакции. Прием даже умеренного количества алкоголя сопровождается повышением АД. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, величина АД изначально выше (на 10–15 %), чем у воздерживающихся от его приема. Уменьшение употребления алкоголя с 5 до 1 СтД в сутки уже через 18 недель приводит к значительному и стабильному снижению АД.

Неотложные состояния, связанные с повышением АД, имеют место у 70 % страдающих алкоголизмом мужчин и 30 % женщин, находящихся на лечении в гастроэнтерологических отделениях, а также 15 % мужчин и 5 % женщин кардиологических отделений. Эти пациенты, как правило, обращаются за неотложной медицинской помощью не в специализированные наркологические учреждения, а вызывают бригады СМП с последующей госпитализацией в общетерапевтические или реанимационные отделения стационаров. С одной стороны, теснейшая причинно-следственная связь между ХАИ и указанными неотложными состояниями часто не замечается, и в официальной статистике удельный вес такой «замаскированной» алкогольной патологии не отражается. С другой стороны, при лечении данной категории больных терапевтами алкогольный анамнез часто не учитывается наряду с одновременной гипердиагностикой соматических заболеваний, особенно в период наличия у больных синдрома отмены алкоголя.

Сосудистые заболевания мозга, прежде всего инсульты, занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения и в общей смертности населения. Многочисленные исследования демонстрируют, что злоупотребление алкоголем является одним из основных факторов риска развития инсульта всех типов. Метаанализ 35 наблюдательных исследований показал, что употребление 60 г алкоголя в день повышало риск развития инсульта на 64 %, при этом риск развития ишемического инсульта – на 69 %, геморрагического инсульта – более чем в два раза.

Одним из наиболее часто встречающихся в структуре алкогольной поливисцеропатии является поражение сердца –алкогольная кардиомиопатия(АКМП) (алкогольное поражение сердца, алкогольное поражение миокарда, токсическая дилатационная кардиомиопатия). Актуальность этой проблемы подчеркивается высокой распространенностью АКМП, которая, по данным разных авторов, выявляется от 2 до 36 % случаев; по сведениям О. В. Зайратьянца, эта патология имеет место у 31 % пациентов с ХАИ.

АКМП как самостоятельное заболевание известно более 150 лет, однако значение этанола длительное время неоправданно затушевывалось гипотезами о роли авитаминоза В1 и высоком содержании в алкоголе мышьяка и кобальта.

Алкогольное поражение сердца с 1996 года рассматривается ВОЗ в рамках вторичной токсической дилатационной кардиомиопатии. В МКБ-10 АКМП выделена в отдельную нозологическую форму (I 42.6).

Патогенез этого заболевания в первую очередь связан с прямым токсическим действием этанола и его метаболита (ацетальдегида) на кардиомиоциты. Однако этанол обычно оказывает токсическое действие не только на миокард, но и на скелетные мышцы, приводя к миопатии.

АКМП проявляется гипертрофией миокарда левого желудочка с его дилатацией (увеличение размеров камер сердца), с нарушением ритма сердца (фибрилляция предсердий, предсердная и желудочковая экстрасистолия). У больных алкоголизмом регистрируют весь спектр нарушений проводимости и возбудимости. Чаще всего встречается предсердно-желудочковая блокада, синдром преждевременного возбуждения желудочков и блокада проводящих путей сердца. Нарушения ритма сердца обычно возникают после более или менее продолжительного запоя.

АКМП осложняется хронической сердечной недостаточностью, тромбозами и эмболиями.

Более того, по данным морфологических исследований, в последние годы участились случаи сочетания АКМП с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сосудистой энцефалопатией, поэтому у врачей возникают определенные трудности в постановке данного диагноза. Даже умеренное и тем более избыточное употребление алкоголя в больших дозах, преимущественное потребление крепких спиртных напитков и паттерн употребления алкоголя по типу «большие дозы за короткое время» повышают риск ИБС, в том числе приводящей к смерти.

Отказ от алкоголя до появления тяжелой сердечной недостаточности может приостановить прогрессирование АКМП или даже вызвать обратное ее развитие, в то время как для идиопатической формы дилатационной кардиомиопатии характерно неуклонно прогрессирующее течение. Если же сердечная недостаточность уже есть и особенно если больной продолжает употреблять алкоголь, прогноз неблагоприятный: 75 %

Неврологические расстройства

Неврологические расстройства занимают особое место в клинической картине алкогольной зависимости. Алкоголизм проявляется множеством неврологических симптомов, в основе которых лежат нарушения обмена в нервной ткани, гибель нервных клеток, увеличение внутричерепного давления, разрушение оболочек нервных стволов.

Основная заслуга в разработке алкогольных энцефалопатий принадлежит С. С. Корсакову. В своей диссертации «Об алкогольном параличе» (1887 г.) он описал не только отдельную, позже названную его именем болезнь, но и ряд ее форм. С. С. Корсаков первым наметил типологию состояний, в настоящее время называемых «алкогольными энцефалопатиями».

Термин «алкогольная энцефалопатия»предложили в 1933 году Бендер и Шильдер для обозначения ряда форм, в первую очередь верхнего острого полиоэнцефалита. В последующем его начали употреблять не только как синоним описанной Вернике картины болезни, но и в качестве обобщающего определения других форм.

Однако течение неврологических осложнений при злоупотреблении алкоголем сегодня отличается от классических форм: симптомы поражения нервной системы возникают на более ранних этапах употребления алкоголя и быстро прогрессируют.

Алкогольная энцефалопатия развивается вследствие:

1) прямого токсического поражения нейронов и волокон;

2) алкогольной дислипидемии и дефицита эссенциальных фосфолипидов;

3) последствий системных нарушений метаболизма.

Результатом токсического действия алкоголя являются:

1. фиброз мягкой мозговой оболочки; мелкоточечные кровоизлияния в подкорке, чечевицеобразном и хвостатом ядрах, гипоталамусе; сглаженность (атрофия) извилин и расширение борозд головного мозга в лобных и височных долях;

2. склероз артерий мозга с очагами фибриноидного некроза, кальцинаты в сосудистых сплетениях желудочков мозга;

3. энцефалопатия Корсакова-Вернике (дефицит вит. В1), центральный миелинолиз моста, пеллагра.

Выделяют две основные формы поражения головного мозга: острая и хроническая.

При острой форместрадают прежде всего подкорковые структуры (ядра гипоталамуса, гиппокамп): в период от нескольких недель до месяца развивается геморрагический некроз – омертвение тканей с пропитыванием кровью.

При хронической формедистрофия мозга прогрессирует медленно: уменьшается объем мозга, его структуры замещаются ликвором и формируется гидроцефалия. Это проявляется прогрессирующими изменениями психики, высших мозговых функций (памяти, внимания, мышления) и разнообразной очаговой неврологической симптоматикой: нарушением координации, насильственными движениями и т. д.

Поражение ЦНС на фоне ХАИ характеризуется ранним появлением неспецифических (общих) и относительно специфических (очаговых) признаков энцефалопатии:

✓ периодические головные боли без объективных признаков гипертензии (отсутствие патологических изменений на глазном дне, нормальные АД, ЭЭГ, КТ);

✓ неустойчивое настроение (депрессия, эйфория, дисфория);

✓ повышенная раздражительность;

✓ инверсия сна – агрипния (сонливость днем и бессонница ночью);

✓ нарушение отдельных когнитивных и мнестических функций;

✓ апраксия и агнозия (аутотопагнозия, анозогнозия, акалькулия, аграфия, алексия), а также другие симптомы нарушения высших интегральных функций коры головного мозга.

Важно подчеркнуть, что алкоголь имеет специфическое влияниена функцию памяти– блокирует консолидацию воспоминаний, т. е. переход воспоминаний из пула кратковременной памяти в долговременную, влияя при этом на нейроны области гиппокампа. Этот процесс зависит от дозы принятого алкоголя. Уже при относительно небольших дозах (приблизительно 0,5 л пива) происходит частичная блокада консолидации, что проявляется трудностями в запоминании новых имен и фактов (это получило название «дефицит памяти коктейльной вечеринки»). При увеличении дозы возникает полная обратимая блокада консолидации, что проявляется амнезией событий периода алкогольного опьянения – частичной («палимпсест») или полной («блэкаут»). При длительной интоксикации происходит необратимая блокада консолидации воспоминаний, что проявляется фиксационной амнезией в рамках синдрома Корсакова. Популяционные исследования показали, что палимпсесты и блэкауты наиболее часто встречаются у подростков, т. к. они не всегда понимают безопасную дозу алкоголя, и из-за высокой концентрация этанола в крови возникает блокада консолидации, а также у больных с СЗА, особенно при снижении толерантности, когда принимаются очень большие дозы алкогольных напитков.

Кроме этого, одним из ведущих нарушений нервной системы при ХАИ являетсяэпилептический синдром– как следствие токсического воздействия алкоголя, приводящего к развитию отека головного мозга.

Алкогольная полинейропатиянижних конечностей обнаруживается у 60–67 % больных, а изменения периферических нервов выявляются практически у 100 % больных, страдающих ХАИ. Это состояние проявляется ощущением жжения, покалывания в нижних конечностях, шаткостью и неустойчивостью походки, снижением чувствительности верхних и нижних конечностей.

В конечной стадии СЗА, кроме вышеперечисленных, появляются выраженный тремор, атаксия, нарушения чувствительности и другие выраженные проявления периферической полинейропатии.

Среди неврологических последствий злоупотребления алкоголем нередки поражения органов зрения, приводящих к необратимым изменениям в зрительном нерве, слабовидению и слепоте. ХАИ приводит к нарушению следующих зрительных функций: появлению центральных скотом (34,7 %), увеличению размеров слепого пятна (27,1 %), сужению полей зрения (10,9 %), снижению центрального зрения и уменьшению количества нейроцитов. В 23,4 % наблюдается отек сетчатки.

Алкоголь-ассоциированное поражение желудочно-кишечного тракта

Изменения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) начинаются уже в полости рта, где алкоголь подавляет секрецию и повышает вязкость слюны. Зубы алкоголика разрушаются по нескольким причинам – это и угнетение иммунитета, и нарушение режима питания, и отсутствие гигиены.

Изменения в желудке обнаруживаются у 95 % больных с СЗА, так как алкоголь оказывает прямое повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Снижение секреции желудочного сока, уменьшение секреции муцина и бикарбоната железами желудка, гипергастринемия приводят к развитию воспалительного процесса (алкогольный гастрит/дуоденит), атрофии гастро-дуоденальной слизистой и эрозивно-язвенному поражению с риском кровотечения. Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс в рамках ГЭРБ способствует возникновению эрозивного эзофагита, рака пищевода/желудка.

Маркером злоупотребления алкоголем является панкреатит, так как этанол также оказывает прямое токсическое действие на поджелудочную железу. Алкоголь является причиной хронического панкреатита (ХП) в 60–70 % случаев, при этом доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сутки. Систематическое употребление алкоголя приводит к формированию очаговых некрозов поджелудочной железы с последующим постепенным замещением паренхимы соединительной тканью и жировой клетчаткой, что может долгое время клинически себя никак не проявлять, но со временем происходит разрастание соединительной ткани, нередко с кальцификатами и с множественными ретенционными кистами на месте протоков поджелудочной железы: формируется индуративный кистозный кальцифицирующий алкогольный панкреатит.

Алкогольная доля в заболеваемости острым панкреатитом составляет 55 %. У 15–20 % больных острым панкреатитом развивается некротический панкреатит (панкреонекроз), представляющий собой жизнеугрожающее состояние с высоким риском смерти.

По сведениям Минздрава России «…семь из десяти мужчин трудоспособного возраста погибают от острой и ассоциированной накопительной алкогольной смертности – циррозов, язвенной болезни желудка и панкреонекроза», что может продемонстрировать следующий клинический случай.

Пациент, 35 лет,15.03.2025 г. доставлен бригадой СМП в многопрофильный стационар с диагнозом: острый холецистит с жалобами на тошноту, боли в верхних отделах живота, рвоту с примесью крови.

Из анамнеза известно, что ухудшение состояния случилось за день до поступления, когда появилась тошнота и боли в верхних отделах живота. Заболевание связывает с погрешностью в диете (употребление жирной пищи, газированных напитков и вина).

Больной находился дома, к врачам не обращался, самостоятельно не лечился. В связи с усилением болевого синдрома и появления

Анамнез жизни:

5 лет назад установлен диагноз сахарный диабет 2 типа.

Постоянно принимает глимепирид 4 мг 2 р/с, метформин 1000 мг 2 р/с, гликемия натощак до 10 ммоль/л.

Другие хронические заболевания отрицает. АД не контролирует, гипотензивные препараты не принимает.

Операции:лапаротомия по поводу ножевого ранения 2011 г.

Туберкулез, ВИЧ, вирусные гепатиты отрицает.

Вредные привычки:курение отрицает, алкоголь употребляет 2 раза в неделю (преимущественно вино), иногда по бутылке в день.

Аллергоанамнез не отягощен.

В приемном отделенииосмотрен хирургом.

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение тела активное. Цвет кожи обычной окраски, сыпи нет. Тургор нормальный. Слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Отеков нет. Дыхание свободное, везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс – 80 уд. в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый, не обложен. Живот правильной формы, симметричен, не увеличен в объеме, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и в правом подреберье. На коже живота послеоперационный рубец (лапаротомия по поводу ножевого ранения). Перитонеальных симптомов нет. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, равномерная. Поясничная область не изменена, симметрична. Почки не пальпируются. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный употребленной жидкости. Стул самостоятельный, оформленный.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, исследование безболезненное, опухолевидных образований на высоте пальца не определяется, тазовая брюшина безболезненна. На перчатке следы кала коричневого цвета.

В общем (клиническом) анализе крови:гемоглобин – 193,0 г/л, эритроциты – 4,64 10^12/л, лейкоциты – 8,8 10^9/л, тромбоциты – 143,0 10^9/л, MCV – 82,2 фл.

В анализе мочиобращало на себя внимание повышениеуровня глюкозы крови до 28 ммоль/л, кетоны 5,0 ммоль/л.

Получить результатыбиохимического анализа кровине удалось – отбраковка пробы(хилез!).

Диагностирован острый панкреатит, декомпенсация сахарного диабета, кетоацидоз. Показаний к экстренному оперативному лечению не выявлено.

Предварительный клинический диагноз

Основное заболевание:острый панкреатит.

Фон:Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень Hb1Ac менее 6,5 %. Кетоацидоз от 15.03.2025 года.

Для дальнейшего обследования и лечения госпитализирован в реанимационное отделение.

При обследовании:

ЭКГ:

Рентгенография грудной клетки:патологических затемнений в легких не определяется.

УЗИ органов брюшной полости:печень увеличена: КВР – 187 мм, ККР – 97 мм. Контуры ровные. Структура паренхимы повышенной эхогенности, не однородная, внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь: не увеличен. Контуры ровные, стенки не утолщены, содержимое однородное. Холедох: не расширен. Поджелудочная железа: головка – 30 мм, тело – 20 мм, хвост – 27 мм, контуры ровные, структура неоднородная, эхогенность повышенная. ГПП не расширены. Селезенка: увеличена – 156 х 62 мм, контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя. В брюшной полости свободной жидкости не выявлено. Перистальтика кишечника сохранена. Симптом Мишени не выявлен.

Заключение:эхокартина острого отечного панкреатита. Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы.

КТ органов брюшной полости:печень: форма и положение не изменены. Увеличена в размерах до 251 мм. Контуры ее ровные четкие. Плотность паренхимы варьируется от 11 до 21 едН. Структура паренхимы однородная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычных размеров, стенки не утолщены, контуры ровные четкие, содержимое однородное. Конкременты в просвете пузыря не обнаружены. Воротная и селезеночная вены не расширены. Селезенка обычной формы, контуры ровные четкие, структура и плотность паренхимы не изменены. Селезеночный индекс 1027. Поджелудочная железа увеличена (головка до 65 мм, тело до 35 мм, хвост до 27 мм), правильного положения, структура паренхимы неоднородная за счет выраженной инфильтрации головки, плотность головки варьируется от 37 до 50 едН, контуры неровные нечеткие. Панкреатический проток без признаков обструкции. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Брыжеечные сосуды без изменений. Корень брыжейки без особенностей. Надпочечники обычной формы и размеров, однородной структуры. Положение, форма и размеры почек не изменены, контуры ровные, четкие, структура однородная, плотность паренхимы в пределах нормы. Чашечно-лоханочная система обеих почек не деформирована и не расширена, конкременты не обнаружены. Паранефральная клетчатка имеет тяжистую структуру. Брюшной отдел аорты, другие крупные сосуды брюшной полости без патологических изменений. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Свободная жидкость не обнаружена.

Заключение:По КТ-картине больше данных заотечную форму острого панкреатита с преимущественным поражением головки. Гепатомегалия. Стеатогепатоз. Спленомегалия.

При проведении ЭГДСпризнаков кровотечения из верхних отделов ЖКТ не выявлено, показаний к экстренному оперативному лечению нет.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось. 16.03.2025 года в 06:35 возникла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия эффекта не дали, в 07:05 констатирована биологическая смерть.

Время в стационаре – 13 часов 35 минут.

Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание:острый деструктивный панкреатит.

Осложнения основного заболевания:токсический шок. Полиорганная недостаточность.

Реанимационные мероприятияот 16.03.2025 года.

Сопутствующие заболевания:сахарный диабет 2 типа.

Патолого-анатомический диагноз

Основное заболевание:панкреонекроз геморрагический, крупноочаговый головки и тела поджелудочной железы (K85.8).

Осложнения основного заболевания:панкреатогенный шок (R57.8) (в ан. мочи: глюкоза – 28,0 ммоль/л, кетоны – 5,0 ммоль/л, 15.03.25 г.). Серозно-геморрагический разлитой перитонит (300 мл). Гиперплазия селезенки (350 г). Некротический нефроз. Острое общее венозное полнокровие паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, жидкая кровь и красные свертки в полостях сердца и в крупных сосудах, отек легких, отек головного мозга. Жировой гепатоз.

Реанимационные мероприятия:от 16.03.2025 г.

Сопутствующие заболевания:атеросклероз аорты, II стадия, 2 степень (площадь поражения до 40 %). Гипертоническая болезнь II стадии (II1.9) (концентрическая гипертрофия сердца: масса сердца 550 г, толщина стенки левого желудочка – 2,0 см, стенки правого желудочка – 0,4 см, толщина межжелудочковой перегородки – 1,8 см). Сахарный диабет 2 типа (по клиническим данным). Эрозивный гастрит.

Алкоголь способен существенно изменить количественный и качественный состав микрофлоры кишечника. Он приводит к синдрому избыточного бактериального роста (СИБР) в тонком кишечнике. Предполагается, что в основе избыточного роста микроорганизмов лежат нарушение оттока желчи под влиянием этанола, дисмоторика кишечника, снижение кислотности в желудке и изменения иммунного статуса. В условиях интенсивного роста бактерии начинают усиленно метаболизировать этанол. В результате как в просвете кишечника, так и в портальном кровотоке повышается концентрация ацетальдегида – промежуточного продукта метаболизма этанола и одного из решающих факторов в патогенезе АБП.

Помимо СИБР, алкоголь приводит к изменению таксономического состава микрофлоры – дисбиозу, нарушающему нормальное функционирование ЖКТ, который заключается в активном росте грамотрицательных бактерий. Последние являются источником эндотоксинов, активирующих печеночные макрофаги и приводящих к продукции провоспалительных цитокинов – ФНО- альфа, интерлейкинов 1 и 6.

CИБР может привести к повреждению слизистой оболочки тонкой кишки и нарушению всасывания витаминов (В1, В6, В12, А, Е, К, фолиевой кислоты), цинка и других микроэлементов, происходит потеря белка. Погибают полезные микроорганизмы – обитатели кишечника, которые вырабатывают витамины группы В. По истощении витаминного депо (запаса витаминов группы В) наступает авитаминоз, который является основной причиной тяжелых нервных осложнений алкоголизма. Развивается алкогольный энтерит, основным проявлением которого является диарея.

Алкоголь-ассоциированное поражение боронхолегочной системы

Известно, что больные алкоголизмом чаще, чем люди, воздерживающиеся от употребления спиртного, оказываются восприимчивы к инфекционным заболеваниям дыхательных путей (пневмониям, абсцессам и прочей патологии). Это происходит благодаря следующим предрасполагающим факторам:

✓ снижение гуморального и клеточного иммунитета;

✓ нарушение нормального биоценоза верхних дыхательных путей;

✓ нарушение состава и секреции сурфактанта;

✓ увеличение проницаемости мембран альвеол;

✓ нарушение механического и целлюлярного клиренса дыхательных путей.

Из-за сниженного кашлевого рефлекса они склонны к аспирации посторонних предметов и рвотных масс, что сопряжено с опасностью аспирационной пневмонии.

Учитывая то, что главным спутником злоупотребления алкоголем является курение, у лиц с СЗА в структуре коморбидной патологии часто встречается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). У них также отмечается склонность к образованию бронхоэктазов.

Выявлена причинно-следственная связь между употреблением алкоголя и заболеваемостью или течением таких инфекционных болезней, как туберкулез и ВИЧ. Число больных алкоголизмом среди пациентов с туберкулезом легких особенно велико, среди мужчин оно колеблется от 10 до 80 %. Туберкулез у больных алкоголизмом связан как со снижением сопротивляемости организма, так и с факторами психосоциального характера.

Алкоголь-ассоциированное поражение почек

Алкоголь-ассоциированное поражение почек может проявляться несколькими синдромами.

Острое повреждение почек (ОПП)– повышение уровня сывороточного креатинина на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) от исходного уровня за 48 ч или на ≥ 50 % (в 1,5 раза выше исходного уровня) за 7 дней и (или) снижение диуреза ≤ 0,5 мл/кг на протяжении ≥ 6 ч. Исходным уровнем креатинина также в ряде случаев может считаться наименьший уровень за последние 3–12 месяцев.

Стадии ОПП:

✓1A– увеличение креатинина ≥ 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в пределах 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) по сравнению с исходным уровнем;

✓1B– то же, но ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л);

✓2– увеличение креатинина в 2 раза по сравнению с исходным;

✓3– увеличение уровня креатинина в 3 раза и более исходного, либо на ≥ 4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л) и более, либо начало заместительной почечной терапии.

Варианты ОПП при АЦП

1.Преренальное ОПП– самая частая причина ОПП у госпитализированных пациентов с декомпенсированным ЦП (до 45 % всех случаев). Основная причина – гиповолемия на фоне острого желудочно-кишечного кровотечения, другой кровопотери, рвоты, диареи как инфекционного генеза, так и на фоне передозировки лактулозой и мочегонными препаратами, проведения высокообъемного лапароцентеза (более 5 л) без адекватного замещения удаленной асцитической жидкости 20 % раствором альбумина.

2.Ренальное ОППнаблюдается в 43 % случаев и представлено, согласно критериям Консенсуса Международного клуба по изучению асцита (International Club of Ascites, ICA) (адаптация KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes), двумя вариантами:

✓острый канальцевый некроз(ОКН) (на фоне применения нефротоксичных препаратов, НПВП, рентгеноконтрастных средств, содержащих йод, при КТ, токсичного воздействия желчных кислот и др.);

✓гепаторенальный синдром с критериями острого повреждения почек(ГРС-ОПП) – жизнеугрожающее и потенциально обратимое нарушение функции почек, вызванное системным воспалением и (или) спланхнической и системной вазодилатацией у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, портальной гипертензией и асцитом, при котором наблюдается повышение креатинина до уровня, соответствующего критериям ОПП (на ≥ 26,5 мкмоль/л от исходного за 48 ч и (или) на ≥ 50 % от исходного за 7 суток).

Продолжение табл. 2

3.Постренальное ОППвстречается реже.

ОПП может возникать на фоне острой и хронической болезни почек.

Острая болезнь почек (ОБП)– этап патологического континуума повреждения почек, соответствующий ОПП, которое не разрешилось в течение одной недели. Помимо этого, к критериям ОБП относится снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 или снижение СКФ на ≥ 35 %, или повышение уровня креатинина на 50 % от исходного на протяжении менее 3 месяцев.

Хроническая болезнь почек (ХБП)– изменения функции и (или) структуры почек, сохраняющиеся на протяжении более 3 месяцев и влияющие на состояние здоровья. Критериями ХБП служат снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и наличие маркеров повреждения почек (для диагноза должен быть один и более):

Окончание табл. 2

✓ альбуминурия;

✓ наличие мочевого осадка;

✓ персистирующая гематурия;

✓ электролитные и другие нарушения, связанные с тубулопатией;

✓ изменения паренхимы почек, обнаруженные при морфологическом исследовании;

✓ структурные изменения, выявленные при визуализирующих методах исследования;

✓ пересадка почки в анамнезе.

Гепаторенальный синдром (ГРС) описан в разделе«Синдромы, ассоциированные с алкогольным поражением различных органов».

Неотложные состояния, связанные с приемом алкоголя

Наиболее частыми острыми состояниями, связанными с злоупотреблением алкоголя, являются: острая алкогольная интоксикация, алкогольное абстинентное состояние (абстинентный синдром), синдром Мэллори-Вейса, аспирационная пневмония, нарушения ритма, острые нарушения мозгового кровообращения, эзофагит, острый панкреатит и панкреонекроз, миопатия/ рабдомиолиз, гипогликемия и, конечно, травмы и несчастные случаи, поэтому терапевту и врачу общей практики необходимо иметь наркологическую настороженность при выявлении острых состояний, связанных с злоупотреблением алкоголем. Частота летальности при неотложных алкоголь-ассоциированных состояниях составляет 16 %, при этом около трети пациентов умирает в течение первых суток. Как правило, обращение к врачу чаще всего связано с декомпенсацией функций одного из органов или систем.

Первым вариантом являетсяалкогольное опьянение– состояние, достигнутое приемом алкоголя как психоактивного вещества (ПАВ) с целью изменения изначального психического самочувствия, т. е. для достижения эйфории. Большинство людей, в том числе наших читателей, знакомы с этим состоянием.

Как правило, алкогольное опьянение не приводит употребившего алкоголь человека к госпитализации и не является медицинским диагнозом (код в МКБ-10 отсутствует).

Другой разновидностью неотложного алкоголь-ассоциированного состояния являетсяострая алкогольная интоксикация.

Острая интоксикация(ОИ) – преходящее состояние, возникающее вслед за введением ПАВ (в данном случае алкоголя), характеризующееся расстройствами сознания, когнитивной деятельности, восприятия, суждения, эмоционального состояния иили поведения либо других психофизиологических функций и реакций. Это понятие характеризует расстройство здоровья, вызванное избыточным употреблением алкогольных напитков в течение короткого периода времени, проявляющееся в угнетении функций ЦНС, пропорциональном концентрации алкоголя в крови. Интенсивность ОИ со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества заканчивается.

Рис. 1.Неотложные алкоголь-ассоциированные состояния

Термин ОИ является самостоятельной нозологией, присутствует в МКБ-10 под кодомF10.0xx– Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя.

Степень тяжести острой алкогольной интоксикации оценивается клинически и с помощью лабораторных методов (концентрация алкоголя в крови пациента или в выдыхаемом воздухе), при этом острая алкогольная интоксикация постепени тяжестиподразделяется на 3 категории: легкая, средняя и тяжелая степень.

ОИлегкой степени тяжести, как правило, не сопровождается значимыми изменениями состояния пациента, ОИсредней степени тяжестисопровождается клинически значимыми изменениями психического состояния и обратимым нарушением функции внутренних органов, а ОИтяжелой степенипредставляет собой жизнеугрожающее состояние, связанное с нарушением функции ЦНС и жизненно важных органов.

Клиническая характеристика степеней тяжести ОИ алкоголем представлена в таблице 2.

Таблица 2

Степени тяжести алкогольной ОИ

Тяжелая степень ОИ, требующая оказания специализированной токсикологической помощи, характеризуется наличием психомоторного возбуждения, психотических расстройств, помрачением сознания, а также выключением сознания, не достигающим степени комы, компенсированными нарушениями функции жизненно важных органов. Осложнения могут включать травму, вдыхание рвотных масс, судорожные расстройства (F10.06х), может развиться делирий (F10.03х), и, как правило, у лиц с сопутствующей соматической патологией – острый панкреатит и другие медицинские осложнения.

К осложненным формам острой алкогольной интоксикации относится такжепатологическое опьянение(F10.07х), которое наблюдается довольно редко. Это состояние представляет собой проявление своеобразной идиосинкразии к алкоголю, кратковременный острый психоз, возникающий после употребления небольших доз алкоголя, иногда недостаточных для того, чтобы вызвать даже легкое опьянение у большинства людей (ниже 0,40 г/л). В клинической картине преобладает сумеречное помрачение сознания с выраженными аффективными расстройствами (тревога, страх, гнев), галлюцинациями, транзиторным бредом, двигательным возбуждением, агрессией. Кризис завершается глубоким сном, а период психоза, как правило, амнезируется.

Крайняя форма тяжелой ОИ –отравление. Отравление алкоголем или его суррогатами сопровождается глубоким помрачением сознания (аменция), или, с позиции токсикологов, угнетением сознания до степеникомы, тяжелым расстройством гемодинамики и дыхания, вызванными избыточным одномоментным приемом этанола. Отравление может осложниться пневмонией, в том числе аспирационной, острой печеночной и почечной недостаточностью, синдромом позиционного сдавления (опасное для жизни состояние, развивающееся при длительном (обычно > 4–6 часов) давлении собственной массой тела на мягкие ткани, что характеризуется ишемией тканей, выраженным отеком, багровыми пятнами, болями и развитием острой почечной недостаточности из-за попадания продуктов распада мышц в кровь), отеком головного мозга, а также может привести к декомпенсации функции одного или нескольких внутренних органов-мишеней. Чаще всего развивается обострение алкогольного гепатита или декомпенсация цирроза печени, обострение хронического алкогольного панкреатита. Возможны нарушения сердечного ритма, в том числе фатальные, связанные с развившейся алкогольной кардиомиопатией на фоне хронической алкогольной интоксикации. Кроме того, отравление провоцирует развитие острой хирургической патологии, в том числе острого алкогольного панкреатита (или панкреонекроза), желудочно-кишечного кровотечения из язв, эрозий или варикозно расширенных вен пищевода и желудка и пр.

Острые отравления алкоголем обычно случаются при приеме этилового спирта или различных алкогольных напитков с содержанием этилового спирта более 12 %. Смертельная доза 96 % этанола колеблется от 4 до 12 г на 1 кг массы тела (приблизительно 700–1000 мл водки при отсутствии толерантности).

Алкогольная кома наступает при концентрации этанола в крови 3 г/л и выше, смерть – при концентрации от 5–6 г/л и выше.

Важно подчеркнуть, что при ОИ алкоголем любой степени тяжести, как правило, наблюдается ЗАПАХ СПИРТНОГО ИЗО РТА(рис. 1).

Алкогольное абстинентное состояние

Алкогольное абстинентное состояние(ААС, синдром отмены алкоголя, алкогольный абстинентный синдром, абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя; англ. – alcohol withdrawal) – комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных хронической алкогольной зависимостью вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительной и массивной алкогольной интоксикации.

ААС возникает через несколько часов после значительного уменьшения или полного прекращения приема алкоголя (обычно через 12–96 часов после последнего приема алкоголя), достигает пика на 2–3 сутки и, если не осложняется, проходит за 2–5 дней (на 4–7 сутки). Развитие этого синдрома характерно для второй стадии СЗА.

Термин является самостоятельной нозологией и имеет код в МКБ-10 (F.10.3, F.10.4).

ААС может осложняться большими судорожными припадками и/или психозом.

Патогенез

При длительном приеме алкоголя развивается дефицит тормозных нейромедиаторов (в первую очередь агонистов ГАМК). В качестве механизма компенсации выступает усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь монооксидазы и дофамин-β-гидроксилазы, контролирующей превращение дофамина в норадреналин. Происходит формирование ускоренного кругооборота катехоламинов. При прекращении приема ПАВ усиленное высвобождение катехоламинов из депо прекращается, но остается ускоренным их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом в мозге) происходит накопление дофамина. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков алкогольного абстинентного состояния.

Уровень дофамина в крови четко коррелирует с клинической тяжестью течения данного синдрома: превышение его исходных показателей в 2 раза сочетается с картиной тяжелого абстинентного состояния, при превышении в 3 раза, как правило, развивается острое психотическое состояние. Избыток дофамина вызывает перевозбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и избыточную продукцию гормонов надпочечников, что определяет многообразие клиники.

В основе развития алкогольного делирия лежит отек – набухание головного мозга.

Клинические признаки и симптомы ААС

Клинические проявления абстиненции обширны и неспецифичны, поэтому часто являются причиной неправильной постановки диагноза и непрофильной госпитализации пациентов. Симптомами отмены алкоголя являются тошнота, рвота, отсутствие аппетита, диарея, болезненные спазмы в животе, нарушения сна, мышечная слабость, тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, гипертермия, тремор, агрессивность, раздражительность, эмоциональная и двигательная возбудимость, а также эпилептиформные судороги и различные нарушение сознания. Все эти симптомы условно делятся на две группы: легкие и тяжелые (см. раздел «Основные клинические признаки»).

Нередко клиническая картина ААС развивается последовательно: в первые сутки появляются легкие (ранние) симптомы, а на вторые – третьи развиваются тяжелые симптомы. В то же время, это правило соблюдается не всегда – тяжелые симптомы могут развиваться внезапно, без предвестников.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных проявлений выделяют следующиеклинические вариантытечения:

1. нейровегетативный– базовый вариант, имеющий место в любом случае абстинентного состояния, но способный «обрастать» дополнительной симптоматикой: плохой сон, астения, вялость, потливость, отечность лица, плохой аппетит, жажда, сухость во рту, повышение или понижение АД, тахикардия, тремор пальцев рук;

2. церебральный– нейровегетативные нарушения сопровождает сильная головная боль с тошнотой, головокружением, гиперакузией, резким вздрагиванием, обмороками, эпилептиформными припадками;

3. висцеральный– преобладают боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул, субиктеричность склер, стенокардия, сердечная аритмия, одышка;

4. психопатологический– присутствие значительно выраженных психических расстройств: суицидальные мысли и поведение, тревога, страх, подавленность, дисфория, идеи отношения и виновности,

В некоторых случаях выраженная тревожность при ААС становится причиной дебюта генерализованного тревожного расстройства или панического расстройства, и это вызывает формирование спонтанной ремиссии СЗА из-за появления фобии к приему алкоголя.

Таблица 3

Степень тяжести ААС в зависимости от клинических проявлений

ВАЖНО!Абстинентный синдром наиболее тяжело протекает у лиц, недавно перенесших острое отравление алкоголем.

Самыми грозными последствиями алкогольной абстиненции является декомпенсация соматической коморбидной патологии и развитие алкогольного делирия, прогноз которого в большом проценте случаев бывает неблагоприятным.

NB!Даже не осложненный делирием абстинентный синдром практически всегда приводит к обострению алкогольной поливисцеропатии, например, возникает острый алкогольный гепатит или декомпенсация цирроза печени с развитием печеночной недостаточности.

Основное значение при постановке диагноза имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, анамнеза, динамического наблюдения и анализа полученных данных. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль.

Диагностические критерии ААС

1. Прекращение длительного умеренного или сильного употребления алкоголя или снижение потребляемого количества, вслед за которым наблюдается не менее трех из следующих признаков:

✓ страстное желание принять алкоголь;

✓ гиперактивность вегетативной нервной системы: потливость, тахикардия более 100 уд/мин, повышенное артериальное давление (АД), отсутствие аппетита, головная боль, тревога, тошнота или рвота, тремор, психомоторное возбуждение, расстройства сна;

✓ транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации.

2. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

3. Облегчение симптоматики после приема алкоголя или другого вещества, имеющего с ним перекрестную толерантность.

Для оценки степени тяжести ААС можно рекомендовать использоватьшкалу CIWA-Ar(Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised; Шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей, пересмотренная). Шкала включает 10 частых симптомов ААС. Баллы от 0 до 9 свидетельствуют об отсутствии или низкой тяжести ААС, которая, как правило, не требует активного медикаментозного вмешательства; 10–19 баллов говорят о средней/высокой тяжести, 20 и более баллов – о тяжелом синдроме отмены и угрожающем делирии. При этом не было получено доказательств в применении данной шкалы для дифференциальной диагностики между алкогольным делирием и делирием при соматических заболеваниях, соответственно, ее использование в практической деятельности ограничено.

Терапия ААСможет осуществляться в стационарных (в т. ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях (ААС легкой степени). При обращении пациента с ААС в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи рекомендуется выполнить прием (осмотр, консультацию) врачом психиатром-наркологом.

Показания для госпитализации:

✓ ААС средней и тяжелой степени тяжести;

✓ ААС с судорожными припадками;

✓ отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

Курс лечения в среднем составляет 10 суток.

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий(белая горячка, от лат. delirium tremens – трясущееся помрачение) – наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, проявляющийся двигательным возбуждением с выраженным страхом и тревогой, разнообразными иллюзиями и галлюцинациями, дезориентировкой, ложными узнаваниями, сочетанием страха с юмором, тремором, бессонницей, лихорадкой, тахикардией и потливостью.

Как показывают эпидемиологические исследования, чаще всего первый делирий развивается не ранее чем через 5, а обычно через 8–10 лет систематического употребления алкоголя. Подавляющее число первых алкогольных делириев приходится на возраст 40–50 лет, однако есть тенденция к омоложению делирия, и сейчас он нередко наблюдается в возрасте 20–30 лет.

Наиболее часто делирий возникает после тяжелых и длительных запоев, при употреблении суррогатов алкоголя, на фоне выраженной соматической патологии, у больных с признаками органического поражения головного мозга, с черепно-мозговыми травмами в анамнезе. Делирий развивается обычно на высоте алкогольного абстинентного состояния (чаще всего на 2–4 день) и, как правило, манифестирует в вечернее или ночное время. Длится без лечения 5–7 дней.

Факторами, способствующими развитию тяжелого делирия, являются:

✓ возраст больных старше 40 лет, длительный алкогольный анамнез, высокая толерантность к алкоголю;

✓ наличие в анамнезе тяжелых ЧМТ, судорожных припадков, перенесенного алкогольного делирия;

✓ назначение в остром абстинентном периоде различных нейролептиков и их сочетаний, в том числе широкого антипсихотического действия.

Нередко приступу предшествует дополнительный провоцирующий фактор – инфекционное или хирургическое заболевание, травма, тяжелое истощение, у 3–10 % больных – единичные или серийные генерализованные судорожные припадки с потерей сознания.

По вариантам теченияразличают классический, редуцированный, тяжелый и атипичный делирий.

В большинстве случаев психоз развивается остро: вечером, в ночное время или под утро.

Алкогольный делирий в наиболее типичной форме был описан К. Либермайстером (1886) с выделением нескольких стадий развития:

I стадия – угрожающий делирий;

II стадия – совершившийся делирий;

III стадия – угрожающий жизни делирий.

1.Начало первой стадиихарактеризуется тем, что к вечеру, особенно к ночи, у больных появляется общая взбудораженность. Оживляются и ускоряются речь, моторика, мимика. Больные говорливы, неусидчивы, речь у них временами становится непоследовательной, иногда даже бессвязной. У больных резко расстраивается сон, возникают наплывы образных, чувственно-наглядных, иногда сценичных представлений и воспоминаний. Движения преувеличенно подчеркнуты. Наблюдается обострение внимания, изменчивость настроения, общая гиперестезия: больные крайне чувствительно реагируют на все раздражители, прежде всего у них резко обострены тактильные ощущения – любое прикосновение заставляет их вздрагивать. Беспокойство и боязливость могут сменяться эйфорией. У некоторых пациентов уже в первой стадии делирия могут возникать эпизоды зрительных иллюзий, единичных галлюцинаций.

2.Во второй стадиина фоне усиления тревожности и беспокойства вначале появляются зрительные иллюзии, а затем зрительные галлюцинации, происходит нарушение ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке при сохранности сознания своего «Я» и ориентировки в собственной личности. Появление галлюцинаций сопровождается усилением страха. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но к ним часто присоединяются слуховые, тактильные, термические, обонятельные. Больные видят вокруг себя каких-то страшилищ, зловещие фигуры, искаженные ужасом лица людей, уродливые «рожи», звериные морды – оскаленные, свирепые. В других случаях появляются «видения» полчищ мелких зверушек, мышей, крыс, различных насекомых – тараканов, пауков, кузнечиков и др. В окна «заглядывают» чьи-то пугающие морды, в углах комнаты стоят скелеты, мертвецы «машут руками». Галлюцинации при делирии отличаются конкретностью, образностью, эмоционально ярко переживаются.

3.В третьей стадиинаступает полная бессонница, галлюцинаторные расстройства нарастают, эпизодически возникающая изменчивость аффекта («боязливая веселость») уступает место нарастающему страху и даже ужасу перед развивающимися устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Правда, галлюцинации слуха не столь массивны, как зрительные: слышатся крики, выстрелы, пальба, брань, угрозы. «Голоса» звучат снаружи, с улицы, из-за стены, иногда из вентиляционных отверстий, из-под пола; часто больным кажется, что «голоса» идут от кого-либо из окружающих; характерно, что «голоса» обычно направлены к самому

При осмотре выявляютследующие симптомы, выявляющие галлюцинаторную готовность:

✓симптом Рейхардта– если дать больному чистый лист бумаги и попросить прочитать, что на нем написано, больной «читает» с этого листа;

✓симптом Ашаффенбурга– больной охотно говорит по телефону, если дать ему в руки отключенную трубку;

✓симптом Липмана– словесное внушение в сочетании с надавливанием на глазные яблоки вызывает соответствующее этому внушению зрительные галлюцинации.

Окружающих людей больной может принимать за своих знакомых, на вопросы отвечает торопливо, непоследовательно и противоречиво. Поведение больных соответствует содержанию галлюцинаций: они выгоняют из комнаты мышей, кошек, чертей, топчут змей, отыскивают спрятавшихся карликов и уродцев, отряхиваются, озираются. Больные все время чем-то заняты, куда-то торопятся, отдают приказания, обращаются с просьбами, договариваются с мнимыми собеседниками о встрече и употреблении алкоголя. Меняются эмоции, но наиболее частым и постоянным остается страх. В таком состоянии больной опасен для себя и окружающих его людей.

Утром и в дневное время возможно появление так называемых «люцидных окон» (светлых промежутков, от лат. lucidus – ясный), во время которых симптомы психоза могут ненадолго спонтанно ослабляться и даже почти полностью исчезать. Однако вечером вновь нарастают страх и тревога, а ночью психоз повторяется с прежней силой.

Продолжительность алкогольного делирия составляет 3–5, иногда 7–10 суток, в течение которых больной совершенно не спит. Чаще всего выздоровление наступает критически – после глубокого и продолжительного сна, гораздо реже – литически, иногда симптомы редуцируются волнообразно, с чередованием ослабления и возобновления, но уже в менее выраженном виде. Воспоминания носят фрагментарный характер: больные часто запоминают содержание галлюцинаций, но обычно забывают, что происходило и как они себя вели.

Рекомендуется выполнить тщательное обследованиедля выявления нераспознанных сопутствующих состояний (ЧМТ, пневмония, острая патология ЖКТ, отравление лекарственными препаратами и некоторыми токсическими веществами), которые, возможно, спровоцировали делирий и могут привести к неблагоприятному исходу при отсутствии специфической терапии.

В план обследования включены рутинные лабораторные тесты (анализ крови клинический и биохимический, анализ мочи общий до начала лечения для оценки безопасности лечения, так как отсутствуют специфические лабораторные признаки, характерные для алкогольного абстинентного состояния. В анализе крови при алкогольном делирии выявляется лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания холестерина и билирубина.

МРТ или КТ головного мозга у пациентов с делирием рекомендовано проводить с целью дифференциальной диагностики осложнений делирия (острых алкогольных энцефалопатий, отека мозга, бессимптомных инфарктов головного мозга, ЧМТ).

Судорожный синдром

Судорожные приступы чаще всего развиваются в период острой абстиненции (через 2–4 дня после окончания запоя), особенно у больных с ЧМТ в анамнезе.

Для генерализованных судорожных припадков при алкогольной абстиненции характерно:

✓ отсутствие ауры;

✓ преобладание тонических судорог;

✓ развитие преимущественно на фоне яркой симпатоадреналовой и вегетативной симптоматики абстинентного периода;

✓ прекращение приступов после длительного воздержания от алкоголя;

✓ вероятность последующего развития алкогольного делирия.

Это положение может проиллюстрировать следующий клинический пример:

Пациент К., 52 года,09.09.2025 г. доставлен СМП в приемное отделение многопрофильного стационара с направительным диагнозом «Инсульт неуточненный от 09.09.2025 г., давность 2 часа? Состояние после судорог».

Жалобы:на головокружение, нарушение памяти.

Анамнез заболевания

Со слов пациента и бригады СМП, симптоматика развилась 09.09.2025 г. остро в виде внезапно возникшего головокружения и дезориентации. Пациент ехал за рулем машины на дачу, плохо себя почувствовал и остановился на обочине, дальнейшие события не помнит. Прохожими вызвана бригада СМП, доставлен в стационар. АД на догоспитальном этапе – 170/90 мм рт. ст., уровень гликемии – 8,4 ммоль/л.

В анамнезе в течение нескольких лет редкие подъемы АД до 160/90 мм рт. ст. Нерегулярно принимал гипотензивные препараты, название которых не помнит, АД не контролировал. Со слов пациента, в 2023 году перенес ОНМК.

Анамнез жизни

Профессия – сварщик, в настоящее время нигде не работает.

Вредные привычки – многолетнее злоупотребление алкоголем.

Стаж курения – более 20 лет по пачке сигарет в день.

Травм, операций не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Состояние пациента:средней степени тяжести. В сознании. Кожные покровы обычной окраски, кожа чистая. ИМТ – 28 кг/м2. Цианоза губ, отеков нет. Температура тела – 36,5 °C. Зев чистый. Миндалины чистые. Обращает на себя внимание прикушенный язык с двух сторон. Грудная клетка обычной конфигурации. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Область сердца не изменена. Тоны сердца сохранены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 92 уд. в мин, АД 160/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. При аускультации живота перистальтика выслушивается. Мочеотделение самостоятельное.

Консультирован неврологом: с целью дальнейшего лечения и дообследования с предварительным диагнозом.

Основное заболевание:G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная.

Фоновое заболевание:гипертоническая болезнь III, АГ 2 ст. риск ССО 4.

Сопутствующие заболевания:последствия перенесенного ОНМК от 2023 г.

Показана госпитализация в ПИТ неврологического отделения для больных с ОНМК.

В анализе крови клиническом– лейкоцитоз 16,39 10^9/л, остальные показатели в пределах референсных значений.

Анализ крови биохимический:билирубин – 11,9 мкмоль/л, общий белок – 80,9 г/л, креатинин – 118 мкмоль/л, АЛТ – 31 ед/л, АСТ – 47 ед/л, глюкоза крови – 10,3 ммоль/л.

Анализ мочибез особенностей.

КТ головного мозга:КТ-признаков ОНМК не выявлено. Мелкие диффузные очаги пониженной плотности, вероятно, сосудистого генеза. Признаков ОНМК не выявлено. Умеренное расширение наружных и внутренних ликворных пространств мозга.

КТ ОГК:очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

ЭКГ:синусовая тахикардия с ЧСС 117 в мин. Нормальное положение ЭОС. Замедление АВ-проведения.

КТ-ангиография головного мозга:патологических изменений сосудов головного мозга не выявлено. Стеноз 65 % правой внутренней сонной артерии.

ЭХО-КГ:клапанный аппарат сердца без

10.09.2025 г.Повторный осмотр невролога

В неврологическом статусе: уровень сознания – ясное, по шкале Глазго = 15 баллов. Ориентирован во всех сферах. Команды выполняет. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы D=S, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Явной асимметрии лица нет.

Бульбарных нарушений не выявлено: глоточные рефлексы живые с 2-х сторон, uvula по средней линии, небная занавеска не провисает, акт глотания не нарушен. Язык по средней линии. Мышечный тонус не изменен. Сила мышц в конечностях 5 баллов. Патологические кистевые и стопные знаки отрицательные. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности нет. В позе Ромберга – не ставился. Менингеальных симптомов нет.

Диагноз.Основное заболевание: G40.4 – Генерализованный судорожный приступ от 09.09.2025 г.

Фон:гипертоническая болезнь III ст., АГ 2 ст., риск ССО 4.

Сопутствующие заболевания:хроническая ишемия головного мозга.

Для дальнейшего лечения и дообследования рекомендован перевод в неврологическое отделение.

11.09. 2025 г.Вызов в палату

Больной в психомоторном возбуждении. неадекватен, галлюцинирует. Дезориентирован в месте и времени, в собственной личности ориентирован. Команды выполняет. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы D=S, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Явной асимметрии лица нет. Бульбарных нарушений не выявлено: глоточные рефлексы живые с 2-х сторон, uvula по средней линии, небная занавеска не провисает, акт глотания не нарушен. Язык по средней линии. Мышечный тонус не изменен. Сила мышц в конечностях 5 баллов. Патологические кистевые и стопные знаки отрицательные. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности нет. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела – 36,5 °C. Число дыханий – 18/мин. SpO2 = 98 %. Дыхание свободное. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, ЧСС – 92 в мин., АД – 142/90 мм рт. ст.

Происходит коррекция клинического диагноза.

Основное заболевание:алкогольная энцефалопатия.

Фон:алкогольная поливисцеропатия: алкогольная кардиомиопатия, гепатит, полинейропатия.

Осложнение:генерализованный судорожный приступ от 09.09.2025 г. Делириозное расстройство личности от 11.09.2025 г.

Сопутствующие заболевания

Хроническая ишемия головного мозга. Гипертоническая болезнь III ст., АГ 2 ст., риск ССО 4.

По согласованию с дежурным реаниматологом больной переводится в ОРИТ, начата интенсивная терапия.

11.09.2025 г.Осмотр нарколога

Жалобы:на слабость.

Принимает в больших количествах алкоголь.

Впервые употребил алкоголь в возрасте 16 лет.

Употреблял эпизодически алкоголь с 17 лет.

Систематическое употребление с 20 лет.

Рис. 2.«Естественное» течение хронического злоупотребления алкоголем

Абстинентный синдром сформирован с 30 лет, протекает по сомато-вегетативному типу.

Последнее употребление алкоголя – накануне поступления.

Объективно состояние: тяжелое.

Следы в/венных инъекций отсутствуют.

Контакт: ограничен.

Внимание: неустойчивое.

Эмоционально: уплощен.

Обманы восприятия: дезориентирован.

Бредовые идеи: образный бред.

Мышление: замедленное, конкретное.

Память: грубо нарушена.

Диагноз:Синдром зависимости вследствие употребления алкоголя II стадии. Состояние отмены с делирием.

13.09.2025 г.Состояние пациента тяжелое, с отрицательной динамикой. Ввиду неэффективности самостоятельного дыхания пациент переведен на ИВЛ. В анализе крови обращает на себя внимание повышение креатинина до 533 мкмоль/л, альфа-амилазы до 522 ед/л, АЛТ – 68 ед/л, АСТ – 187 ед/л.

Несмотря на проводимую терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. 15.09.2025 г. СЛР не эффективна в течение 30 минут. Констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание:алкогольная энцефалопатия.

Фоновое заболевание:алкогольная поливисцеропатия: алкогольная кардиомиопатия, алкогольный гепатит. Алкогольный панкреатит, алкогольная полинейропатия. Артериальная гипертензия 3 ст.

Осложнения заболевания:делирий от 11.09.2025 г. Отек головного мозга. Острое почечное повреждение (СКФ – 10 мл/мин). Двусторонняя полисегментарная пневмония. ИВЛ от 13.09.2025 г. Отек легких.

Реанимационные мероприятияот 15.09.2025 г.

Сопутствующее заболевание:хроническая ишемия головного мозга.

Патолого-анатомический диагноз

Основное заболевание:алкогольная энцефалопатия: перивентрикулярная лейкомаляция, склероз мягких мозговых оболочек, расширение желудочков. Алкогольный делирий от 11.09.2025 г. (по клиническим данным).

Фоновое заболевание:хроническая алкогольная интоксикация: жировой гепатоз, хронический атрофический гастрит, кардиомиопатия, хронический панкреатит, атрофия коры надпочечников.

Осложнения:отек головного мозга. Дистрофия паренхиматозных органов. Отек легких.

Реанимационные мероприятия:СЛР 15.09.2025 г.

Смерть больного наступила от алкогольной энцефалопатии при явлениях отека головного мозга.

Наиболее опасным состоянием у больного с острой алкогольной интоксикацией и ААС являетсяжелудочно-кишечное кровотечение(ЖКК), причиной которого на фоне абстиненции с рвотой чаще становится синдром Мэллори-Вейса – кровотечение из острой трещины слизистой оболочки кардиального отдела желудка, а у больных с АЦП – варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое выявляются у 30–40 % больных с компенсированным и у 60 % – с декомпенсированным ЦП на момент диагностики этого заболевания.

NB!ЖКК необходимо заподозрить у любого больного с алкогольным абстинентным синдромом и упорной гипотонией.

Считается, что общая смертность при ЖКК из слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ, по разным данным, достигает 8–10 %, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода на фоне хронической портальной гипертензии – 30–40 %. Однако при синдроме Мэллори-Вейса смертность существенно ниже, так как это кровотечение обычно имеет самоограничивающийся характер. Исход при этом зависит от общего объема кровопотери, который, в свою очередь, определяется выраженной сопутствующей патологией системы гемостаза, характерной для АБП.

Предикторами неблагоприятного исхода ЖКК является:

✓ возраст > 60 лет;

✓ шок и гипотония: САД менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет, CAД менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю);

✓ ортостатическое падение АД и/или ЧСС;

✓ выраженная брадикардия или тахикардия с ЧСС > 120;

✓ хронические заболевания печени;

✓ другие хронические заболевания (сердца, дыхательной системы, почек);

✓ геморрагический диатез;

✓ нарушения сознания.

Считается, что у каждого четвертого больного с ЦП возникает кровотечение, и иллюстрацией этому может послужить следующий клинический случай:

Пациент Т., 38 лет,поступил в реанимационное отделение многопрофильного стационара по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «Цирроз печени. Желудочно-кишечное кровотечение».

В связи с тяжестью состояния анамнез собран со слов родственников. Удалось выяснить, что пациент много лет злоупотребляет алкоголем. В течение двух лет неоднократно госпитализировался в разные стационары по поводу декомпенсации цирроза печени. Последняя госпитализация – месяц назад, когда в связи со скоплением большого количества свободной жидкости в брюшной полости пациенту был выполнен лапароцентез. Также при ЭГДС

Ухудшение состояния за 2 недели до настоящей госпитализации в виде появления одышки при ранее привычной нагрузке, нарастания отеков голеней и стоп, увеличения живота в объеме и появления желтушности кожных покровов. К врачам не обращался. За час до поступления в стационар появилась рвота с примесью крови, после чего мужчина потерял сознание, родственниками была вызвана скорая помощь.

Анамнез жизни

Профессия – водитель, в последнее время не работал.

В течение 20 лет курит по 10–15 сигарет в день.

Травм, операций не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

При осмотре:состояние крайне тяжелое. Сопор (по шкале Глазго: 9). Кожа и склеры желтушные, выраженный акроцианоз. Спонтанное дыхание неэффективное. ЧД 24 в мин. SaO2: 90 %. Выполнена ортотрахеальная интубация. Артериальное давление 90/40 мм рт. ст, пульс 98 уд. в мин., ритмичный, слабый. Гемодинамика удерживается на фоне норэпинефрина в дозе, 0,5 мкг/кг/мин. Живот значительно увеличен в объеме за счет асцита.

ЭКГ:ритм синусовый, ЭОС расположена нормально, ЧСС 100 уд. в мин.

Вобщем анализе кровиобращает на себя внимание снижение гемоглобина до 70 г/л (MCV 101,84 фл), тромбоциты – 139 10^9/л, СОЭ – 38 мм/ч;

алкогольный анамнез;

асцит;

варикозно расширенные вены пищевода (по результатам предыдущей госпитализации);

желтуха, гипербилирубинемия за счет увеличения обеих фракций, преимущественно за счет прямого билирубина;

макроцитарная анемия тяжелой степени, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ, гипоальбуминемия, повышение уровня АСТ, ЩФ, креатинина, снижение протромбина

На основании вышеперечисленных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту был выставлен следующий клинический диагноз:

Основное заболевание:алкогольный цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью.

Фоновое заболевание:хроническая алкогольная интоксикация: алкогольная энцефалопатия, кардиомиопатия, полинейропатия, хронический фиброзирующий панкреатит.

Осложнения:синдром портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода 1 ст., портальная гастропатия. Кровотечение из варикозных вен пищевода, Макроцитарная анемия тяжелой степени. Гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия, отек головного мозга, отек легких.

Сопутствующее заболевание:грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

На секции были выявлены макроскопические изменения внутренних органов, типичные для больных хроническим алкоголизмом: печень характерного желтушного цвета, увеличенная в размерах с мелким нодулярным рисунком. Имелись признаки варикозного расширения вен пищевода – стенка органа пропитана измененной кровью. В просвете тонкой кишки – частично свернувшаяся кровь. Хронический индуративный панкреатит.

Признаки алкогольной кардиомиопатии: увеличение размеров и расширение всех полостей сердца, гипертрофия миокарда, гипертрофия субэпикардиального жира. Селезенка сокращена вследствие кровопотери. Утолщение мозговых оболочек – косвенный признак алкогольной энцефалопатии. Отек головного мозга. Отек легких.

Алкоголь и лекарства

Злоупотребление алкоголем ведет к усилению гепатотоксического действия различных лекарственных средств: группы нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, ибупрофена, парацетамола и др.), антибиотиков (например, тетрациклинового ряда), амиодарона, метотрексата, кортикостероидов, эстрогенов, противогрибковых препаратов системного действия, противотуберкулезных средств (например, изониазида), а также тамоксифена, слабительных, противосудорожных, психотропных препаратов, анестетиков и антидепрессантов.

✓ Виды взаимодействия зависят от дозы, длительности употребления алкоголя, концентрации.

✓ Дозы алкоголя, угнетающие или активирующие ферменты печени индивидуальны.

✓ Некрепкие алкогольные напитки могут усиливать всасывание ЛП, что приведет к резкому повышению концентрации и обернется проявлениями передозировки.

✓ «Крепкий алкоголь» вызывает гиперсекрецию желудочной слизи и препятствует всасыванию ЛС.

Приведем некоторые примеры взаимодействия лекарственных средств и алкоголя:

✓ большая доза алкоголя на фоне регулярного приемаварфаринаповышает риск кровотечений, а при регулярном приеме небольших доз алкоголя эффективностьварфаринаснижается и повышается риск тромбозов;

✓ прием алкоголя совместно снейролептиками, бензодиазепинами, снотворными,наркотическими анальгетикамипотенцирует угнетающее действие на ЦНС (анальгин замедляет превращение алкоголя в ацетальдегид и при одновременном приеме усиливается опьянение);

✓ совместное применение алкоголя сантигистаминными препаратами1 поколения приводит к усилению седации, головной боли, вялости, потере сознания;

✓ прием алкоголя на фоне терапииантидепрессантами-ингибиторами МАОвызывает учащение ЧСС, повышение АД, «тираминовый синдром» в результате влияния алкоголя или тирамина на выброс адреналина (красное вино и неочищенное пиво содержат тирамин, который обладает сходным с адреналином строением и действием);

✓ этанол подавляет глюконеогенез, вследствие чего повышается риск гипогликемии, а при сочетании с гипогликемическими ЛП это может привести к гипогликемической коме (cначала при приеме алкоголя уровень глюкозы повышается);

✓ этанол может как усиливать, так и понижать гипогликемическое действиеинсулина, также вызывая перепады концентрации глюкозы в крови;

✓ хроническое употребление алкоголя на фоне леченияметформиномможет приводить к лактатацидозу;

✓Верапамилзамедляет выведение алкоголя, усиливая его токсичность.

NB!Лекарственные препараты не принимают вместе с алкоголем!

При совместном применении некоторых антимикробных препаратов и алкоголя может развиться тяжелая дисульфирамоподобная реакция.

Дисульфирамоподобная (антабусная) реакция– острая интоксикация, возникающая при сочетании алкоголя с определенными лекарствами (например, дисульфирам, метронидазол, цефалоспорины). Она вызвана блокировкой фермента альдегиддегидрогеназы, что приводит к накоплению токсичного ацетальдегида и требует медицинской помощи.

Антимикробные препараты, вызывающие дисульфирамоподобную реакцию:

✓ нитроимидазолы: метронидазол, тинидазол;

✓ некоторые цефалоспорины: цефтриаксон, цефотаксим, цефепим, цефамандол, цефоперазон и др.;

✓ нитрофураны: фуразолидон, фурадонин;

✓ хлорамфеникол;

✓ ко-тримоксазол (бисептол);

✓ кетоконазол и др.

Основные симптомы:

✓сосудистые и кожные реакции: резкое покраснение лица, верхней половины туловища, ощущение жара, потливость;

✓сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия (учащенное сердцебиение), резкое снижение АД, пульсирующая головная боль;

✓ЖКТ-симптомы: тошнота, неукротимая рвота;

✓неврологические и дыхательные расстройства: затрудненное дыхание, головокружение, дрожь, страх смерти, в тяжелых случаях – судороги и потеря сознания.

Диагностический поиск при алкоголь-ассоциированных состояниях

Обследование пациента должно быть комплексным и включать нескольких этапов.

Первый этап

Первый этап включает в себя сбор и анализ жалоб, изучение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни (в т. ч.), проведение детального физикального обследования.

Жалобы и анамнез

При анализе жалоб для верификации диагноза следует обратить внимание на следующие симптомы.

✓Боль и тяжесть в животе(при АБП, как правило, наблюдаются тупые или ноющие, постоянные боли в правом подреберье, которые могут описываться как чувство тяжести или полноты (вызваны растяжением глиссоновой капсулы вследствие увеличения печени)). Возможна иррадиация боли в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, возникающая вследствие перехода возбуждения с правого диафрагмального нерва (чувствительная иннервация оболочки печени) на чувствительные нервы, иннервирующие плечо, шею, которые берут начало в одних и тех же сегментах спинного мозга.

✓Тошнота и рвота(осложняющие течение абстиненции и острой алкогольной интоксикации).

✓Кашель и/или одышка(ХОБЛ,

✓Потеря веса, повышенная утомляемость и недомогание(саркопения при АБП).

✓Метеоризм(нарушается эмульгирование жиров из-за уменьшения поступления желчи в кишечник, уменьшение всасывания газов в кишечнике из-за застоя венозной крови при портальной гипертензии, СИБР, панкреатическая недостаточность).

✓Кожный зуд и желтушное окрашивание кожи и слизистых(раздражение нервных окончаний желчными пигментами, которые задерживаются в коже при желтухе).

✓Обесцвечивание (посветление) каласвязано с уменьшением выделения билирубина в кишечник и стеркобилиногена с калом. Этот симптом характерен для перенхиматозной и механической желтухи. Кал обесцвечен, имеет глинистый бело-серый цвет, содержит большое количество жирных кислот и мыл (стеаторея), стеркобилин в нем не обнаруживается и др.

✓Легкое появление синяков на теле, носовые кровотечения(проявления геморрагического синдрома).

✓Тремор рук.

✓Бессонница ночью и сонливость в дневные часыи др.

NB!В ряде случаев жалобы у пациента с СЗА могут отсутствовать, поэтому врачу необходимо целенаправленно их выявлять.

Сбор анамнеза

Тщательный сбор анамнеза имеет очень важное значение. Необходимо уточнить информацию о злоупотреблении алкоголем: определить количество, частоту, характер (запои), общую длительность регулярного приема, типичные условия и обстоятельства употребления алкоголя. Нужно установить давность и количество последнего приема алкогольных напитков, учитывая потенциальную угрозу развития делирия, а также получить информацию о приеме наркотиков, употреблении гепатотоксичных препаратов и биологически активных добавок. Следует отметить, что пациенты эти данные часто скрывают, поэтому при сборе анамнеза опрашивают также членов семьи и друзей.

Факторы, указывающие на вероятное злоупотребление алкоголем

✓Социальные факторы:

• дисгармония и насилие в семье;

• недостаточное внимание детям;

• криминальное поведение (вождение автомобиля в нетрезвом виде, хулиганство, мелкое воровство и др.);

• ложные звонки в экстренные службы (пожарную службу, скорую помощь и др.);

• беспорядочные половые связи;

• финансовые проблемы;

• факторы, связанные с трудовой деятельностью: образование, наличие или отсутствие рабочего места, повторные прогулы, особенно до и после выходных дней, снижение производительности труда, несчастные случаи на производстве, частая смена места работы.

✓Факторы нарушения психоэмоциональной сферы:

• нарушения памяти, деменция;

• эмоциональное возбуждение, агрессия;

• склонность к депрессиям;

• патологическая ревнивость;

• галлюцинации;

• неэффективность психотропной терапии при ее проведении по другим показаниям;

• эпизоды членовредительства и др.

✓Медицинские факторы:

• множественные алкогольные эксцессы, сопровождающиеся травмами головы, переломами ребер и др.;

• диарея и симптомы мальабсорбции;

• атрофический гастрит;

• острый или хронический панкреатит;

• ХОБЛ;

• желудочно-кишечные кровотечения;

• патология печени с изменением биохимических показателей (АСТ, ГГТ, в некоторых случаях – билирубина);

• артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца/фибрилляция предсердий, одышка, отеки (алкогольная кардиомиопатия);

• периферическая полинейропатия;

• нефропатия;

• мозжечковая атаксия;

• импотенция и/или снижение либидо;

• абстинентный синдром/делирий в анамнезе;

• необъяснимое бесплодие и др.

Помимо алкогольного анамнеза, особенно у пациентов с АБП, важно тщательно собирать историю употребления лекарственных препаратов, с выяснением всех используемых медикаментов как по назначению врачей (наличие полипрагмазии), так и без назначения. Необходимо выявлять препараты, которые могут оказывать дозозависимый, токсический эффект и прямое повреждающее действие на печень, а также проводить активный опрос пациента об употреблении БАДов, витаминов и препаратов растительного происхождения, которые пациенты часто назначают себе самостоятельно и не считают нужным рассказывать о них врачу.

Следует выяснить наличие в прошлом острых или хронических заболеваний печени, в том числе наследственных, желтухи, зуда, гнойных заболеваний брюшной полости, операций на желчевыводящих путях (билиарный цирроз). Важно выявлять наличие сопутствующих и сочетанных заболеваний или отдельных симптомов, которые могут быть связаны с повреждением печени и усугублять развитие и течение АБП.

При подозрении на цирроз печени в случае отсутствия алкогольного анамнеза и наличии характерных клинических признаков уточняют, был ли в прошлом вирусный гепатит. Вирусные гепатиты и алкоголь обладают синергетическим эффектом в отношении прогрессирования фиброза печени.

Так, быстрое прогрессирование АБП чаще наблюдается у лиц с сопутствующими (сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром, ВИЧ-инфекция, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и т. д.) и сочетанными (вирусные гепатиты В и С, перегрузка железом, дефицит альфа-1-антитрипсина и др.) заболеваниями.

Следует уточнить наличие аутоиммунных заболеваний (например, аутоиммунный тиреоидит, воспалительные заболевания кишечника, синдром Шегрена и т. д.), которые могут быть ассоциированы с повреждением печени и усиливать повреждающее действие на ткани печени этанола с прогрессированием АБП.

Кроме того, при сборе анамнеза рекомендуется активно расспрашивать о профессиональных вредностях, уточнить социальный статус пациента. Обязательно выявление других вредных привычек, в том числе курение, прием наркотических препаратов. Например, при определенном социальном статусе (социально-неблагополучные слои населения: лица БОМЖ, люди, злоупотребляющие алкоголем и наркотическими веществами, мигранты), ААС могут сочетаться с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом и ИЭ (при соответствующей клинической картине). Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют косвенные критерии.

ВАЖНО!Целенаправленно выявлять факторы, способствующие раннему развитию и быстрому прогрессированию алкогольной болезни печени:

✓крепкий алкоголь, пиво, суррогатный алкоголь;

✓женский пол;

✓ожирение, метаболический синдром;

✓неполноценное питание, дефицит массы тела;

✓курение, прием медикаментов или наркотиков, экологические/профессиональные интоксикации;

✓генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих этанол (например, монголоидная раса).

Таким образом, кажущиеся незначительными анамнестические данные часто помогают направить диагностический поиск в правильное русло.

Сбор алкогольного анамнеза (скрининг) должен быть стандартизован. Для выявления алкогольной зависимости также широко используютсяразличные тесты и валидизированные опросники.

«Золотым стандартом» остается опросникAUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test), разработанный ВОЗ в 1989 году, который демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в разных странах (см. рис. 3).

Рис. 3.Тест AUDIT

(Alcohol Use Disorders Inventory Test)

Вопросник AUDIT (Приложение 1) включает 10 вопросов, которые можно условно разделить на секции:

✓вопросы № 1–3дают возможность получить от пациента информацию о количестве принимаемого алкоголя;

✓вопросы № 4–6направлены на выявление зависимости;

✓вопросы № 7–10позволяют получить информацию о проблемах, которые ассоциированы с приемом алкоголя.

Каждый пункт оценивают путем выбора варианта ответа пациентом с последующим подсчетом баллов. В зависимости от количества набранных баллов производят интерпретацию теста.

В настоящее время ВОЗ принята концепция, согласно которой выделяют 4 уровня риска потребления алкоголя, выявляемых с помощью вопросникаAUDIT: низкий, средний, высокий и очень высокий уровень риска.

✓1—7 баллов–относительно безопасное употребление алкоголя(рекомендовать не увеличивать объем потребляемого алкоголя);

✓8–15 баллов–избыточное потребление алкоголя(рекомендовать снизить объем потребляемого алкоголя);

✓16—19 баллов–потребление алкоголя в опасных объемах(врачу необходимо строго рекомендовать снизить объем потребляемого алкоголя, проводить мониторинг потребления алкоголя и зависимых от алкоголя поражений);

✓20 баллов и более–зависимость от алкоголя высоко вероятна(направить пациента к наркологу), требуется специализированное лечение.

Таким образом, вопросник позволяет определить лиц, злоупотребляющих алкоголем с последствиями для здоровья (определен порог ≥ 8 баллов,обладающий 92 % чувствительностью

NB!Для ежедневного использования в условиях дефицита времени пациентам с подозрением на злоупотребление алкоголем на первичном приеме можно использовать сокращенную версию вопросника AUDIT –AUDIT-С(Alcohol Use Disorders Inventory Test – С), которая включает только первые три вопроса(для уточнения стиля употребления алкоголя). Максимальное количество баллов, которое можно набрать по данному опроснику, – 12 (Приложение 2).

Тест считают положительным, если у мужчины насчитывается 4 балла и более, а у женщины – 3 балла и более.

Как правило, чем больше баллов, тем выше вероятность того, что стиль употребления алкоголя оказывает негативное влияние на организм человека.

При положительном результате сокращенной версии рекомендовано использовать полную версию вопросника AUDIT.

Также в качестве старта скрининга можно начать с вопроса № 3 из вопросника AUDIT:Как часто вы выпиваете 6 доз и более в течение 1 дня (т. е. ~180 мл водки или других крепких напитков либо ~600 мл вина и т. п.)?

В случае ответа«1 раз в неделю»либо«ежедневно или почти ежедневно»рекомендуется далее заполнить полную версию вопросника AUDIT.

Согласно результатам скрининга, необходимо информировать пациента, что злоупотребление алкоголем сопряжено с риском развитияболее 200 заболеваний, в том числе злокачественных опухолей.

ВопросникCAGEтакже широко используется для проведения скрининга для уточнения наличия алкогольной зависимости, является одним из хорошо апробированных и информативных тестов в мире. Вопросник прост для заполнения, врач легко и быстро оценивает ответы больных.

Ответьте «да» или «нет» на каждый из предложенных вопросов.

1. У вас когда-нибудь возникало чувство, что вы должны постараться уменьшить употребление алкоголя?

а) да

б) нет

2. У вас когда-нибудь вызывали раздражение люди своими упреками в отношении вашего употребления алкоголя?

а) да

б) нет

3. Испытывали ли вы когда-нибудь чувство вины по поводу своего употребления алкоголя?

а) да

б) нет

4. Вы когда-нибудь опохмелялись, чтобы успокоить нервы или избавиться от плохого самочувствия, или чтобы обрести способность что-нибудь делать?

а) да

б) нет

Интерпретация результатов (ключ):

✓ положительный ответна одиниз четырех вопросов (даже если таковым является последний, четвертый)не дает оснований дляконкретныхвыводов;

✓ положительные ответына два вопросасвидетельствуют об эпизодическом употреблении спиртных напитков (эпизодическое пьянство);

✓ положительные ответына три вопросапозволяют предполагатьсистематическое употребление алкоголя;

✓ положительные ответына все четыре вопросапочти наверняка указываютна систематическое употребление алкоголя, приближающееся к состоянию алкогольной зависимости или уже сформировавшейся зависимости. В этом случае необходимо предпринять меры для коррекции сложившейся ситуации или, возможно, обратиться к специалисту.

Таким образом, тест считают положительным при наличии двух положительных ответов и более.

Чувствительность теста – 66 %, специфичность – 91,4 %.

Для оценки объективных физических признаков хронической алкогольной интоксикации используют модифицированный тест«Сетка LeGo»(Приложение 3). Наличие у пациента нескольких внешних признаков (7 и более) может свидетельствовать о регулярном употреблении алкоголя, и тест на состояние ХАИ считается положительным. Следует учитывать, что наибольшая специфичность и объективность физических маркеров ХАИ ограничивается возрастным «коридором» 30–65 лет.

У всех пациентов с диагнозом «Алкогольное абстинентное состояние» производят оценку выраженности различных соматических и психических симптомов синдрома отмены алкоголя, используя шкалуCIWA-Ar: 10 частых симптомов, соответствующих определенному количеству баллов, которые затем суммируют с целью оценки степени тяжести, динамики состояния пациента и безопасности проводимой терапии. Максимально возможное количество баллов равно67.

Проведение оценки по шкале занимает около 5 минут.

NB!Шкала CIWA-Ar может быть применена только в случае наличия контакта с пациентом.

Считается, что пациентам с количеством баллов меньше 8 активное лечение не требуется, а с количеством баллов больше 8 необходимо лечение с использованием методов активной фармакотерапии. Состояние пациентов следует оценивать каждые 2 ч.

✓9—15 балловсвидетельствуют о средней степени тяжести;

✓16 баллов и болееговорят о тяжелом абстинентном состоянии и угрожающем алкогольном делирии.

Шкала может эффективно использоваться для коррекции терапии. Сохранение высоких баллов по шкалеCIWA-Arпри применении адекватных доз производных бензодиазепина свидетельствует о наличии у пациента сопутствующей органической патологии.

Физикальное обследование

Во многих случаях правильный диагноз может быть заподозрен на основании данных, полученных при общем осмотре пациента, который необходимо проводить при дневном освещении, последовательно и полностью (без одежды). Как правило, осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет при первом взгляде на конституцию, походку, цвет кожи и др. критерии («диагноз в двери»).

При осмотрепациента врачом, вне зависимости от результатов теста AUDIT-С или отказа пациента от тестирования, необходимо обратить внимание насостояние опьянения(алкогольного, наркотического или иного токсического), на наличие запаха алкоголя изо рта, интеллект, опрятность, состояние ногтей, зубов и намаркеры (стигмы)хронического употребления алкоголя.

При наличии хотя быодногоиз перечисленных ниже критериев имеются достаточные основания полагать, что пациент находится в состоянии опьянения:

а) запах алкоголя изо рта;

б) неустойчивость позы и шаткость походки;

в) нарушение речи;

г) резкое изменение окраски кожных покровов лица.

Для более точного подтверждения чрезмерного употребления алкоголя накануне осмотра пациента может служить выявление не менеетрех клинических признаков ОИ,определяющихся по изменению психической деятельности, вегетативно-сосудистых реакций и нарушению двигательной сферы.

I. Изменения психической деятельности

1. Неадекватность поведения, в том числе сопровождающаяся нарушением общественных норм, демонстративными реакциями, попытками диссимуляции.

2. Заторможенность, сонливость или возбуждение.

3. Эмоциональная неустойчивость.

4. Ускорение или замедление темпа мышления.

II. Изменения вегетативно-сосудистых реакций

5. Гиперемия или бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз.

6. Инъецированность склер, гиперемия или бледность видимых слизистых.

7. Сухость кожных покровов, слизистых или гипергидроз.

8. Учащение или замедление дыхания.

9. Тахикардия или брадикардия.

10. Сужение или расширение зрачков.

11. Вялая реакция зрачков на свет.

III. Нарушения двигательной сферы

12. Двигательное возбуждение или заторможенность.

13. Пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами.

14. Неустойчивость в позе Ромберга.

15. Ошибки при выполнении координаторных проб.

16. Тремор век и (или) языка, рук.

17. Нарушения речи в виде дизартрии.

NB!При осмотре пациентов с ОИ алкоголем необходимо учитывать высокую вероятность осложнений, требующих немедленной медицинской помощи: черепно-мозговая травма (ЧМТ), желудочно-кишечное кровотечение, аспирация содержимого желудка, острый панкреатит, нарушения ритма сердца и др.

Дальнейший осмотр пациента включает:

✓Измерение роста, массыитемпературы тела(для выявления лихорадки), так как АЦП с СИБР в кишечнике может проявляться повышением температуры тела (без очевидного источника инфекции).

Правильная оценка массы тела (для определения степени похудания) имеет важное значение для пациентов с ЦП и задержкой жидкости, для этого целесообразно использовать корригированный индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается путем вычитания доли свободной жидкости от измеренной массы тела;

✓Осмотр кожного покрова и видимых слизистых: уточнение окраски кожи (бледность, желтушность, бронзовый оттенок и др.).

Татуировки, следы множественных бытовых травм (переломы ребер, рубцы, следы ожогов, отморожений, ссадины на коже кистей рук, передней поверхности голеней, лице) могут

У пациентов с острым отравлением алкоголем необходимо выявить наличие/отсутствие местных изменений, так называемых «пролежней» вследствие позиционной травмы из-за давления массой собственного тела (позиционного давления) на мягкие ткани, ведущего к появлению участков гиперемии кожи, что нередко расценивается как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т. д. и своевременно не диагностируется.

При осмотре пациента можно обнаружитьстигмы длительного злоупотребления алкоголем: facies alcoholica, «внешность банкноты» (одутловатое багрово-синюшное лицо с расширенной сетью кожных капилляров в области крыльев носа, щек, ушных раковин), венозное полнокровие конъюнктивы, двустороннее увеличение околоушных слюнных желез (хронический паротит), ринофиму (увеличение и обезображивание носа), яркие телеангиэктазии (сосудистые звездочки на коже лица, груди и спины), гинекомастию (нарушение метаболизма эстрогенов в печени), контрактуру Дюпюитрена (укорочение и сморщивание апоневроза ладоней с ульнарной контрактурой пальцев), пальмарную эритему, атрофию мышц плечевого пояса, атрофию яичек, тремор пальцев рук, губ, языка, гипергидроз кожи лица и ладоней, различные степени проявления полинейропатии. Эти проявления ХАИ можно увидеть на любой стадии АБП.

При стеатозе печени, как правило, специфические проявления либо отсутствуют, либо очень скудные.

У пациентов с АлС с прогрессированием заболевания может наблюдаться дефицит массы тела, вплоть до истощения и саркопении на стадии цирроза. При пальпации печень может быть увеличена, с гладкой поверхностью и закругленным краем.

У пациентов с алкогольным гепатитом кроме признаков печеночной энцефалопатии (ПЭ) разной степени выраженности могут отмечаться проявления геморрагического синдрома (синяки, кровоточивость слизистых оболочек, желудочно-кишечные кровотечения) в рамках клинических проявлений печеночной недостаточности.

У больных с циррозом печени при осмотре можно обнаружить наличие венозных коллатералей на передней брюшной стенке («голова медузы», но чаще видны одна или несколько подкожных вен в эпигастральной области), гипопротеинемических отеков (гипоальбуминемия) и асцита, в некоторых случаях – желтушность кожи и иктеричность склер. Кроме желтухи для пациентов с холестатическими заболеваниями печени характерны гиперпигментация и выраженная сухость кожи, следы расчесов по всему телу, холестериновые бляшки на веках и коже (ксантелазмы и ксантомы).

Больной циррозом печени с тонкими, худыми конечностями (уменьшение мышечной массы и ИМТ вследствие саркопении) и большим за счет асцита животом имеет «фигуру паука».

При массивном воспалительном отеке печени возможно развитие обратимой портальной гипертензии с асцитом и спленомегалией.

У ряда больных с циррозом печени можно встретить проявления гепатопульмонального синдрома (ГПС): одышка, появляющаяся в вертикальном положении, которая носит название платипноэ. центральный цианоз, изменения фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», телеангиэктазий ногтевого ложа и ногтей по типу «часовых стекол» (особенно в сочетании с ХОБЛ). Кроме того, у этих пациентов в вертикальном положении снижается сатурация кислорода (ортодеоксия).

✓Осмотр ротовой полости: обложенный язык, отсутствие зубов – частый спутник ХАИ.

✓Исследование костно-мышечной системы: необходимо обращать внимание на мышечную массу и проводить тесты для диагностики саркопении: краткая батарея тестов физической активности (short physical performance battery, SPPB), которая включает тест с подъемом со стула, проверку равновесия и скорости ходьбы в течение 2–3 мин.; динамометрию для оценки мышечной силы у постели больного.

✓Осмотр грудной клетки, перкуссия и аускультация легких для выявления деформации грудной клетки, наличия притупления перкуторного звука, хрипов или жесткого дыхания. Например, выпот в плевральной полости при циррозе печени можно диагностировать при следующих физикальных находках: асимметрия/отставание одной половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление/отсутствие голосового дрожания и бронхофонии, отсутствие дыхательных шумов.

У пациентов с ХОБЛ – бочкообразная (эмфизематозная) форма грудной клетки, тупой эпигастральный угол, горизонтальное расположение ребер, определяются коробочный звук при перкуссии и сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха при аускультации легких, количество которых увеличивается при форсированном дыхании.

✓Осмотр области сердца, перкуссия и аускультация сердца для выявления смещения верхушечного толчка, расширения границ сердца, изменения ритма и тонов (увеличение размеров сердца, шумы над областью сердца могут быть симптомами целого ряда болезней сердца, в том числе алкогольной кардиомиопатии). Часто на стадии декомпенсации АЦП у пациентов можно обнаружить тахикардию в покое и гипотонию (гипердинамическое кровообращение).

✓Исследование органов пищеварения: у больных с тяжелой печеночной недостаточностью определяется сладковатый запах изо рта; при осмотре ротовой полости можно обнаружить отсутствие зубов, ярко красный язык с атрофированными сосочками – «лакированный» язык» (проявление гиповитаминоза группы В, что часто встречается при АЦП).

Осмотр, перкуссия и пальпация живота проводятся для выявления вздутия, урчания в животе, болезненности при пальпации живота, ослабления кишечной перистальтики при аускультации (преходящий парез кишечника), наличия гепато- и/или спленомегалии, асцита.

NB!Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при пальпации, встречается пригепатитах, острой или подострой дистрофии печени, а прициррозах печенибез сопутствующего воспалительного процесса (гепатита) болезненность при пальпации отсутствует, консистенция плотная, край острый, твердый, малочувствительный.

Если асцит ненапряженный, то живот выглядит распластанным («лягушачий живот»), при напряженном асците живот приобретает куполообразную форму.

При наличии асцита объемом более 1,5 л над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости вместо тимпанита перкуторно можно определить тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, при этом печень и селезенка могут баллотировать (симптомы флуктуации и «плавающей льдинки»). Кроме того, при большом количестве асцитической жидкости могут наблюдаться дополнительные симптомы: пупочные и паховые грыжи, варикозное расширение вен голеней.

Для больных с АЦП характерны расстройства стула, при этом чаще наблюдается диарея.

✓Исследование органов мочеполовой системы: необходимо обращать внимание на суточный диурез, поскольку нарушение функции почек нередко сопровождается олигурией.

Со стороныэндокринной системыу женщин с ЦП нередко наблюдается аменорея, у мужчин, особенно с АЦП – атрофия яичек и феминизация.

✓Обследование неврологического состояния: реакции зрачков, наличия или отсутствия нистагма, тремора, степени сохранности тактильной и болевой чувствительности, статической и динамической координации. У всех пациентов с подозрением на ОИ, вызванную употреблением алкоголя, с целью оценки тяжести состояния рекомендовано использовать клиническую шкалу определения уровня возбуждения/седации RASS (Приложение 4).

Важно помнить, что у пациентов с алкогольным гепатитом и АЦП высока вероятность развития печеночной энцефалопатии (ПЭ), главным проявлением которой служит изменение сознания. ПЭ может проявляться от клинически бессимптомных форм (минимальная ПЭ) до коматозного состояния. Печеночная энцефалопатия требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями неврологического характера (нарушение мозгового кровообращения, неврологические и психические заболевания). При любых подозрениях на ПЭ необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).

Для диагностики печеночной энцефалопатии может быть использован очень простой и эффективный метод – «тест связи чисел» (приложение 5).

NB!При АЦП может отмечаться полиорганность поражения: алкогольная полинейропатия, панкреатит, кардиомиопатия и т. д., что требует своевременного и тщательного физикального осмотра и обследования таких пациентов у профильных специалистов.

Второй этап

На 2 этапе выполняют методылабораторной

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностикавключает обязательные и дополнительные методы исследования.

Обязательные исследования:

✓общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, исследование СОЭ;

✓анализ крови биохимический общетерапевтический, включая такие показатели как общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), глюкоза;

✓выполнение коагулограммы, включая определение международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ) %, фибриногена, протромбина, протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТВ), особенно при подозрении на АЦП для оценки коагуляционного статуса, функции печени и при подозрении на тяжелый АлГ (при печеночной недостаточности отмечается снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции. Как правило, выявляют признаки гипокоагуляции: повышение МНО, снижение ПТИ и уровня фибриногена. Оценка ПТВ необходима для подсчета индекса Маддрея и оценки степени тяжести АлГ);

✓общий анализ мочи(для исключения мочевой инфекции, ГРС у пациентов с АЦП, а также проводится определение белка в моче, исследование уровня глюкозы, билирубина в моче, определение уробилиногена в моче, обнаружение кетоновых тел, солей, клеточных элементов, цилиндров). Следует помнить, что даже латентная мочевая инфекция может провоцировать печеночную энцефалопатию и острую печеночную недостаточность на фоне хронической (и декомпенсацию АЦП);

✓исследование маркеров вирусных гепатитов(определение антител класса М к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови, определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Неpatitis C virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита D (Неpatitis D virus) в крови, определение антител класса М (anti-HEV IgM) к вирусу гепатита E (Неpatitis E virus) в крови); а такжеисследование насыщения трансферрина железом(при подозрении нарушений обмена железа – гематохроматоз или вторичные перегрузки железом),церулоплазмина(пациентам с АБП для уточнения этиологии заболеваний и исключения сочетанных заболеваний, преимущественно наследственных болезней накопления меди (болезнь Вильсона, болезнь Менкеса).

Пациентам с АБП для уточнения этиологии заболевания и исключения сочетанных заболеваний рекомендованоисследование сывороточных иммуноглобулинов (Ig) A, M, G(участие гуморальных механизмов в развитии АБП проявляется повышением преимущественно IgA. Исследования концентрации иммуноглобулинов М и G в плазме крови необходимо для проведения дифференциальной диагностики с аутоиммунными заболеваниями печени).

NB!Пациентам с ЦП с нарушениями стула, лихорадкой, а также пациентам с ЦП, неоднократно госпитализированным, получавшим антибактериальные препараты системного действия, рекомендовано иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии(Clostridium difficile)для исключения инфекции C. Difficile.

Основные изменения в анализах крови, ассоциированные с различными заболеваниями

В общем анализе кровиу больных с циррозом печени часто отмечается тромбоцитопения различной степени тяжести, может отмечаться макроцитоз (увеличение среднего объема эритроцита – MCV), повышение значения цветового показателя (гиперхромия), а также снижение уровня гемоглобина (анемия). Анемия может быть различной природы и выраженности, чаще всего вследствие дефицита витаминов (фолиевой кислоты и В12 при хронической алкогольной интоксикации), кроме того, постгеморрагическая анемия (при кровотечении из варикозных вен), а также анемия хронических заболеваний. У пациентов с АЦП при гиперспленизме (секвестрационной и/или иммунной цитопении) в анализах может быть наличие двухростковой цитопении (лейко- и тромбоцитопении), может развиться трехростковая цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). С другой стороны, у пациентов с АЦП спленомегалия и гиперспленизм могут быть выражены минимально или отсутствовать вовсе, что не исключает цирроза. В случае впервые выявленной тромбоцитопении обязательно проведение ручного подсчета форменных элементов крови (дифференциальный диагноз с агрегацией тромбоцитов).

Классификация тромбоцитопении:

✓ легкая: количество тромбоцитов < 150, но >100 × 10 9 /л;

✓ умеренно выраженная: количество тромбоцитов > 50, но < 100 × 109 /л;

✓ тяжелая: количество тромбоцитов < 50 × 109 /л.

В то же время, при выраженном некровоспалительном процессе в печени в анализах крови может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Анемия в сочетании с желтухой также определяется при онкологических заболеваниях, например, при метастатическом поражении печени и сдавлении общего желчного протока извне (при опухолевом поражении).

Для диагностикиосновных лабораторных синдромовпри изучении функционального состояния печени используют биохимические маркеры:

1. синдром цитолиза:повышение активности печеночно-клеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ и ее изоферментов ЛДГ – 4 и ЛДГ – 5; АЛТ и АСТ > 5 норм, АСТ/АЛТ > 2;

2. синдром нарушения пигментного обмена печени: гипербилирубинемия за счет прямой или непрямой фракции; выявление билирубина и уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале;

3. синдром холестаза: увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, увеличение уровня ГГТ, ЩФ, холестерина, триглицеридов в сыворотке крови;

4. мезенхимально-воспалительный синдром: увеличение общего белка; β и γ глобулинов, IgA, IgM и IgG;

5. синдром гепатоцеллюлярной недостаточности: снижение уровня общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена, увеличение МНО в коагулограмме.

В результате некроза гепатоцитов в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровней печеночных АЛТ, АСТ (более чем в два раза превышает норму, но редко бывает более 300 ед./мл) и ЛДГ. Как правило, уровень АСТ выше, чем АЛТ (индекс де Ритиса – АСТ/АЛТ > 1).

NB!По мере прогрессирования хронического заболевания печени повышение активности аминотрансфераз теряет клиническое значение. При декомпенсированном АЦП активность аминотрансфераз может быть в норме, незначительно повышена или снижается (функционирующие гепатоциты и ферменты отсутствуют).

В терминальной стадии цирроза печени повышается общий билирубин.

Известно, что активность сывороточной ГГТ повышена примерно у 75 % лиц, злоупотребляющих алкоголем (чувствительность 60–90 %, специфичность 50–72 %), так как алкоголь стимулирует экспрессию гена ГГТ. При скрининговом исследовании повышение активности этого фермента выявляют у 20 % мужчин и 15 % женщин, принимающих около 40 г алкоголя в день, и у 40–50 % мужчин и 30 % женщин, выпивающих более 60 г алкоголя в день. Период полураспада ГГТ составляет 14–26 дней, поэтому активность фермента в крови нормализуется в течение 4–5 недель после прекращения приема алкоголя. В связи с этим, оценка активности ГГТ должна проводиться у всех пациентов с предполагаемым диагнозом АБП. Однако нельзя забывать, что уровень ГГТ может отражать и метаболические нарушения (коррелирует с повышением ИМТ).

У больных с отечно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание электролитов, альбумина, мочевины и креатинина.

Исследование уровня альбумина обязательно для оценки белково-синтетической функции печени. В рамках печеночной недостаточности у больных циррозом печени отмечается изолированное снижение уровня альбумина при нормальном/пограничном уровне общего белка.

Исследование концентрации креатинина позволяет оценить функцию почек, в том числе рекомендовано пациентам, планирующим проведение КТ с введением контрастных веществ. Повышение уровня креатинина может быть признаком самостоятельного заболевания гепаторенальной системы или быть признаком острого поражения почек при АЦП.

В клинической практике обращают внимание на динамику этого показателя за определенные отрезки времени.

Быстрый прирост креатинина может соответствовать критериям острого повреждения почек даже в рамках нормальных значений показателя.

Снижение уровня креатинина

Печеночная недостаточность, развивающаяся при выраженном поражении печени, может манифестировать следующими симптомами: гипербилирубинемией с преобладанием как прямой фракции билирубина (нарушение транспорта в желчные канальцы, выраженный отек паренхимы печени, приводящий к сдавлению желчных канальцев), так и непрямой (недостаточность глюкуронилтрансферазной активности; нарушение захвата непрямого билирубина на базолатеральной мембране гепатоцита); гипокоагуляцией, гипоальбуминемией. Последние 2 состояния связаны со снижением белково-синтетической функции печени.

Надежным лабораторно-диагностическим маркером острого отравления алкоголем при соответствующем анамнезе и клинической картине является стойкаягипогликемия. Уровень гликемии на догоспитальном этапе легко определить с помощью полосочного теста или портативного глюкометра.

Альфа-фетопротеин (АФП) у пациентов определяется для оценки трансформации цирроза печени в гепатоцеллюлярную карциному.

При подозрении на позиционную травму рекомендовано определение уровня миоглобина в крови и моче, креатинфосфокиназы (КФК).

Непрямые (косвенные) сывороточные маркеры злоупотребления алкоголем:

✓ повышение АСТ, повышение АЛТ, коэффициент де Ритиса > 1 (АСТ/АЛТ);

✓ повышение уровня ГГТ (> 80 ед./л для мужчин и > 50 ед./л для женщин или ≥ 30 % превышение верхней границы нормы);

✓ повышение среднего объема одного эритроцита (MCV) > 96 фемтолитров;

✓ повышение карбогидрат-дефицитного/углевод-дефицитного трансферрина (CDT)> 1,7 %; специфичность СDT выше, чем MCV и ГГТ.

Комментарий:CDT – особая форма белка трансферрина, признанного международным медицинским сообществом в качестве наиболее специфичного показателя хронического злоупотребления алкоголем (в т. ч. скрытого). В норме трансферрин переносит железо, но из-за длительного употребления алкоголя, когда пациент употребляет более 60 г этанола в день в предшествующие 3 недели и более, нарушается его структура (снижается количество присоединенных углеводных цепей), и растет уровень именно этой «дефицитной» фракции в крови. Необходимо определять процентное соотношение карбогидрат-дефицитного трансферрина к общему трансферрину крови (% CDT). При прекращении приема алкоголя повышенное содержание СDT сохраняется до двух недель, после чего его значения нормализуются. Важно отметить, что СDT не изменяется при лекарственном поражении печени.

Считается, чтоежедневное употребление индивидом не менее 60 г чистого этанола в сутки достоверно вызывает рост непрямых биомаркеров: CDT через 7—10 дней, ГГТ – 3–6 недель, MCV – 1 месяц.

Существуютпрямые биомаркеры употребления алкоголя, к ним относятся этилглюкуронид (EtG), этилсульфат (EtS), фосфатидилэтанол (PEth) и этиловые эфиры жирных кислот. Это прямые продукты неокислительного метаболизма этанола, обладающие большей специфичностью, по сравнению с непрямыми маркерами. Среди перечисленных биомаркеров следует выделить определение этилглюкуронида в моче. Этот биомаркер используется во многих странах для контроля абстиненции у лиц, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. EtG мочи определяется в течение 80 часов после употребления алкоголя. Для скрининга рекомендуется использовать иммунологический метод определения, а в случае положительного результата проводить повторное исследование с помощью хроматографии и спектрометрии. Важным преимуществом этого биомаркера служит отсутствие диагностических погрешностей у пациентов с ЦП. Чувствительность и специфичность этого метода у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, составляет 89 и 99 %, соответственно. Однако в широкой клинической практике перечисленные методы диагностики не используются.

Кроме количественного определения уровня EtG в моче для контроля абстиненции пациентам может быть рекомендовано обнаружениеэтиленглюкуронида в волосах.

Таблица 4

Биологические тесты для выявления приема алкоголя (по J. Chik et al., 2007)

ВАЖНО! В случае острой алкогольной интоксикации степень ее тяжести дополнительно оценивается с помощью лабораторных методов (определение концентрация этилового спирта в крови и в моче пациента).

Комментарий:Экспресс-диагностику концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе можно проводить с помощью алкометра, при этом профессиональные алкометры позволяют быстро и достаточно точно оценить концентрацию паров этанола в выдыхаемом воздухе, которая находится в прямой зависимости от концентрации алкоголя в крови пациента. Недостатком метода является невозможность определения концентрации других спиртов и веществ, входящих в состав суррогатов алкоголя. Поэтому при явном несоответствии полученных результатов алкометрии имеющейся клинической картине необходимо проведение химико-токсикологического исследования.

У всех пациентов с ОИ алкоголем тяжелой степени рекомендовано проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови: рН, рСО2, рО2, HCO3, BE, с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации состояния.

Неинвазивные диагностические индексы

Неинвазивная диагностика фиброза печени(может быть использована в случаях, когда рутинные методы обследования не позволяют получить достоверные результаты, а также в случаях, когда проведение биопсии печени нецелесообразно или невозможно).

Предпочтительно использоватьФиброТест, который рассчитывается по результатам анализа крови, включает оценку следующих показателей: уровни α2-макроглобулина, гаптоглобина, ГГТ, аполипопротеина (АроА1) и билирубина, а также пол и возраст пациента.

Пациентам с АБП при отсутствии возможности проведения ФиброТеста, а также в сложных диагностических ситуациях для уточнения степени прогрессирующего фиброза и АЦП могут быть дополнительно рассчитаны Фиброметр, Hepascore, а также индекс PGAA.

Фиброметр– сывороточный маркер фиброза, который включает протромбиновое время, уровни α2-макроглобулина и гиалуроновой кислоты, возраст пациента. Его диагностическая точность при АБП подобна таковой ФиброТеста, AUROC для фиброза – 0,80, для ЦП – 0,90.

Hepascore– сывороточный маркер фиброза, который включает уровни билирубина, ГГТ, гиалуроновой кислоты, α2-макроглобулина, возраст и пол пациента.

Для подсчетаиндекса PGAAисследуют следующие биомаркеры – ПТИ, ГГТ, ApoA1 и альфа-2-макроглобулин.

Кроме того, пациентам с АБП для определения стадии фиброза печени рекомендовано использовать эластометрию (транзиентную эластографию (ТЭ)) печени.

Показатели плотности печени у пациентов с АЦП значительно превосходят таковые у пациентов с вирусными циррозами печени, однако необходимо учитывать, что наличие активного алкогольного гепатита, сопровождающегося повышением АСТ > 100 ед/л, приводит к существенному завышению показателя плотности печени при использовании ТЭ. Кроме того, воспаление, холестаз и застойные явления в печени могут увеличивать показатели плотности печени, независимо от стадии фиброза. Употребление алкоголя может способствовать увеличению, в то время как отказ от алкоголя может снижать значение данного показателя.

Тяжелый фиброз может быть исключен у пациентов с показателями ТЭ печени менее 8–10 кПа, тяжелый фиброз должен быть заподозрен у пациентов со значениями ТЭ 12–15 кПа (после исключения причин, которые способны дать ложноположительный результат).

Оценка тяжести алкогольного гепатита

Индекс Маддрея (Maddrey)(дискриминантная функция, DF)– наиболее распространенный из оценочных показателей для диагностики и лечения алкогольного гепатита тяжелого течения, позволяющих выявлять пациентов с высоким риском летального исхода и решения вопроса о назначении ГКС.

DF = 4,6×(ПВ (сек) – ПВ контроля (сек)) + билирубин (мг/дл)

Сумма баллов по шкале Maddrey ≥ 32 свидетельствует о тяжелом алкогольном гепатите, ассоциирована с летальностью 25–45 % в течение ближайших 28 дней и служит показанием к назначению преднизолона в дозе 40 мг/сут.

Нетяжелый гепатит (Maddrey < 32 баллов) приводит к летальному исходу в течение трех месяцев менее чем

Преимуществом данного показателя служит простота использования и длительный опыт применения в клинике. К недостаткам можно отнести применение ПТВ для расчета индекса. Данный показатель может варьировать в зависимости от чувствительности реагента на тромбопластин, использующийся в лабораторном тесте.

Индекс MELD(Model for End-Stage Liver Disease) применяется для оценки тяжести алкогольного гепатита у всех пациентов с АБП при наличии желтухи и печеночной недостаточности (> 21 балла – тяжелый) и определения летального исхода (смертности) больных АБП (наибольшая достоверность при прогнозировании летального исхода в течение трех месяцев у пациентов с декомпенсированным АЦП). Индекс также используется для определения очередности трансплантации печени в листе ожидания (в связи с ограниченным количеством донорских органов) и для оценки тяжести ЦП (см. Приложение 6).

При MELD < 8 баллов пациент является амбулаторным и требует активного наблюдения. Чем выше значение индекса, тем тяжелее протекает заболевание печени.

Неблагоприятный жизненный прогноз ассоциирован со значением МELD > 18, при этом показателе должны назначаться ГКС. В то же время в других исследованиях рекомендуется использовать порог MELD ≥ 20 баллов.

Так, при MELD от 20 до 34 баллов летальный исход прогнозируется в 10–60 %, MELD > 35 баллов – в 80 % случаев.

Для оценки ответа на терапию ГКС через 7 дней после начала лечения служит индекс Лилль, предложенный французскими гепатологами из города Лилль. Если пациент набирает более 0,45 балла, использование кортикостероидов считается неэффективным, а летальность в течение шести месяцев составляет 75 %.

Инструментальная диагностика

К стандартным методам исследования, применяющимся в клинической практике, относятся:

✓ ультразвуковое исследование (УЗИ);

✓ компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием (по показаниям);

✓ прицельная рентгенография органов грудной клетки;

✓ ЭКГ.

NB!Амбулаторному врачу необходимо помнить, что нет методов инструментальной диагностики, которые точно позволяют установить этиологию поражения печени!

1. УЗИ органов брюшной полостиявляется информативным, безопасным и экономичным методом для определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, оценки состояния ее паренхимы, расположения, контуров, звукопроводимости, эхогенности, определения функциональных показателей и исключения очаговых образований. При проведении УЗИ обращают особое внимание на степень затухания (аттенюации) УЗ-сигнала, обнаруживают характерную гиперэхогенную структуру печени. Однако УЗИ обладает низкой чувствительностью и специфичностью в диагностике степени стеатоза печени (особенно при пороговом значении стеатоза ниже 20–30 %).

Кроме того, УЗИ применяется для диагностики портальной гипертензии (измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), при этом признаками портальной гипертензии служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток в левой желудочной (коронарной) вене, начинающейся в области кардии и впадающей в воротную вену, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, расширение селезеночной вены и др.), обнаружение асцита, спленомегалия. Увеличенные линейные размеры селезенки составляют «по длиннику» свыше 10–11 см, по толщине – 4–5,5 см, площадь селезенки – свыше 40–50 см 2 (при косом сканировании вдоль левой реберной дуги при выведении на экран максимальной площади среза).

Согласно некоторым данным, увеличение диаметра воротной вены считается ненадежным признаком, т. к. в норме этот показатель весьма вариабелен. Более того, после образования порто-кавальных анастомозов диаметр воротной вены может уменьшиться до нормальных величин.

При возможности рекомендовано использоватьультразвуковую допплерографиюдля оценки проходимости печеночных и воротных вен с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы.

2. КТ с внутривенным контрастированием(при отсутствии противопоказаний для введения контраста) назначают пациентам с АБП и подозрением на тромбоз в венах портальной системы или с очаговыми изменениями печени на УЗИ брюшной полости с целью исключения тромбоза и уточнения генеза очагов.

3. МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированиемгепатоспецифичным контрастным агентом (при отсутствии противопоказаний для введения контраста) рекомендуется пациентам с АБП и очаговыми изменениями печени, выявленными при УЗИ (при невозможности проведения КТ или сохраняющихся сомнениях о генезе очагов после ее проведения) с целью определения этиологии образований печени.

Дополнительные (факультативные) методы исследования, важные для проведения дифференциальной диагностики:

✓ ЭГДС способствует выявлению варикозно расширенных вен пищевода и желудка (цирроз печени);

✓ электроэнцефалография (диагностика эпилепсии и судорожных состояний);

✓ рентгенография всего черепа в одной или более проекциях;

✓ пациентам, имевшим контакт с пациентом с туберкулезом и/или из эпидемиологически неблагоприятных районов – проба Манту/диаскин-тест, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела.

В таблице 5 представлен перечень необходимых методов исследования для диагностики поражения внутренних органов при алкоголь-ассоциированных состояниях.

Таблица 5

Перечень необходимых исследований для диагностики поражения внутренних органов при алкоголь-ассоциированных состояниях

В случаях, когда диагноз АБП вызывает сомнения, для его подтверждения, оценки стадии заболевания, а также для исключения других возможных причин поражения печени при отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендовано проведениепункционной биопсии печении патолого-анатомического исследования биопсийного материала ткани печени.

Комментарий: примерно у 20 % пациентов с установленным диагнозом АБП выявляется сочетанное заболевание печени.

Абсолютные противопоказания к биопсии печени

1. Нарушение гемостаза; склонность к кровотечениям с выраженным нарушением протромбинового времени (тромбопластиновое время < 70 %, АЧТВ > 1,5 верхних границ норм; тромбиновое время > 1,5 верхних границ норм, тромбоцитопения < 80 × 109/л).

Рис. 4.Дифференциальный диагноз алкогольной болезни печени

Рациональное лабораторно-инструментальное обследование (скрининговые тесты)

2. Тяжелое, коматозное состояние пациента.

3. Перитонит, сепсис.

4. Выраженная портальная, билиарная гипертензия.

5. Недееспособность пациента (ПЭ 3–4 стадии, психическая невозможность подписать добровольное информированное согласие.

Формулировка диагноза

При ХАИ органы и системы поражаются в разной степени и в разнообразных сочетаниях.

Алкогольная болезнь рассматривается как группа нозологических форм, объединяющих стадийные полиорганные нарушения, вызванные воздействием этанола (этилового спирта) (В. А. Клевно, О. В. Зайратьянц, Ф. Г. Забозлаев, 2022).

Формулировка диагноза при алкогольной болезни должна быть основана на разделенииострой(при отравлении) ихронической (хроническая алкогольная интоксикация и алкоголизм)форм.

Диагноз «синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм)» юридически устанавливаетсятолько психиатромилинаркологом.

Хроническая алкогольная интоксикацияфактически представляет собой системное заболевание(алкогольная болезнь). Данный диагноз устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом (или судебно-медицинским экспертом) с учетом полиорганности ее соматических (висцеральных) проявлений.

В своей практической деятельности клиницисты только в 60 % случаев относят алкогольную поливисцеропатию к основной или фоновой патологии, а в 40 % – к сопутствующему заболеванию, что является ошибкой.

NB!Алкогольная поливисцеропатия всегда является основной (фоновой) болезнью и не может быть сопутствующей патологией.

При формулировке диагноза алкогольной болезни выделяется алкогольная патология наиболее пораженного органа (органа-мишени), которая по тяжести повреждения и яркости клинико-морфологических проявлений выходит на первый план. Ее указывают в качествеосновного или сочетанного заболевания.

Клинико-морфологические проявления патологических процессов, вызванных алкоголем, ряда других органов и систем, уступающие по тяжести и, в случае летального исхода, роли в танатогенезе, обозначаются как фоновая патология

В случаелетального исходаотострой алкогольной интоксикации–отравления этанолом (этиловым спиртом) и/или его суррогатами(Т51.0), последнее всегда выставляется в диагнозе как основное заболевание (самостоятельная нозологическая единица) – первоначальная причина смерти.

После указания в диагнозе термина«хроническая алкогольная интоксикация», который является групповым понятием, ставится двоеточие и далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляются нозологические единицы алкогольной органной патологии (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и др.).

Прихронической алкогольной интоксикации, в случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение какого-либо одного органа (а изменения прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую его поражение: острый алкогольный панкреатит, алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени (в стадии декомпенсации) и т. д. В таком диагнозехроническая алкогольная интоксикацияс перечислением поражения прочих органов выставляется какфоновое заболевание.

ВАЖНО: Алкогольное отравление может наступитьна любой стадии алкогольной болезни.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) представлены следующие алкогольные поражения отдельных органов, которые отнесены в разные рубрики.

✓Алкогольная болезнь печени(XI кл., рубрика К70–К70.9):

• К70.0 – Алкогольная жировая дистрофия печени;

• K70.1 – Алкогольный гепатит;

• К70.2 – Алкогольный фиброз и склероз печени;

• К70.3 – Алкогольный цирроз печени;

• K70.4 – Алкогольная печеночная недостаточность;

• K70.9 – Алкогольная болезнь печени неуточненная.

✓Алкогольная кардиомиопатия(IX кл. МКБ-10, рубрика I42.6);

✓Хронический алкогольный панкреатит, в том числе с обострением(XI кл., рубрика К86.0) и др.;

✓Алкогольные заболевания нервной системы:

• VI кл., рубрика G31.2 – Дегенерация ЦНС, вызванная алкоголем (алкогольная энцефалопатия);

• G 62.1 – Алкогольная полинейропатия;

✓Психические расстройства:

• F10.0 – Острое отравление, вызванное употреблением алкоголя;

• F10.1 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя: Пагубное употребление;

• F10.2 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя: синдром зависимости (хронический алкоголизм);

• F10.3 – Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя;

• F10.4 – Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя.

Важно уточнить, что F10.3хх – Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) является частью СЗА и кодируется самостоятельно в том случае, когда синдром отмены является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту при выраженной тяжести расстройств.

Это диагноз уточняется пятым знаком, указывающим на наличие или отсутствие осложнений:

• F10.30… неосложненное;

• F10.31… с судорожными припадками;

• F10.39… БДУ (без дополнительных уточнений).

NB!В диагнозене допускаетсяподменять терминами«токсический», «алиментарный» или «смешанный»алкогольное поражение органов при соответствующих нозологических единицах из группы алкогольных висцеропатий (алкогольный цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия и др.).

Примеры формулировки клинического диагноза

1. Основное заболевание:отравление этанолом (данные прижизненного и судебно-химического анализов крови, мочи) – Т51.0, Х45.

Фоновое заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный кальцифицирующий панкреатит (F10.1).

Осложнения основного и фонового заболевания: отек головного мозга.

2. Основное заболевание:алкогольная кардиомиопатия (I42.6).

Фоновое заболевание:хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, хронический индуративный панкреатит (F10.1).

Осложнения основного и фонового заболевания: НК II Б, постоянная форма фибрилляции предсердий.

Дифференциальная диагностика

Оценив клинические, лабораторные и инструментальные данные, необходимо провести дифференциальную диагностику в зависимости от выявленной патологии.

В круг дифференциального диагноза АБП должны быть включены следующие заболевания: неалкогольный стеатогепатит, лекарственное поражение печени, острые вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, нарушение обмена железа, аутоиммунные болезни печени, недостаточность α1-антитрипсина.

Важно понимать, что в клинической практике встречаетсяцирроз печенине только алкогольной, но и вирусной, лекарственной и другой этиологии, например, при врожденной гепатолентикулярной дегенерации, гемохроматозе, дефиците α1-антитрипсина. Цирроз печени может развиваться при сердечной недостаточности (селезенка при этом увеличивается незначительно и гиперспленизм отсутствует), наложении обходного тонкокишечного анастомоза, быть криптогенным, но чаще всего причиной его возникновения является именно алкоголь.

Для исключения указанных заболеваний необходим тщательный сбор анамнеза, рациональное использование лабораторных тестов, инструментальных методов, в ряде случаев – выполнение биопсии печени.

Стремительное увеличение размеров печени, как правило, означает, что причиной могут быть вирусные гепатиты или онкопатология.

Дифференциальный диагноз также проводится с заболеваниями, как правило, сопровождающимися изолированным увеличением печени.

Злокачественные новообразованияпечени подразделяются на первичные и вторичные (метастатические). К первичным опухолям печени относятся ГЦК, холангиокарцинома, гепатобластома и первичный рак печени. В клинической картине доминируют симптомы опухолевой интоксикации и гепатомегалия, боль и чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена значительно, плотная, нередко с неровной поверхностью, умеренно болезненная. На поздних стадиях наблюдается желтуха, может развиться синдром портальной гипертензии с увеличением селезенки.

В печени часто выявляются метастазы первичных опухолей других органов (желудка, кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря, молочной железы, легких и др.), которые практически не вызывают жалоб у больного. В ряде случаев они обнаруживаются при пальпации печени (бугристая поверхность) и методах визуализации.

Чаще всего метастазы можно обнаружить в левой доле печени. Если метастазы опухоли располагаются в паренхиме печени, она увеличивается диффузно, иногда достигая гигантских размеров и занимая почти всю брюшную полость. Очертания печени могут быть видны на поверхности брюшной стенки, при этом печень может приподнять диафрагму и вызвать затруднение дыхания. Очень плотная печень всегда указывает на возможность опухолевого изменения. Если метастазы располагаются на поверхности печени, то они могут быть хорошо видны при лапароскопии.

Важно отметить, что первичные опухоли печени могут развиваться на почве цирроза печени. Если состояние больного ЦП быстро ухудшается, вес тела резко снижается, пропадает аппетит, то возникает обоснованное подозрение на злокачественное перерождение печени. Подозрение на опухоль вызывает и большая, плотная, бугристая печень без увеличения селезенки, если, конечно, речь не идет о карциноме, развившейся на почве цирроза, или осложнениях, связанных с тромбозом селезеночной вены. На более поздних стадиях развивается обтурационная желтуха. Кроме этого, возможно образование застоя в воротной вене, но развитие асцита в данном случае является следствием канцероматоза брюшины. Опухоли печени часто протекают с высокой лихорадкой.

Туберкулез печениявляется редким заболеванием и распознается только с помощью биопсии.

Абсцесс печенисопровождается высокой температурой и вызывает местное или диффузное увеличение печени, которая болезненна при пальпации. Лихорадка носит интермиттирующий или ремитирующий характер. В анамнезе всегда можно выявить наличие гнойного процесса в брюшной полости или холангит.

Медикаментозный гепатитявляется диагнозом исключения и наиболее часто регистрируется при длительном приеме противотуберкулезных препаратов, НПВС, противосудорожных препаратов, нейролептиков, антидепрессантов, средств для наркоза. Протекает с желтухой, гепатомегалией, при этом спленомегалия не характерна. Лекарственные поражения печени могут начинаться как острый гепатит, принимать затяжное течение и прогрессировать до цирроза.

Характерными особенностями медикаментозных гепатитов является отсутствие признаков инфекционного процесса, маркеров вирусных гепатитов. Важно отметить, что после отмены лекарственных препаратов процесс в печени регрессирует.

Увеличение печени (и селезенки) при заболеваниях сердца обусловлено застоем крови во внутренних органах из-за неэффективной работы сердца, что приводит к увеличению этих органов в рамках хронического венозного полнокровия; при этом важно отметить, что сначала определяется застойная печень: болезненная, увеличенная, с постепенно формирующимся фиброзом.Застойная селезенка пальпируется очень редко.Клиническая картина характеризуется выраженной одышкой, тахикардией, нарушениями ритма сердца, периферическими отеками, накоплением жидкости в плевральных полостях, в полости перикарда и асцитом.

Особую сложность в ведении пациентов с АБП представляет дифференциальный диагноз измененного сознания. Спутанность сознания может возникать не только по причине гипераммониемии (печеночная энцефалопатия), но и в результате нейротоксического действия алкоголя, при развитии энцефалопатии Вернике, корсаковском психозе, синдроме отмены. На стадии АЦП причинами измененного сознания могут быть внепеченочные состояния, которые вызывают или усугубляют симптомы ПЭ – так называемые провоцирующие факторы, к которым относятся: инфекции (пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис и другие), желудочно-кишечные кровотечения, запор, избыточное расщепление глутамина глутаминазами тонкой кишки, дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, неконтролируемое использование диуретиков, прием бензодиазепинов, избыточное употребление белка, а также потеря скелетной мышечной массы (саркопения) и наложение трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунта. Мероприятия, направленные на устранение/коррекцию этих факторов, в комбинации с гипоаммониемической терапией, как правило, способствуют клиническому улучшению ПЭ.

Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике печеночной и алкогольной энцефалопатии (нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем), наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Поэтому пациентам с АБП с признаками энцефалопатии с целью дифференциального диагноза, когда генез энцефалопатии вызывает сомнения, рекомендовано проведение пробы с назначением гипоаммониемической терапии, т. е. при наличии спутанности сознания у пациента с АБП рекомендуется применение препаратов, снижающих уровень аммиака, например, орнитина. В случае положительной динамики уровня сознания диагноз рассматривается как печеночная энцефалопатия.

Клинические проявления, свойственные «легкому» алкогольному абстинентному синдрому (головная боль, головокружение, сухость во рту, тошнота, рвота, повышение АД, тахикардия и др.), следует дифференцировать от проявлений алкогольного постинтоксикационного синдрома, который развивается после однократного употребления значительной дозы алкоголя. Отличие этих синдромов заключается в том, что абстинентный синдром развивается у больных на второй стадии СЗА, поэтому для абстинентного синдрома характерно патологическое влечение к алкоголю, в то время как для алкогольного постинтоксикационного синдрома характерно отвращение к алкоголю за счет накопления в организме ацетальдегида (высокотоксичного метаболита этанола). Дифференциальный диагноз также проводится с синдромом зависимости от других ПАВ.

Наличие судорожного синдрома следует дифференцировать с эпилепсией, ушибом головного мозга, внутричерепной гематомой, ОНМК, гипогликемией, острыми отравлениями и др.

Кроме того, проводится дифференциальный диагноз с тревожными расстройствами, дегенеративными заболеваниями ЦНС, феохромоцитомой, тиреотоксикозом, отравлением антихолинэргическими или симпатомиметическими веществами.

У больных в состоянии острого алкогольного отравления на этапе первичной медико-санитарной помощи рекомендуется исключить другие заболевания или состояния, вызывающие кому, в частности:

✓ черепно-мозговую травму, острое нарушение мозгового кровообращения;

✓ гипогликемическую кому;

✓ инфекционные заболевания (менингит, энцефалит и др.)

✓ печеночную и уремическую кому, комы при эндокринологических заболеваниях, тяжелые энцефалопатии при водно-электролитных и метаболических нарушениях.

Учитывая, что делирий – один из вариантов универсального (неспецифического) ответа мозга на действие различных повреждающих факторов, необходимо проводить дифференциальную диагностику алкогольного и соматогенного делирия.

Соматогеннымназывают делирий, развивающийся вторично по отношению к острому или к обострению хронического соматического заболевания. Соматическое заболевание, приводящее к делирию, обычно бывает тяжелым или среднетяжелым.

Соматогенному делирию не предшествует алкоголизация, употребление наркотиков или абстинентный синдром.

Развивается более, чем у четверти пациентов, госпитализированных в реанимационные отделения и отделения интенсивной терапии по различным причинам. Чаще возникает у пожилых больных и пациентов с исходным органическим поражением головного мозга (сосудистого, травматического, воспалительного, токсического генеза и др.), а также в послеоперационном периоде после полостных операций, особенно у больных с коморбидной патологией.

Соматогенный делирий обычно бывает связан с интоксикацией, высокой лихорадкой, ухудшением показателей системной гемодинамики, дыхательной недостаточностью и др.

Развитие делирия указывает на неблагоприятное течение соматического заболевания, ухудшение (утяжеление) состояния больного и высокий риск неблагоприятного исхода (переход в оглушение, сопор и кому).

Значительную роль в развитии делирия может сыграть применение многих лекарственных препаратов, особенно препаратов с холинолитическими свойствами (димедрол, атропин, платифиллин, тиоридазин, аминазин и др.). Нередко причиной соматогенного делирия является неоправданная полипрагмазия.

Примером соматогенного может послужитьинфекционный (лихорадочный)делирий, который обычно возникает на высоте острых инфекционных заболеваний (тифы, детские инфекции, пневмонии). С ним сходны по клинической картине делириозные состояния при отравлениях. Инфекционный делирий не всегда наступает внезапно, возможно заметить его ранние признаки. Так, в течение дня, предшествующего возникновению делирия, утяжеляется симптоматика основного заболевания, повышается температура. Изменяется поведение больного: он становится тревожным, суетливым, мечется в постели, постоянно меняя положение тела, по нескольку раз обращается к окружающим с одними и теми же просьбами, отказывается от пищи. Нередко отмечается повышенная чувствительность к шуму и яркому свету. К вечеру все эти явления усиливаются. Некоторые больные начинают дремать или молча лежат с широко открытыми глазами, пристально разглядывая стены и потолок, к чему-то прислушиваются. В таком состоянии могут возникать парейдолии – состояния, при которых в узорах обоев, в трещинах потолка, стен больным представляются причудливые рисунки и картины.

В развернутой стадии делирия возникает возбуждение, более выраженное ночью: больной вскакивает с постели, иногда выпрыгивает в окно или выбегает раздетым на улицу, вырывается из рук удерживающих его людей. На лице выражение страха, глаза широко раскрыты, блестят. Больной выкрикивает отдельные слова, фразы, с кем-то как бы разговаривает, отвечает на вопросы. Будучи не ориентирован во времени и месте, правильно отвечает на вопросы о собственном состоянии, описывает свои галлюцинации. К утру состояние улучшается, зрительные иллюзии исчезают.

При отсутствии лечения соматогенный делирий может приобрести черты тяжелого делирия, к которым относятся профессиональный или мусситирующий делирии с дальнейшим переходом в аменцию или синдромы выключения сознания.

Мусситирующий делирий– синдром помрачения сознания, при котором наблюдается дезориентация в месте и времени, галлюциноз, двигательное беспокойство в форме простых, стереотипно повторяемых движений в пределах постели (потирание руками, стряхивание мнимых предметов с одежды или постели, натягивание одеяла и т. п.). Речь тихая, невнятная, часто состоит из повторяющихся отдельных звуков, слогов, междометий (бормотание). Отсутствует реакция на внешние раздражители. Взгляд у больных мутный, отсутствующий, они не реагируют на обращенную к ним речь, не выполняют инструкций. Возникает гипертермия, гипотония, обезвоживание. При выздоровлении,

Припрофессиональном делирии, который является тяжелой формой расстройств сознания, характерно преобладание однообразного двигательного возбуждения, которое носит характер привычных действий на профессиональную тему, при этом речевой контакт с больным зачастую отсутствует. Больные дезориентированы, возбуждены, выполняют автоматизированные двигательные акты, привычные для них профессиональные действия: строгают, шьют и др. Галлюцинаций и парейдолий не наблюдается.

Тактика ведения больного с алкоголь-ассоциированными состояниями

«Бросить пить – это не конец лечения, а только его начало».

(Сообщество Анонимных алкоголиков)

Лечение пациентов с ХАИ должно быть комплексным и при необходимости дополняться методами медикаментозной терапии алкогольной зависимости и психосоциальной поддержки (даже при отсутствии явной алкогольной зависимости).

NB!Терапия ХАИ невозможна без полного отказа от употребления алкоголя, так как достижение и поддержание абстиненции (воздержание от алкоголя) – единственный этиотропный вариант терапии алкогольной болезни.

Лечение СЗА осуществляет врач психиатр-нарколог, но задачами врача первичного звена являются:

✓ выявление пациентов с подозрением на алкогольную зависимость;

✓ информирование о последствиях злоупотребления алкоголем;

✓ проведение коротких профилактических консультирований (КПК) с мотивацией пациентов к обращению в наркологическую службу;

✓ направление к врачу психиатру-наркологу для совместного ведения и лечения.

Известно, что до возникновения зависимости и ассоциированных с употреблением алкоголя заболеваний существуетпериод опасного употребления алкоголя, скрининг которого должен проводиться врачами первичного звена, врачами общей практики и в отделениях неотложной помощи.

На амбулаторном приеме раннее выявление пациентов с риском пагубного потребления алкоголя проводится в два этапа.

На первом этапес помощью вопросника AUDIT-С – в ходе диспансеризации, профилактических осмотров, либо лечебно-диагностического приема.

На втором этапес помощью вопросника AUDIT – в кабинете медицинской профилактики или центре здоровья.

Более того, врачам-терапевтам, гастроэнтерологам/гепатологам и другим специалистам, не имеющим специального сертификата для оказания наркологической/психиатрической помощи, рекомендуется в своей клинической практике использовать методикукратких профилактических консультирований(КПК, brief interventions).

Суть КПК заключается в мотивации пациента с высоким риском злоупотребления алкоголем к изменению поведения, связанного с употреблением алкоголя, например, уменьшению частоты употребления и объема спиртных напитков, желанию изменить обстоятельства, себя, свою жизнь, обратиться за специализированным наркологическим лечением и т. д.

Задача специалиста помочь пациенту найти собственные доводы против употребления алкоголя и усилить его уверенность в собственных силах и возможности полного отказа от алкоголя.

Овладеть техникой КПК может каждый желающий работник здравоохранения, для этого не нужно какой-либо особой специализации.

Данные меры не только профилактические в аспекте развития алкоголь-индуцированных заболеваний, но и единственный вариант этиотропного лечения для многих из них.

Лечение СЗА

Терапия СЗА – процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный, проводится врачом психиатром-наркологом. СЗА является хроническим заболеванием с рецидивирующим характером, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна. Она может осуществляться в течение нескольких лет. Решение о коррекции поддерживающей терапии принимается индивидуально с учетом состояния пациента, выраженности ПВА, а также коморбидной патологии, если таковая имеется.

Задачи терапии:

1) профилактика рецидивов и поддержание ремиссии (трезвого состояния);

2) купирование синдрома ПВА для обеспечения возможности проведения психотерапии и реабилитации;

3) предотвращение развития осложнений употребления алкоголя (терапия проявлений алкогольной поливисцеропатии – по показаниям).

Терапия СЗА может осуществляться в стационарных (в т. ч. в условиях дневного стационара) и амбулаторных условиях. Между стационарным и амбулаторным звеном наркологической помощи существует преемственность.

После стационарного лечения требуется последующая реабилитация с психотерапией и социальной адаптацией, регулярное диспансерное наблюдение.

Многие пациенты хотят сами найти решение своей проблемы алкогольной зависимости или чрезмерного потреблении алкоголя, не прибегая к медицинским услугам. В этом случае амбулаторный врач может проинформировать пациента о группах само- и взаимопомощи «Анонимные алкоголики» (АА) как возможном способе решения проблем.

Группа самопомощи «Анонимные алкоголики» – это организация, целью которой является поддержка ее членов в освобождении от алкогольной зависимости путем обмена опытом и взаимного обучения. Принципом действия группы самопомощи является анонимность, добровольность и отсутствие платы за участие. Программа идеологически не связана ни с одним религиозным или политическим объединением или учреждением. К АА можно присоединиться в любое время, вне зависимости от того, находится человек еще в зависимости, в активном процессе лечения или уже ведет трезвый образ жизни.

Рекомендовано такжесемейное клинико-психологическое консультированиедля членов семьи пациента с СЗА с целью информирования их о хроническом характере СЗА, возможных стратегиях и тактике лечения пациента, а также обучения навыкам семейной мотивации пациентов на продолжение лечения и реабилитацию.

Терапия алкогольной поливисцеропатии

Терапия алкгольной поливисцеропатии проводится с учетом общего состояния пациента и наличия коморбидной патологиив строгом соответствии с разработанными клиническими рекомендациямии включает медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

Кнемедикаметозным методамлечения алкоголь-ассоциированных состояний относятся следующие:

✓ прекращение приема алкоголя;

✓ исключение воздействия гепатотропных и гепатотоксичных веществ и приема лекарственных средств без назначения врача;

✓ умеренная физическая активность с ограничением выраженных и чрезмерных физических нагрузок, включая прогулки на свежем воздухе, избегая длительной и чрезмерной инсоляции;

✓ нутритивная поддержка, в том числе энтеральное и парентеральное питание растворами белков (при снижении синтетической функции печени);

✓ ограничение приема натрия с пищей (включая минеральные воды с высоким содержанием натрия) у пациентов с асцитом.

Нутритивная поддержка

У подавляющего большинства лиц, злоупотребляющих алкоголем, выявляют алиментарные нарушения. Наиболее часто наблюдаются выраженная белковая недостаточность, дефицит тиамина (витамин В1), фолиевой кислоты, пиридоксина (витамин В6), цинка, витаминов А и D, поэтому пациентам с АБП показано полноценное энтеральное питание, сбалансированное по белкам, жирам и углеводам с поступлением в достаточном количестве макро- и микронутриентов, витаминов, что помогает предотвратить потерю веса и, как следствие, саркопению. Рекомендовано назначить калорийный пищевой рацион (35–40 ккал/кг массы тела) с высоким содержанием белка (1,2–1,5 г на 1 кг массы тела в сутки). Белок в рационе пациента с АБП должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Калорийность пищи обеспечивается адекватным поступлением жиров и углеводов. При невозможности получения необходимого количества питательных веществ из пищи необходимо использовать специальное энтеральное питание.

Пациентам с АБП и наличием признаков ПЭ рекомендовано ежедневное потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кг с целью снижения выраженности гипераммониемии, но количество белка в рационе следует ограничивать только в индивидуальных случаях белковой интолерантности. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2–3 стадиях ПЭ), в основном за счет белков растительного и животного происхождения. После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка должно быть увеличено до 80–100 г/сут (до 1,5 г/кг).

Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и

Кроме того, метаболизм углеводов требует повышенного расхода тиамина, что может приводить к возникновению его острого дефицита и провокации энцефалопатии Вернике, поэтому любое введение углеводов требует превентивного назначения тиамина.

Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактоацидоза. Учитывая способность пищевых волокон стимулировать рост бифидо- и лактобактерий, снижать проницаемость кишечной стенки, адсорбировать токсические субстанции, возможно их использование для уменьшения степени бактериальной транслокации у больных АЦП, осложненным асцитом и, соответственно, профилактики спонтанного бактериального перитонита. Пища больного АБП должна также содержать адекватные количества витаминов и микроэлементов. При нарушении всасывания витаминов показано их парентеральное введение.

В одном руководстве невозможно описать медикаментозное лечение всех алкоголь-ассоциированных состояний, поэтому рассмотрим тактику ведения больных с отдельными заболеваниями.

Медикаментозная терапиявключает подходы к восстановлению функции печени и других вовлеченных органов.

Основные принципы медикаментозного лечения АБП

✓ системные глюкокортикостероиды (преднизолон) – при лечении гистологически верифицированного тяжелого острого гепатита/ активного АЦП;

✓ детоксицирующие вещества;

✓ гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин и др.;

✓ назначение антибиотиков (по показаниям);

✓ парентеральное питание (по показаниям).

Пациентам салкогольным гепатитом тяжелого теченияпри отсутствии активной инфекции (индекс Маддрея ≥ 32, MELD ≥ 20) рекомендовано начинать терапию с ГКС (преднизолон 40 мг/сут или метилпреднизолон 32 мг/сут). Преднизолон назначают внутрь в дозе 40 мг/сут на 28 дней. Оценку эффективности терапии проводят на 7-й день от ее начала с помощью индекса Лилль. Пациентам с АлГ тяжелого течения, не ответившим на лечение ГКС на 7 день (индекс Лилль ≥ 0,45), рекомендовано прекратить терапию преднизолоном ввиду ее неэффективности.

При АлГ легкой и средней степени тяжести применение ГКС не показано. При АЦП классов А и B по Чайлд-Пью рекомендовано назначить адеметионин.

Лечение декомпенсированного алкогольного цирроза печени

I. Компенсация хронической портальной гипертензии.

1. Лечебный лапароцентез.

2. Активная диуретическая терапия:

Окончание таблицы

✓ фуросемид (40–160 мг/сут)/торасемид (5–30 мг/сут), с уменьшением дозы по мере уменьшения отеков;

✓ спиронолактон 100–400 мг/сут.

(Алгоритм ведения пациентов с ЦП с асцитом – см. Приложение 8.)

3. Ограничение потребление натрия(суточное потребление натрия не должно превышать более 80 ммоль в день – 2 г натрия, что соответствует 5 г соли).

4. Перманентно (сочетанное применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолола) или карведилола).

II. Компенсация белковой недостаточности: альбумин.

III. В случае развития ПЭ, а также для ее профилактики и коррекции гипераммониемии – Орнитин (9–18 г/сут внутрь или 20–30 г/сут в/в в течение 3–8 дней) – перманентно (сочетанное применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолола)или карведилола).

IV. Санация кишечника:

Лактулоза 15–30 мл каждые 12 ч; рифаксимин 800 мг/сут.

V. Антибактериальные средства – по показаниям (асцит-перитонит и др.).

VI. Коррекция тромбоцитопении перед плановыми инвазивными процедурами агонистами рецепторов тромбопоэтина (элтромбопаг 25–75 мг внутрь 1 раз/сут 14 дней или аватромбопаг 60 мг/сут внутрь 5–8 дней).

Показания к госпитализации больного с АБП:

✓ желтуха,

✓ клинически выраженная печеночная энцефалопатия (2-я стадия и выше),

✓ впервые возникший или медикаментозно неконтролируемый/ напряженный асцит, отечный синдром,

✓ подозрение на кровотечение,

✓ появление/усиление астенического синдрома,

✓ олигурия/анурия,

✓ подозрение на развитие инфекционного осложнения,

✓ появление/усиление одышки,

✓ клинические признаки поражения почек (олиго-/анурия).

Госпитализация при АБП может быть плановой и экстренной, в терапевтический или хирургический блок в зависимости от стадии заболевания, по показаниям – в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Трансплантация печени —единственный радикальный метод лечения ЦП на его терминальной стадии.

Трансплантация печени показана следующим пациентам:

✓ с декомпенсированным АЦП;

✓ с алкогольным гепатитом тяжелого течения, не ответившим на терапию ГКС;

✓ с тяжелым нарушением функции печени (прогрессирующая печеночная недостаточность) с индексом MELD-Na ≥ 15 баллов с целью повышения жизненного прогноза.

NB!Основным принципом определения показаний для ортотопической трансплантации печени служит прогнозирование того, что выживаемость больного после трансплантации превысит его продолжительность жизни без нее. В качестве условия для выполнения трансплантации печени большинством центров рассматривается не менее чем шестимесячная абстиненция.

Основные противопоказания для трансплантации печени:

✓ ВИЧ 4–5-й стадии при количестве CD4 менее 150 кл/мкл;

✓ внепеченочное распространение злокачественных опухолей печени, сосудистая инвазия;

✓ онкологические заболевания до достижения ремиссии;

✓ активная внепеченочная инфекция (туберкулез и др.);

✓ алкогольная, наркотическая зависимость;

✓ психические заболевания, исключающие соблюдение рекомендаций после ТП;

✓ тяжелая атеросклеротическая болезнь коронарных сосудов, не поддающихся реваскуляризации;

✓ тяжелые сопутствующие и конкурирующие заболевания других органов и систем при противопоказании к сопутствующей трансплантации по поводу заболевания этих органов (печень и почки, печень и сердце);

✓ давление в легочной артерии более 45 мм рт. ст., несмотря на ЛАГ-специфическую терапию.

Терапия АКМПвключает три наиболее важных направления:

1. прекращение приема алкоголя;

2. профилактику и лечение сердечной недостаточности;

3. коррекцию метаболических нарушений.

Лечение сердечной недостаточности при АКМП является стандартным и мало отличается от лечения недостаточности кровообращения другой этиологии.

Алгоритм лечебных мероприятийпри неотложных состояниях: остром отравлении этанолом, ААС и делирии подробно описан в соответствующих клинических рекомендациях.

Однако важно отметить, что у пациентовс острым отравлением этаноломпри гипогликемии< 3,5 ммоль/л необходимо однократно болюсно ввести 40 мл глюкозы 40 %. Необходимо помнить, что у больных с ХАИ быстрое введение глюкозы может ускорить развитие энцефалопатии Вернике. Для профилактики развития острой энцефалопатии непосредственно после введения глюкозы необходимо однократно внутривенно болюсно ввести 100 мг тиамина.

Алкогольный абстинентный синдром легкой степени может купироваться в амбулаторных условиях, а ААС средней и тяжелой степени, с судорожными припадками и при отсутствии клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара должен лечиться стационарно, делирий – в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика

Государствами-членами ВОЗ одобрен Глобальный план действий по борьбе с алкоголем на2022—2030гг., нацеленный на сокращение вредного употребления алкоголя с помощью эффективных, научно обоснованных стратегий на национальном, региональном и глобальном уровнях. Кроме мероприятий, направленных на уменьшение доступности алкоголя, повышение его стоимости, возрастные ограничения по приобретению алкогольной продукции и времени продажи алкоголя, важна просветительская работа среди населения о вреде злоупотребления алкоголем и активное продвижение здорового образа жизни, особенно среди молодежи, что входит в задачи врачей первичного звена.

ВАЖНО!Медицинскому работнику необходимо четко понимать, чтоНЕ СУЩЕСТВУЕТ БЕЗОПАСНОГО ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ КОЛИЧЕСТВА АЛКОГОЛЯ. НЕЛЬЗЯ ГОВОРИТЬ ПАЦИЕНТАМ О НОРМЕ ЕГО УПОТРЕБЛЕНИЯ.

Работая вместе, можно эффективно снижать уровень негативных последствий употребления алкоголя для здоровья и общества в общемировом масштабе.

В клинической практике алкоголь-ассоциированные состояния занимают одно из ведущих мест и относятся к числу распространенных причин обращения за медицинской помощью. Диагностика этих заболеваний не представляет затруднений при соблюдении правил

Отказ от дальнейшего употребления алкоголя снижает риск прогрессирования болезни, поэтому в ряде случаев лечение пациентов должно проводиться в тесном взаимодействии специалистов первичного медико-санитарного звена и наркологической службы.

Сведения, изложенные в данной книге, позволят врачу со значительной степенью вероятности при выявлении у больного проявлений ХАИ грамотно сформулировать клинический диагноз и назначить необходимое для его верификации обследование с учетом особенностей клинической картины, анамнеза, данных предварительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Соблюдение всех рекомендаций значительно улучшает прогноз и уменьшает затраты на лечение данных пациентов.

Мы надеемся, что наше руководство будет полезно, в первую очередь, терапевтам и врачам общей практики, а также врачам всех специальностей, ведущим амбулаторный прием.

Приложения

Приложение 3. Тест «Сетка LeGo»

Модифицированный тест «Сетка LeGo» (Пагубное употребление алкоголя P. M. LeGo, 1976). Тест модифицирован О. Б. Жарковым, П. П. Огурцовым, В. С. Моисеевым.

Приложение 4. Ричмондская шкала оценки ажитации и седации

(The Richmond Agitation Scale (RASS))

Назначение:шкала используется для описания степени психомоторного возбуждения больного или уровня глубины седации. Она широко применяется у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких во избежание или недостаточного седативного эффекта от препаратов. Шкала позволяет оценивать эффективность проводимой терапии. Она проста в применении, с ее помощью можно оценить состояние больного за 30–60 секунд, используя три последовательных этапа: наблюдение, ответ на слуховую стимуляцию и ответ на физическую стимуляцию.

NB!Применение RASS может быть затруднительно у пациентов с тяжелыми нарушениями слуха и зрения.

Процедура оценки по Шкале RASS

1. Наблюдение за пациентом:

✓ если он бодрствует, спокоен и внимателен? – 0 баллов;

✓ есть ли у пациента признаки поведения, характеризующиеся беспокойством или волнением – оценка от +1 до +4 баллов с использованием критериев, перечисленных выше в описании

2. Если пациент сонлив, попросите его громким голосом, назвав по имени, открыть глаза и посмотреть на вас. Повторите это несколько раз, если необходимо. Попросите пациента задержать взгляд:

✓ если с пациентом возможен зрительный контакт, который сохраняется более 10 секунд, – оценка –1 балл;

✓ если с пациентом возможен зрительный контакт, но он не поддерживается в течение 10 секунд – оценка –2 балла;

✓ если пациент производит какое-либо движение в ответ на голос, за исключением зрительного контакта – оценка –3 балла

Приложение 5. Тест связи чисел

Назначение: для определения стадии ПЭ у пациентов с ЦП, в том числе латентной ПЭ, которая клинически не проявляется и характеризуется снижением быстроты познавательной деятельности и точности тонкой моторики; для оценки динамики психометрических тестов в процессе лечения.

Ключ (интерпретация):

Приложение 6. Индекс MELD

MELD = 9,6Ln (уровень креатинина) + 3,8Ln (уровень общего билирубина) + 11,2Ln (МНО) + 6,4

MELD калькулятор, где Ln – натуральный логарифм, МНО – международное нормализованное отношение.

Интерпретация результатов(ключ):

Смертность больных в течение трех месяцев в зависимости от значения MELD составляет:

40 и более – 71,3%

30–39–52,6%

20–29–19,6%

10–19 – 6,0%

< 9–1,9%

Минимальное значение для любой из трех переменных – 1 мг/дл, максимальный возможный уровень креатинина – 4 мг/дл, максимальное значение для индекса MELD – 40.

Приложение 8. Алгоритм ведения пациентов с ЦП с асцитом

* Максимальное уменьшение массы тела для пациентов без периферических отеков – 0,5 кг в день, с периферическими отеками – 1 кг в день (риск почечной недостаточности и гипонатриемии!).

* Спиронолактон и петлевые диуретики обладают функциональным антагонизмом – следует назначать препараты с разницей в 3 ч.

Литература

1. Алкоголь/Всемирная организация здравоохранения [Электронный ресурс]. – https://www.who.int/ru/ news-room/fact-sheets/detail/alcohol (дата обращения: 26.01.2026).

2.Аршинова В. В., Бедина И. А., Брюн Е. А.и др. Методические рекомендации по профилактике злоупотребления алкоголем и связанных с ними заболеваний и состояний, в том числе в период пандемии COVID-19 и ее последствий. – ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ», – М., 2020. – 36 с.

3.Бакулин И. Г., Шаликиани Н. В.Алкоголь и изменения микрофлоры кишечника: современные представления // Доктор. Ру. Гастроэнтерология. 2016. № 1 (118). С. 38–42.

4.Бухтияров И. В. 1,2, Кузьмина Л. П. 1,2, Безрукавникова Л. М. 1, Анварул Р. А.Алкоголь-ассоциированные проблемы и антиалкогольная профилактика в медицине труда (аналитический обзор). Медицина труда и промышленная экология – 2021; 61(10) Электронный учебник «Психиатрия и медицинская психология». Редакторы: Мартынихин И. А., Павличенко А. В., Федотов И. А., глава № 27 «Алкогольная зависимость», https://psychiatr.ru/textbook

5.Верткин А. Л., Комаровский А. Н., Скотников А. С.Алкоголь-ассоциированные состояния в многопрофильном стационаре // Лечащий врач, 2011, № 09.

6.Верткин А. Л., Седякина Ю. В., Силина Е. Г., Шамуило-ва М. М., Вовк Е. И., Саютина Е. В.Клинические симптомы и синдромы, сопровождающие желтуху: diagnosis bona – curatio bona (лат. Хороший диагноз – хорошее лечение) (научная статья) // Медицинский алфавит. Альфмед. 2021. № 7. С. 24–30.

7.Верткин А. Л., Седякина Ю. В., Силина Е. Г., Шамуилова М. М., Вовк Е. И.Синдром желтухи у пациента с алкогольной болезнью печени в терапевтической практике (научная статья) // Медицинский алфавит. Альфмед. 2020. № 17. С. 5–10.

8.Верткин А. Л., Силина Е. Г. Кахексия.Руководство для практических врачей. – М.: ООО Издательство «Эксмо», 2018. – 160 с.

9.Верткин А. Л., Тихоновская Е. Ю.Оптимизация терапии неотложных состояний, ассоциированных с приемом этанола у соматических больных в многопрофильном стационаре // Врач скорой помощи. 2010, № 3, с. 32–45.

10.Верткин А. Л., Тихоновская Е. Ю., Скотников А. С.Особенности клинического течения и фармакотерапии алкогольной болезни печени, сердца и головного мозга у больных

11.Вовк Е. И.Диагностика и лечение неотложных состояний, ассоциированных со злоупотреблением алкоголем //Лечащий врач, 2005, № 02.

12.Вовк Е. И., Верткин А. Л., Зайратьянц О. В.Особенности диагностики и лечения желудочно-кишечного кровотечения у больных с алкогольным циррозом печени // Терапевт. 2007, № 1, с. 33–36.

13.Забозлаев Ф. Г., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В., Клевно В. А.Правила формулировки судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, выбора и кодирования причин смерти по МКБ-10, 1-ое изд., М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2022. – 648 с.

14. Клинические рекомендации «Алкогольная болезнь печени». Возрастная категория: Взрослые (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2024), 78 с.

15. Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)». Возрастная категория: Взрослые, Дети (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2024), – 55 с.

16. Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя». Возрастная категория: Взрослые, Дети (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2024), 75 с.

17. Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [алкоголя, опиоидов, каннабиноидов, седативных и снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), летучих растворителей, никотина, галлюциногенов и нескольких психоактивных веществ]. Острая интоксикация». Возрастная категория: Взрослые, Дети (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2024, 62 с.

18. Клинические рекомендации «Цирроз и фиброз печени». Возрастная категория: Взрослые (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2025), 178 с.

19. Токсичность алкоголя и синдром отмены. – https:// www.msdmanuals.com/ru (дата обращения: 26.01.2026).

20.Шолохова В. Р., Колесниченко А. А., Минаева О. В.Характер повреждения зрительного анализатора при алкогольной интоксикации. Медицина и здравоохранение: материалы VI Междунар. науч. конф. (г. Казань, март 2018 г.). – Казань: Молодой ученый, 2018: 41–44. – URL: https:// moluch.ru/conf/med/archive/303/13833/ (дата обращения: 26.01.2026).

Спасибо за чтение

Вернуться к книге